《重癥感染1》課件

重癥感染的診斷及抗菌藥物的選擇浙醫(yī)一院ICU蘇群Epidemiology

ofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidenceoutcomeandassociatedcostsofcareAngusDC,eta1.CritCareMed,2021,29;1303-10病死率高達(dá)30%～50%每小時有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因病例患者75歲，咳嗽咳痰2天。入院查體：意識改變，血壓110/70mmHg，心率110次/分，體溫39℃，呼吸頻率20次/分，鼻導(dǎo)管吸氧下，SpO292%。膿毒血癥？嚴(yán)重的膿毒血癥？概念膿毒血癥：機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的全身炎癥反響體溫>38℃或<36℃；心率>90次／min；呼吸頻率>20次／min；白細(xì)胞計數(shù)>12×109／L或<4×109／L嚴(yán)重膿毒癥：感染伴有器官血流灌注缺乏或功能障礙血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變、肝腎功能障礙膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓感染的診斷易患因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查其它檢查易患因素沒有易患因素并不表示沒有發(fā)生嚴(yán)重感染的可能，尤其是直接由社區(qū)收入ICU的患者臨床表現(xiàn)多種多樣，隱匿或明顯，局限或全身特異性感染的病癥和體征大多數(shù)的臨床表現(xiàn)是非特異的臨床表現(xiàn)全身性的病癥和體征發(fā)熱是感染最常見的臨床表現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、低血壓、氣急、呼吸困難、心動過速、惡心、嘔吐、昏睡、興奮、譫妄或昏迷、淤點、淤斑部位特異性的病癥和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：頭痛，癲癇發(fā)作，腦膜炎體征或局灶的神經(jīng)病癥呼吸道感染：氣急、咳嗽、咳痰、咯血，胸部聽診濕啰音、干啰音腹腔感染：腹痛、腹肌張力高、惡心、嘔吐、腹瀉實驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本部位的選擇應(yīng)該在臨床表現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行頻繁多部位取標(biāo)本不僅會產(chǎn)生誤導(dǎo)〔標(biāo)本污染或部位定植〕，也會造成經(jīng)濟(jì)浪費，對患者產(chǎn)生不利的風(fēng)險取自外周留置或中心靜脈導(dǎo)管的標(biāo)本易產(chǎn)生假陽性結(jié)果，因為導(dǎo)管易被細(xì)菌污染診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血行感染最好的方法是外周和導(dǎo)管內(nèi)血標(biāo)本的比照檢測潔尿標(biāo)本和導(dǎo)尿管取得的尿液標(biāo)本的閾值不同，前者為>105個/ml，后者為>103個/ml抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)(1C級)，但不能為了微生物培養(yǎng)而延遲抗菌藥物的治療(1D級)及早行影像學(xué)檢查以確定感染病灶，一旦明確了感染病灶，立即取得其標(biāo)本。由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法出ICU檢查的患者，床旁超聲是最有效的方法(1C)其它檢查其它檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)腰穿頭顱或脊髓的CT或MRI檢查腦電圖腹部直立位或側(cè)臥位的平片增強(qiáng)CT檢查肝膽系超聲腎臟超聲早期適宜的經(jīng)驗性抗菌藥物治療能降低感染死亡率Durationofdeterminanthypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticalofsurvivalinhumansepticshock

2154例膿毒癥性休克患者接受了有效的抗生素治療1h內(nèi)給予有效抗生素治療的生存率為79.9%抗生素治療每延遲1h，生存率下降7.6%KumarA,etal.CritCareMed.2006.34:1589–96抗菌藥物最初的經(jīng)驗性治療應(yīng)選用一個或多個覆蓋所有可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗菌藥物，而且抗菌藥物在感染組織具有良好的組織穿透力從可能感染部位取得標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色在培養(yǎng)結(jié)果出來以后更改抗菌藥物治療方案抗菌藥物的選擇抗菌藥物耐藥性評估該患者身上曾別離到耐藥菌株以前有過抗菌藥物治療史住院或住ICU時間較長醫(yī)院或ICU中正爆發(fā)耐藥菌流行來自療養(yǎng)機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者免疫性疾病或使用免疫抑制劑ESBLs菌株感染治療藥物碳青霉烯類：療效最確切，適用于重度感染患者復(fù)合制劑〔舒普深或特治星等〕：應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大，10-20%病例無效，適用于輕、中度感染患者抗菌藥物的選擇其它病癥并存的情況腎功能障礙骨髓抑制慢性或急性肝功能衰竭已存在聽力缺陷懷孕過敏史其它使用抗菌藥物的一些建議藥物的相互作用藥物的副作用應(yīng)了解抗生素的藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)，以保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度危重病患者，靜脈給藥比肌肉注射或口服好控制感染不同部位感染抗菌藥物的選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時抗菌藥物的選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)----腦膿腫通常是多種微生物感染，病原菌包括鏈球菌，葡萄球菌，革蘭氏陰性菌和厭氧菌。初始的抗菌藥物治療應(yīng)包括青霉素，大劑量的甲硝唑和三代的頭孢菌素對青霉素過敏或當(dāng)疑心/明確是MRSA或耐藥的肺炎球菌時使用萬古霉素腦膿腫腦脊液培養(yǎng)陽性率極低，當(dāng)患者對經(jīng)驗性治療無反響時應(yīng)進(jìn)行腦組織活檢中樞神經(jīng)系統(tǒng)----腦炎或腦膜腦炎單純皰疹病毒腦炎通常見于免疫正常的個體，給予阿昔洛韋治療巨細(xì)胞病毒性腦炎通常好發(fā)于免疫抑制的患者，給予更昔洛韋中樞神經(jīng)系統(tǒng)----腦膜炎疑心細(xì)菌性腦膜炎時，應(yīng)立即開始抗菌治療，不必等待腰穿結(jié)果成人急性社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎最常見的致病菌是肺炎鏈球菌或腦膜炎雙球菌，初始的經(jīng)驗性治療給予三代頭孢菌素如果疑心或證實存在青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染，加用萬古霉素肺炎鏈球菌性腦膜炎，建議給予地塞米松〔0.15mg/kgivq6h×2－4天〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)----腦膜炎ICU發(fā)熱患者的經(jīng)驗性抗感染治療2021年IDSAICU發(fā)熱患者診治指南推薦：對危重度患者初始治療常為經(jīng)驗性給藥，待獲細(xì)菌藥敏報告后再根據(jù)患者治療后反響和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥如疑心發(fā)熱由感染所致，經(jīng)驗性抗菌治療刻不容緩初始經(jīng)驗選擇抗菌藥物應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌治療意見NaomiP.O’Gradyetal.CritCareMed2021;36:1330–1349TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting28.4%N=14761.9%N=345IbrahimEH,etal.(2000)Chest118:146–55TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsettingIbrahimEH,etal.(2000)Chest118:146–55導(dǎo)管相關(guān)血行感染留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。導(dǎo)管相關(guān)的局部感染治療當(dāng)疑心或證實血管內(nèi)導(dǎo)管和器官功能衰竭、栓塞和循環(huán)不穩(wěn)定有關(guān)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管導(dǎo)管部位出現(xiàn)化膿、紅斑也應(yīng)拔除導(dǎo)管葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)性血行感染最常見的病原菌免疫功能正常的患者在凝固酶陰性葡萄球菌感染但無全身病癥時，拔除導(dǎo)管即可經(jīng)驗性抗生素的選擇感染部位可能的致病菌當(dāng)?shù)厮幟簦?n=10409)(n=5981)肖永紅等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2021,18(8):1051-62021年IDSA

CRBSI的推薦葡萄球菌感染治療方案推薦萬古霉素作為經(jīng)驗治療CRBSI的首選2021-2021熱病——抗微生物治療指南耐甲氧西林葡萄球菌血行感染首選萬古霉素萬古霉素萬古霉素純度提高，腎毒性發(fā)生率大大減少

RybakM,etal.AmJHealth-SystPharm2021,66:82-98林東昉等。中國感染與化療雜志2021,9(1):10-7StevensDL,etal.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:1481–90AbadF,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2000,15:65–71SorrellTC,etal.JAntimicrobChemother.1985Aug,16(2):235-41.FarbertBF,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.1983,23(1):138-41呼吸系統(tǒng)----社區(qū)獲得性肺炎呼吸系統(tǒng)----院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

常見的致病菌有革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌給予三代或四代頭孢菌素、酶抑制劑、或碳青霉烯類聯(lián)用糖肽類抗生素進(jìn)行充分的病原菌覆蓋不是非發(fā)酵菌感染的療程≤8天心臟----感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性和超聲心動圖見瓣膜贅生物是診斷的關(guān)鍵革蘭氏陽性球菌是最常見的致病菌高抗菌藥物血藥濃度、藥物敏感性和足療程是治療的關(guān)鍵免疫抑制或中性白細(xì)胞減少癥在未明確感染部位，等待培養(yǎng)結(jié)果的時候，有指征給予發(fā)熱患者廣譜的抗菌藥物治療單一治療可能有效，但是對重癥患者給予聯(lián)合治療推薦抗菌藥物治療