陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

內(nèi)科學(xué)第六章溶血性貧血

第六篇血液系統(tǒng)疾病

第六節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）病例患者男性，36歲，因乏力、尿色加深3個月，加重5天入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿色加深，呈葡萄酒樣，后自行緩解。5天前“感冒”后，于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)抗生素后（具體不詳），出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，為求明確診治入我院。查體：輕度貧血貌。全身皮膚鞏膜輕度黃染。無出血點(diǎn)，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC2.43×109/L,HGB95g/L，PLT98×109/L,RET10%。該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？如何治療？概述

PNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)胞膜缺陷性溶血病。

臨床主要表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。

發(fā)病高峰年齡20－40歲，男性多于女性。

病因及發(fā)病機(jī)制

CD59CD55C8bpAChEGlyACD59:反應(yīng)性溶血膜抑制因子CD55:衰變加速因子AChE：乙酰膽堿酯酶C8bp：C8結(jié)合蛋白GlyA：血型糖蛋白A……等等二十幾種錨鏈蛋白糖化磷脂酰肌醇錨（GPI）正常紅細(xì)胞

CD59CD55…C3C5C9紅細(xì)胞破壞溶解病因及發(fā)病機(jī)制PNH紅細(xì)胞（GPI錨缺乏）一、血紅蛋白尿

典型表現(xiàn)是睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿(葡萄酒樣或醬油色尿)。此外，感染、月經(jīng)、輸血、手術(shù)、情緒波動、飲酒、疲勞或服用鐵劑、維生素C、阿司匹林等都可誘發(fā)血紅蛋白尿。二、血細(xì)胞減少的表現(xiàn)

1.可有不同程度貧血

2.感染和出血三、血栓形成

患者有血栓形成傾向，常發(fā)生于肝靜脈，其次為腸系膜、腦靜脈及下肢深靜脈等。臨床表現(xiàn)

一、篩查實(shí)驗(yàn)1.紅系破壞增加的檢查血常規(guī)：幾乎所有患者均有貧血，通常為大細(xì)胞或正細(xì)胞性貧血，尿中丟失鐵過多可呈小細(xì)胞低色素貧血。約半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。溶血共同表現(xiàn)：非結(jié)合膽紅素↑，乳酸脫氫酶↑，尿膽原輕度增加。血管內(nèi)溶血表現(xiàn)：游離血紅蛋白↑，結(jié)合珠蛋白↓，多數(shù)患者尿Rous試驗(yàn)陽性。2.紅系代償性增生的檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，但不如其他HA明顯。骨髓涂片：骨髓增生活躍或明顯活躍，尤以紅系明顯，有時可呈增生低下骨髓象。長期尿鐵丟失過多，鐵染色示骨髓內(nèi)、外鐵減少。實(shí)驗(yàn)室檢查二、診斷性試驗(yàn)

針對血細(xì)胞膜上GPI錨連膜蛋白缺乏及PNH紅細(xì)胞的補(bǔ)體敏感性

1.流式細(xì)胞術(shù)檢測CD59、CD55表達(dá)下降2.特異性血清學(xué)試驗(yàn)：

酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)3.流式細(xì)胞術(shù)檢測：FLAER實(shí)驗(yàn)室檢查一、診斷

臨床表現(xiàn)符合PNH

血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室根據(jù)

有任兩項(xiàng)陽性診斷和鑒別診斷流式細(xì)胞檢測粒細(xì)胞、紅細(xì)胞CD59和CD55?；蚣t細(xì)胞CD55或CD59表達(dá)下降＞10％或酸溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)二、鑒別診斷

1.再障

2.缺鐵性貧血

3.營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血

4.骨髓增生異常綜合征

5.自身免疫性溶血性貧血診斷和鑒別診斷無特異治療，應(yīng)避免感染等因素誘發(fā)溶血發(fā)作。一、支持對癥治療

1.輸血必要時輸注紅細(xì)胞，宜采用去白紅細(xì)胞。

2.雄激素刺激紅細(xì)胞生成。

3.鐵劑如有缺鐵，小劑量鐵劑治療。二、控制溶血發(fā)作1.糖皮質(zhì)激素2.碳酸氫鈉

3.抗氧化藥物

4.抗補(bǔ)體單克隆抗體Eculizumab治療三、血栓形成的防治對于發(fā)生血栓者應(yīng)給予抗凝治療。四、異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一可能治愈本病的方法，權(quán)衡利弊，慎重選擇。治療中位生存期10～15年，部分患者出現(xiàn)不同程度的自發(fā)緩解。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。除可轉(zhuǎn)變?yōu)锳A外，少數(shù)轉(zhuǎn)化為急性白血病、骨髓增生異常綜合征。預(yù)防病例分析問題1：該患者最可能的診斷？還需要提檢哪些輔助檢查？（1）該患者最可能的診斷：溶血性貧血。（2）應(yīng)提檢如下輔助檢查：

①提示紅細(xì)胞破壞過多的檢查，包括血清膽紅素、紅細(xì)胞形態(tài)、血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白、尿常規(guī)、尿含鐵血黃素；②提示紅細(xì)胞代償增生的檢查，包括網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓象；③提示溶血類型的特殊檢查，包括coombs試驗(yàn)、流式檢測血細(xì)胞CD55和CD59抗原表達(dá)。

病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：

總膽紅素33.7umol/L，非結(jié)合膽紅素29.8umol/L。Ham實(shí)驗(yàn)陽性，乳酸脫氫酶1800U/L，血漿游離血紅蛋白升高，結(jié)合珠蛋白下降，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，尿隱血陽性，尿含鐵血黃素陽性。骨髓象：增生性貧血，外鐵++，內(nèi)鐵62%。流式細(xì)胞術(shù)檢測CD55，CD59：粒細(xì)胞表面CD55（-）=50.07%，CD59（-）=49.58%。紅細(xì)胞表面CD55（-）=40.20%，CD59（-）=41.06%。病例分析問題2：該患者的臨床診斷？需要同哪些疾病相鑒別？如何治療？（1）臨床診斷：

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（2）鑒別診斷：

需要與MDS、AA-PNH綜合征及AIHA、HS等其他溶血性疾病相鑒別。（具體鑒別略）（3）治療：

支持、對癥治療控制溶血發(fā)作，包括糖皮質(zhì)激素，碳酸氫鈉，抗氧化劑。

歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時代潮流圖說歷史主旨句