糖尿病足的血管腔內(nèi)治療(與“血管”有關(guān))

糖尿病足的血管腔內(nèi)治療第1頁(yè)，共40頁(yè)。背景膝下動(dòng)脈病變引起的下肢重度缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因

“Withinthe?rstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.第2頁(yè)，共40頁(yè)。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。Angiosome在膝下治療運(yùn)用中的策略北京地區(qū)多中心資料：?型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.遠(yuǎn)端匯入足底內(nèi)側(cè)，外側(cè)弓，供應(yīng)足底區(qū)域與腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈存在交通膝下血管個(gè)體存在一定變異CLI：膝下潰瘍愈合特點(diǎn)Alexandrescu-SAVES8%，重度以上占43.Angiosome概念在CIL治療中的運(yùn)用LimbsalvageCLI：膝下潰瘍愈合特點(diǎn)DRVSIR糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)6thedition.糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。第3頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病足分類神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型（混合型）：我國(guó)最常見的分型第4頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)

我國(guó)多中心資料：50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變比例19.5%；

單中心資料：60歲以上糖尿病人群動(dòng)脈病變比例35.5%

北京地區(qū)多中心資料：?型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，重度以上占43.3%；第5頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病血管病變的特點(diǎn)常見發(fā)病年輕化無(wú)性別差異多節(jié)段性病變易發(fā)生于膝下血管第6頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病足血管病變的診斷病史癥狀及體征：動(dòng)脈搏動(dòng)、潰瘍表現(xiàn)特殊檢查：多普勒超聲，ABI，TBI，經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，CTA,MRA,DSA經(jīng)皮氧分壓測(cè)定：將傳感器安裝部位的皮膚升溫至43-44度，升溫引起反應(yīng)性充血，測(cè)量此時(shí)皮膚的血流量而間接獲得TCPO2。30mmHg為診斷CLI的臨界標(biāo)準(zhǔn)值。第7頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙血運(yùn)重建創(chuàng)面管理第8頁(yè)，共40頁(yè)。CLI：膝下潰瘍愈合特點(diǎn)CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供以滿足代謝需要；

隨著局部感染控制及潰瘍的愈合，對(duì)血供的要求逐漸減少；

潰瘍愈合后對(duì)缺血的耐受程度優(yōu)于潰瘍形成時(shí)；

合理和充分的血管重建，以及理想的術(shù)后通暢率對(duì)潰瘍愈合至關(guān)重要；第9頁(yè)，共40頁(yè)。Angiosome理論的定義最早由Taylor及Palmer提出

根據(jù)膝下組織直接供應(yīng)血管進(jìn)行三維立體分區(qū)早期用于整形科手術(shù)治療第10頁(yè)，共40頁(yè)。脛前動(dòng)脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域

遠(yuǎn)端匯入足背動(dòng)脈，供應(yīng)足背血供

與腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈存在交通第11頁(yè)，共40頁(yè)。脛后動(dòng)脈

供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域

跟骨側(cè)枝供應(yīng)足跟區(qū)域

遠(yuǎn)端匯入足底內(nèi)側(cè)，外側(cè)弓，供應(yīng)足底區(qū)域第12頁(yè)，共40頁(yè)。腓動(dòng)脈

最易保持通暢的血管

供應(yīng)小腿后外側(cè)區(qū)域，并通過(guò)踝上側(cè)枝與脛前、后動(dòng)脈交通第13頁(yè)，共40頁(yè)。Angiosome概念在CIL治療中的運(yùn)用年，Neville等首次報(bào)道了根據(jù)Angiosome進(jìn)行膝下動(dòng)脈重建的回顧性研究結(jié)論

組織缺血越嚴(yán)重越需要靶血管重建DR的潰瘍愈合率顯著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.;23:267-373.第14頁(yè)，共40頁(yè)。FirstauthorYearofpublicationWoundhealingrateDRvsIRLimbsalvageDRVSIRNeville20090.03NospecifiedVarela20100.0080.02Iida2010Nospecified0.03Deguchi20100.43NospecifiedAlexandrescu-SAVES2011NospecifiedNospecifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012Nospecified0.855Iida2012Nospecified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013NospecifiedNospecifiedAngiosome臨床運(yùn)用回顧Sumpioetal.(JVascSurg;58:814-26.第15頁(yè)，共40頁(yè)。Angiosome概念在實(shí)際運(yùn)用中面臨的問(wèn)題所有資料均來(lái)自于回顧性研究膝下血管個(gè)體存在一定變異約50%病例無(wú)法實(shí)現(xiàn)供血血管直接再通重度鈣化及糖尿病等因素易致血管再狹窄，影響重建效果局部創(chuàng)面的感染，不恰當(dāng)?shù)膿Q藥方式亦影響了創(chuàng)面的愈合第16頁(yè)，共40頁(yè)。Angiosome應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步：Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Trans-lateralapproach新一代球囊、導(dǎo)絲、支持導(dǎo)管的出現(xiàn)對(duì)Angiosome理論認(rèn)識(shí)的不斷深入第17頁(yè)，共40頁(yè)。男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年DM，皮膚血管炎第18頁(yè)，共40頁(yè)。ATA及足背-足底弓血管重建第19頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后造影第20頁(yè)，共40頁(yè)。Angiosome在膝下治療運(yùn)用中的策略KabraAetalJVascSurg;57:44-9.一.按Angiosome概念建立潰瘍區(qū)直接血供（DR）可顯著提高潰瘍愈合速度二.如無(wú)法建立DR，建立間接血供（IR）也能提高保肢率第21頁(yè)，共40頁(yè)。男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。DM，高血壓，慢性腎功能不全，Cr180umol/L第22頁(yè)，共40頁(yè)。IR:腓動(dòng)脈重建，通過(guò)交通動(dòng)脈與PPL連接第23頁(yè)，共40頁(yè)。2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。第24頁(yè)，共40頁(yè)。J.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol()33:720–725三.可能的情況下，盡可能多的重建膝下流出道

第25頁(yè)，共40頁(yè)。四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對(duì)保肢率影響不明顯第26頁(yè)，共40頁(yè)。缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因Firstauthor年，Neville等首次報(bào)道了根據(jù)Angiosome進(jìn)行膝下動(dòng)脈重建的回顧性研究左足靜息痛合并足趾壞疽一月最易保持通暢的血管缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因按Angiosome概念建立潰瘍區(qū)直接血供（DR）可顯著提高潰瘍愈合速度經(jīng)PPL足背、脛前動(dòng)脈重建Firstauthor順行脛后-足底動(dòng)脈重建失敗完整的PPL可有效降低高位截肢的風(fēng)險(xiǎn)癥狀及體征：動(dòng)脈搏動(dòng)、潰瘍表現(xiàn)經(jīng)PPL足背、脛前動(dòng)脈重建隨著局部感染控制及潰瘍的愈合，對(duì)血供的要求逐漸減少；合理和充分的血管重建，以及理想的術(shù)后通暢率對(duì)潰瘍愈合至關(guān)重要；特殊檢查：多普勒超聲，ABI，TBI，經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，CTA,MRA,DSA

完整的PPL可有效降低高位截肢的風(fēng)險(xiǎn)PPL是否完整是CIL潰瘍愈合的一個(gè)獨(dú)立性影響因素第27頁(yè)，共40頁(yè)。女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月DM，高血壓第28頁(yè)，共40頁(yè)。順行股淺、脛后動(dòng)脈重建第29頁(yè)，共40頁(yè)。第30頁(yè)，共40頁(yè)。經(jīng)PPL足背、脛前動(dòng)脈重建第31頁(yè)，共40頁(yè)。血管重建后2w行4,5趾截趾。一期縫合，愈合佳。第32頁(yè)，共40頁(yè)。五.嚴(yán)格的術(shù)后觀察，適當(dāng)?shù)亩沃委熡兄谔岣哐芡〞陈逝裕?2歲。右足靜息痛合并第三趾壞疽CRF，高血壓第33頁(yè)，共40頁(yè)。脛后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4/60置入后第34頁(yè)，共40頁(yè)。2月后因壞疽足趾感染，行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。造影復(fù)查第35頁(yè)，共40頁(yè)。順行脛后-足底動(dòng)脈重建失敗

經(jīng)脛前-PPL逆向開通第36頁(yè)，共40頁(yè)。ATA、PPL、PTA擴(kuò)張第37頁(yè)，共40頁(yè)。2次腔內(nèi)治療后1月，截趾創(chuàng)面愈合第38頁(yè)，共40頁(yè)。結(jié)論Angiosome概念對(duì)于CLI的治療非常關(guān)鍵盡可能通過(guò)DR來(lái)實(shí)現(xiàn)潰瘍的早期愈合對(duì)于無(wú)法進(jìn)行DR的病例，IR亦能提