醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核工作分工

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理25分21、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)扣1分22、每月底召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣0.5分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、規(guī)范、完整記錄科室各項(xiàng)工作記錄本醫(yī)師交接班記錄本、科周會(huì)記錄本、危重患者搶救記錄本、危急值接收處理記錄本、臨床路徑管理記錄本、疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、實(shí)習(xí)生管理記錄本、醫(yī)療安全不良事件記錄本等每缺一次扣0.5分。記錄不規(guī)范酌情扣分。34、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無(wú)“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣2分3、無(wú)“三基”操作考核記錄扣0.5分105、臨床路徑管理：成立科室臨床路徑工作小組，制定臨床路徑工作實(shí)施方案，選出適宜的病種，按要求完成入徑病歷數(shù)，每季度有分析評(píng)價(jià)總結(jié)缺臨床路徑工作小組和臨床路徑工作實(shí)施方案各扣1分，未選出適宜的病種并制定路徑表各扣1分未按要求完成入徑病歷數(shù)，每缺一例扣0.5分入徑病例未按入徑表執(zhí)行，發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分5、無(wú)季度評(píng)價(jià)總結(jié)分析扣1分36、有醫(yī)療規(guī)章制度、有診療常規(guī)、有技術(shù)操作規(guī)范并落實(shí)；有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范無(wú)醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無(wú)診療常規(guī)扣1分未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分3、無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣1分未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣0.5分無(wú)患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣1分5、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療文書(shū)15分4有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無(wú)運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無(wú)終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣0.5分2、單項(xiàng)否決病歷及≤90分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分54、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、抽查門(mén)診病人未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷每發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分醫(yī)療規(guī)范10分51、每一位患者根據(jù)診療常規(guī)制定適宜的檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃。診療計(jì)劃不具體一份病歷扣1分超出診療計(jì)劃外的治療無(wú)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)或在病歷記錄中無(wú)說(shuō)明一份病歷扣1分52、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分醫(yī)療核心制度35分5三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分，記錄不規(guī)范扣1分。3、查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分5疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分5會(huì)診制度：各科要加強(qiáng)會(huì)診管理，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，建立會(huì)診管理登記本；要求急會(huì)診10分鐘之內(nèi)到位，普通會(huì)診不超過(guò)24小時(shí)完成。邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診和院內(nèi)專家到下級(jí)醫(yī)院會(huì)診要嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)制度；會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣2分病歷中無(wú)會(huì)診記錄或記錄不規(guī)范扣2分規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成會(huì)診扣0.5分院外會(huì)診未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分。無(wú)會(huì)診管理登記本扣1分54、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論扣1分討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限扣1分病歷中缺討論記錄或記錄不規(guī)范扣1分55、首診負(fù)責(zé)制度及?？茖Ｖ危郝鋵?shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專科專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師每人次扣0.5分對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5、對(duì)違反?？茖Ｖ慰缈剖沂罩尾∪嗣堪l(fā)現(xiàn)一例扣1分。26、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書(shū)面與床頭雙交接班早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣0.5分離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分交接班本記錄不規(guī)范或存在漏交、漏接每發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分37、認(rèn)真執(zhí)行危急值管理制度。1、查登記本，無(wú)記錄扣3分，有記錄但記錄不規(guī)范扣2分2、接收危急值報(bào)告后在病歷中無(wú)檢查結(jié)果分析及處理記錄扣2分。58、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分無(wú)合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣0.5分輸血病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療安全10分11、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》和《江西省醫(yī)療糾紛處置流程》的內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，落實(shí)《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》，對(duì)醫(yī)療安全不良事件要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解醫(yī)療糾紛處置流程每人次扣0.5分2、發(fā)生醫(yī)療安全不良事件未上報(bào)每例扣1分3、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分4、未及時(shí)對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣1分5、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時(shí)填寫(xiě)危重病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科對(duì)于科內(nèi)特殊危重?fù)尵炔∪?，重大、特殊手術(shù)病人未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分23、認(rèn)真執(zhí)行住院超30天患者管理評(píng)價(jià)制度1、對(duì)科內(nèi)住院超30天患者未進(jìn)行評(píng)價(jià)，每缺一次扣0.5分。2、未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分。34、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對(duì)告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分25、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣0.5分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分5、未制定人員替代制度扣0.5分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育521、積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率95%每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分22、科室每月組織2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室成立由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核登記表查登記本，無(wú)記錄扣3分，記錄不完整扣2分；無(wú)簽到表、相關(guān)課件扣3分。13、科室每月組織2次教學(xué)查房，制定教學(xué)計(jì)劃，建立登記本。實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員的工作不得超出其職責(zé)范圍，更不能代師職責(zé)。查登記本，無(wú)記錄扣2分，記錄不完整扣1分6積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加2分2、有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加2分3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加2分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)人圍手術(shù)期管理制度20分6醫(yī)務(wù)科病歷中缺少討論記錄每一例扣1分重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)未填寫(xiě)大型手術(shù)報(bào)告單每一例扣1分患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未作每一例扣0.5分預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定要求的每一例扣0.5分62、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字；新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字；術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)同意書(shū)時(shí)，要對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等進(jìn)行充分說(shuō)明。應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題給予解答。對(duì)于術(shù)中使用特殊材料要與患方作充分的溝通并記錄。未簽手術(shù)知情同意書(shū)每一例扣4分未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬、或委托人同意的情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）每一例扣4分非規(guī)定人員與患者進(jìn)行術(shù)前談話及簽字每一例扣2分術(shù)中使用特殊材料未與患方充分溝通，未記錄。每一例扣2分。83、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度，根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科室大、中型手術(shù)范圍。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下，如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)過(guò)科主任批準(zhǔn)；中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單；新開(kāi)展與大型手術(shù)、危重病人手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單（急診除外）建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級(jí)手術(shù)。（4分）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（2分）科室未落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍每發(fā)生一例扣1分3、無(wú)定期手術(shù)