活性維生素D治療慢性腎衰患者繼發(fā)性甲旁亢的合理應(yīng)用

活性維生素D治療慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的合理應(yīng)用腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良－定義及分類慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝異常稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（ROD）分類高骨轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ǜ逷TH水平）繼發(fā)性甲旁亢性骨病混合性骨病低骨轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ǖ蚉TH水平）骨軟化動(dòng)力缺失性骨病繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機(jī)制低鈣血癥1,25(OH)2D3合成減少鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣敏感受體下降高磷血癥骨對(duì)PTH抵抗自主性甲狀旁腺細(xì)胞增生PTH降解減少以上因素均使PTH產(chǎn)生增加，甲狀旁腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎衰繼發(fā)性甲旁亢的監(jiān)測(cè)對(duì)于CRF患者，當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)應(yīng)開始有關(guān)ROD和鈣磷代謝情況的評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血Ca、P及iPTH水平對(duì)于尿毒癥患者，iPTH應(yīng)維持在正常值高限的2-3倍(150-200pg/ml左右)[正常值10-65pg/ml，放免法測(cè)定]。當(dāng)iPTH水平高于此限值時(shí)應(yīng)予以治療。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則

（一）降低血磷 1、限制磷的攝入（600-1000mg/d） 2、使用磷的結(jié)合劑:如碳酸鈣、醋酸鈣，劑量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定，要求餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷的作用。 3、充分透析：有助于控制透析間期的血磷水平。（二）糾正低血鈣（三）1,25(OH)2D3的應(yīng)用（四）甲狀旁腺組織注射1,25(OH)2D3

或無水乙醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植活性維生素D的合理應(yīng)用－作用機(jī)制

1,25(OH)2D3對(duì)SHPT治療作用機(jī)制直接作用 直接作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌；增加甲狀旁腺VDR數(shù)目，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)正常。間接作用 促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌?；钚跃S生素D的合理應(yīng)用－使用方法(1)小劑量持續(xù)口服一、適應(yīng)癥：

①GFR<40-60ml/min

②PTH>正常上限的3倍（>150－200pg/ml）

③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L),血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)二、劑量與用法：0.25-0.5

g/天活性維生素D的合理應(yīng)用－使用方法(1)三、監(jiān)測(cè)：iPTH水平：每1-2個(gè)月檢測(cè)一次一旦iPTH

200pg/ml，減少原劑量的1/2-1/4，并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳。當(dāng)iPTH

200pg/ml并且維持在一穩(wěn)定水平后，保持1,25(OH)2D3合適劑量的應(yīng)用，并每3個(gè)月復(fù)查iPTH。如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療2-3月后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量或改用沖擊療法。血鈣、磷：每0.5-1月檢測(cè)一次，如改變用藥劑量應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

活性維生素D的合理應(yīng)用－使用方法(2)口服沖擊療法一、適應(yīng)癥 ①iPTH>正常上限6－10倍(300-500pg/ml以上) ②或小劑量持續(xù)口服無效

③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)活性維生素D的合理應(yīng)用－使用方法(2)二、劑量與用法每周2次給藥，劑量根據(jù)iPTH水平而定iPTH水平（高于正常上限）參考值正常值10－65pg/ml放免法測(cè)定1,25(OH)2D3劑量6－10倍300-500pg/ml1-2

g/次10－20倍500-1000pg/ml2-4

g/次>20倍>1000pg/ml4-6

g/次活性維生素D的合理應(yīng)用－使用方法(2)三、監(jiān)測(cè)沖擊治療期間，每月復(fù)查血鈣、磷及iPTH如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加50%；一旦iPTH降到

200pg/mL，1,25(OH)2D3的劑量減少1/2至1/4，并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH

200pg/ml。當(dāng)iPTH

200pg/mL并且維持在一穩(wěn)定水平后，每3個(gè)月復(fù)查血鈣、磷及iPTH?；钚跃S生素D的合理應(yīng)用－使用方法(2)四、沖擊治療注意事項(xiàng)

頑固性癥狀或iPTH>300pg/ml時(shí)，及時(shí)用沖擊療法甲狀旁腺增生過大或結(jié)節(jié)增生時(shí)，首選局部酒精注射或手術(shù)治療1,25(OH)2D3治療SHPT的目標(biāo)值

為了避免高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，建議目標(biāo)值如下：iPTH：維持正常高限的2－3倍（100-200pg/ml）

血鈣：<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)

血磷：<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)

鈣磷乘積<55-65（按mg2/dl2計(jì)算）

常見的副作用及其對(duì)策

常見副作用:高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化此外，1,25(OH)2D3應(yīng)用不當(dāng)使iPTH過度抑制，可能導(dǎo)致無力型骨病發(fā)生增多對(duì)策：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先積極降磷；如有可能,建議使用不含鈣的磷結(jié)合劑建議1,25(OH)2D3于夜間