2014心內(nèi)科護理常規(guī)要點

PAGEPAGE2棗強縣人民醫(yī)院心內(nèi)科疾病護理常規(guī)目錄心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)（修訂）2心力衰竭護理常規(guī)（修訂）4風濕性心臟病護理常規(guī)（修訂）6高血壓的護理常規(guī)（修訂）8心絞痛護理常規(guī)（修訂）10心肌梗死護理常規(guī)（修訂）11心肌炎護理常規(guī)（修訂）17心源性休克護理常規(guī)（修訂）18猝死護理常規(guī)（修訂）192014—2--20護理部心內(nèi)科疾病護理常規(guī)第一節(jié)心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)將病危病人病情通知家屬。做好入院介紹。心功能一級者適當休息，避免過重體力活動；心功能二級病人體力活動稍受限制，應(yīng)注意休息。心功能三級者體力活動明顯受限制，應(yīng)以臥床休息為主；心功能四級者體力活動完全喪失，須絕對臥床休息，并注意精心護理，避免不良刺激。測量脈搏、心率、心律，一般測1分鐘，如脈搏不規(guī)則，應(yīng)連續(xù)測2分鐘，有脈搏短絀時，需2人同時測心率與脈搏，并做好記錄。呼吸困難者給予氧氣吸入并取半臥位。肺水腫病人可吸入經(jīng)20%—30%酒精濕化的氧氣。給無鹽或低鹽飲食，嚴重水腫者應(yīng)限制攝水量。少食多餐，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。禁煙、酒、濃茶、咖啡及其他刺激性食物。病室要安靜、清潔并減少探視。嚴密觀察心率、心律、血壓、體溫、呼吸、尿量、體重、咳痰量及性質(zhì)的變法，記錄出入量。長期臥床及全身水腫的病人，應(yīng)加強皮膚護理。床鋪要平整，定時翻身，動作輕柔，避免病人用力而加重心臟負荷。用洋地黃類或奎尼丁藥物時，應(yīng)嚴格掌握給藥時間及藥物劑量。每次給藥前前應(yīng)數(shù)心率。遇心律突然變化、變慢或不規(guī)則時，應(yīng)考慮洋地黃、奎尼丁藥物中毒。如心律＜60次/分，可先停藥并通知醫(yī)師，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、黃視、耳鳴、心律不齊等中毒表現(xiàn)。十一、備好各種與急救有關(guān)的器械和藥物，如心電圖機、除顫器、血液動力學檢查裝置、氧氣、吸痰器、強心劑、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑、升壓藥及抗心律失常等。儀器要放在規(guī)定位置，藥品要齊全，并經(jīng)常檢查，保持足量。十二、掌握心肺復(fù)蘇術(shù)和一般心電圖知識，熟悉各種心血管疾病的處理原則。十三、做好出院前衛(wèi)生宣教工作。講明怎樣鞏固療效，如何預(yù)防復(fù)發(fā)及定期復(fù)查等。第二節(jié)心力衰竭護理常規(guī)執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。Ⅲ度心力衰竭須絕對臥床休息，并取半臥位或伏桌臥位，兩腿下垂，以減輕肺淤血，減少肺部擠壓，改善呼吸。對急性肺水腫病人，須分秒必爭，配合醫(yī)師立即處理。專人守護，并給予安慰，使病人情緒穩(wěn)定，消除恐懼感。高流量吸入經(jīng)20%-30%酒精濕化的氧氣（可達6-8∟/分），以降低肺泡泡沫的表面張力，使泡沫破裂，易咳出。注意及時吸痰。根據(jù)醫(yī)囑可給嗎啡或杜冷丁，便于病人安靜及減輕呼吸困難。但對休克、老年慢性支氣管炎、肺內(nèi)感染者忌用。應(yīng)用洋地黃類注射劑時，注意速度應(yīng)緩慢，同時觀察病人的心率、心律的變化。根據(jù)醫(yī)囑給血管擴張劑及糖皮質(zhì)激素藥，并注意觀察血壓。用止血帶輪扎四肢近端。先扎三個肢體，5-10分鐘輪換一個，以減少回心血量，減少癥狀。注意勿使肢體變紫或壞死。皮下水腫時，注意勿擦破皮膚，保持床平整干燥，避免發(fā)生褥瘡。了解洋地黃制劑的作用、用法及副作用。1、洋地黃系鈉鉀ATP酶抑制劑，抑制細胞內(nèi)外鈉鉀交換，以鈉鈣交換代替，使細胞內(nèi)高鈣低鉀，以致在增加心肌收縮力的同時，引起心律紊亂，特別是室性心律失常。同時，亦可直接通過興奮迷走神經(jīng)或間接作用，降低竇房結(jié)的自律性。因此，每次服用毛地黃藥物前，應(yīng)測心率，若低于60次/分應(yīng)立即停藥，并通知醫(yī)師。2、早期中毒癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、色覺得改變。一旦發(fā)生中毒反應(yīng)。除立即停藥外，可口服10%氯化鉀10ml，每天3次，也可按醫(yī)囑靜脈點滴10%葡萄糖500ml 內(nèi)加適量氯化鉀，對頻繁期前收縮或室性心動過速，按醫(yī)囑給予利多卡因、苯妥英鈉治療。用利尿劑時，記錄24小時尿量，觀察有無水電解質(zhì)紊亂。風濕性心臟病的護理常規(guī)執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理出常規(guī)。注意休息。本病病程長，早期無癥狀。心功能一至二級可以輕度活動，有風濕活動及并發(fā)癥者應(yīng)臥床休息，并給予安慰。預(yù)防感冒。根據(jù)病情需要配醫(yī)生做血流動力學監(jiān)測。應(yīng)用洋地黃時禁用鈣劑，以免發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致洋地黃中毒。一旦有風濕活動，如發(fā)熱、紅腫、血沉快，應(yīng)按醫(yī)囑給抗風濕治療及休息。嚴密觀察體溫、心律、心率、血壓、呼吸、咳嗽及咳痰，注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。服用洋地黃或奎尼丁時，密切觀察療效及副作用。在用利尿劑時準確記錄出入量，觀察有無低鉀或水電解質(zhì)紊亂癥狀。單純二尖瓣狹窄需做二尖瓣球囊擴張的病人，應(yīng)做好術(shù)前準備及術(shù)后護理。并發(fā)癥護理心力衰竭執(zhí)行心力衰竭護理常規(guī)心房纖顫給此類病人數(shù)脈搏時，按脈搏短絀數(shù)計算。服用奎尼丁治療時，應(yīng)觀察心率及心電圖Q-T間期的變化，并注意休息。電除顫治療時，要了解電除顫的全過程，密切配合醫(yī)師成功轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)后注意神志、心律、心率、血壓的變化。護理病人至清醒、防止墜床。亞急性細菌性心內(nèi)膜炎執(zhí)行心內(nèi)膜炎護理常規(guī)。栓塞后的護理（1）腦栓塞按偏癱護理。勤翻身，預(yù)防壓瘡。（2）協(xié)助病人肢體活動。（3）飲食以流質(zhì)為主，逐漸改半流質(zhì)。（4）用血管擴張劑時應(yīng)觀察療效。（5）兩周后可行針灸治療。（6）觀察有無腰痛、血尿和蛋白尿，突然出現(xiàn)的上腹劇痛和脾腫大，突然出現(xiàn)劇烈胸痛、氣急、紫紺、咯血、休克、肢體劇痛、動脈搏動消失和局部皮膚蒼白、發(fā)涼、紫紺甚至壞死等腎栓塞、脾栓塞、肺栓塞、四肢動脈栓塞的癥狀，絕對臥床預(yù)防栓塞大血管而突然死亡。（7）對栓塞后病人要做好心理護理。（8）對腎栓塞病人需加強尿液的觀察；肢體栓塞病人局部可施以熱敷（或冷敷），也可早晚溫水浸泡；肺栓塞出現(xiàn)休克病人，應(yīng)對癥應(yīng)急處理。部分病人須抗凝治療或手術(shù)摘除栓子，應(yīng)注意出血傾向及有關(guān)護理。九、做好出院前衛(wèi)生宣教工作。按時服藥，定期復(fù)查，建議風濕穩(wěn)定后切除扁桃體，生育期女病人應(yīng)避孕后節(jié)育等。第四節(jié)高血壓護理常規(guī)一、執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。二、輕度高血壓可做一般日常工作；中度高血壓適當休息；嚴重高血壓尤其舒張壓在14.6KPa(110mmhg)以上者臥床休息。三、舒適安靜的環(huán)境與良好的服務(wù)，可使病人保持平靜的心情。根據(jù)病人不同性格予以指導(dǎo)，訓練自我控制能力。四、飲食應(yīng)以低動物脂肪、低膽固醇為主，超體重者應(yīng)控制飲食量、多吃蔬菜、水果，限制鈉鹽，忌煙酒。五、熟悉各種降壓藥物的使用方法及副作用，器重有利尿劑、中樞性降壓藥、交感神經(jīng)抑制劑、血管擴張劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和復(fù)方制品類、如中樞性降壓藥可樂定可致口干、軟弱、嗜睡、心動過緩，長期服用可致糖尿；甲基多巴可致嗜睡、暈沉，藥物熱及肝功能損害：血管擴張藥敏樂定可引起水腫、毛發(fā)增多；交感神經(jīng)抑制劑胍乙啶和血管擴張藥均可致體位性低血壓等如出現(xiàn)副作用應(yīng)及時通知醫(yī)生。六、嚴密觀察病情，注意合并心、腦、腎病的護理，觀察有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視物模糊、腦水腫等。七、高血壓心臟病病人如有心力衰竭，按心力衰竭護理，伴有冠狀動脈硬化者，常突然心絞痛，應(yīng)立即通知醫(yī)師，協(xié)助處理。八、高血壓危象時，絕對臥床休息。按醫(yī)囑給予降壓、解痙、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑，并加床檔以防意外。注意皮膚及口腔護理。用硝普鈉降壓時，注意該藥溶液對光敏感，需新鮮配制，黑布包裹，并做好血壓監(jiān)護。大劑量或應(yīng)用時間較長者，可發(fā)生硫氰酸中毒，應(yīng)酌情應(yīng)用。九、合并腦溢血和腦血栓形成時，執(zhí)行腦血栓和腦出血護理常規(guī)。十、出現(xiàn)尿毒癥時，執(zhí)行尿毒癥護理常規(guī)。第五節(jié)心絞痛護理常規(guī)執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)心絞痛發(fā)作時，就地停止活動，嚴重者需給半臥位，絕對靜息。注意保暖，給氧氣吸入，按醫(yī)囑給硝酸脂類藥物，反解心絞痛。避免又發(fā)因素，如過度活動、精神緊張、飽餐、寒冷、飲酒、狂歡、生氣、大便干燥等。限制動物脂肪與膽固醇飲食，可用植物油及清淡飲食。保持大便通暢，少食多餐，忌煙酒及濃茶。觀察心率、心律、血壓、疼痛性質(zhì)及胸痛發(fā)作時心電圖的改變。如疼痛程度發(fā)生變化或發(fā)作頻繁，ST段有改變，服藥后效果不佳，應(yīng)及時通知醫(yī)師。觀察抗心絞痛藥物的不良反應(yīng)，如頭脹、頭暈、面紅等，對心絞痛藥物敏感者可發(fā)生體位性低血壓，平臥或減量可好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)病人正確用藥，隨身常備保健盒，預(yù)防復(fù)發(fā)。做力所能及的體育鍛煉，勞逸結(jié)合，定期復(fù)查等。第六節(jié)心肌梗死的護理心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。本病病人男性多于女性，男女之比為2:1~5:1。40歲以上占絕大多數(shù)。冬春兩季發(fā)病較高，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。其發(fā)病的因素有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等?！九R床表現(xiàn)】先兆：50%~81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。癥狀疼痛:是最先出現(xiàn)的癥狀。其部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多數(shù)無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，程度劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，服硝酸甘油無效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)心肌梗死病人可無疼痛，開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。全身癥狀：有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，持續(xù)約一周，伴心動過速或過緩。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見。心律失常：見于75%～95%的病人多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見。以室性心律失常多見，尤其是室性期前收縮。休克：主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率20%左右。心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。其發(fā)生率為32%~48%。心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大。心率可增快也可減慢，心率不齊；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；亦有部分病人在起病2~3d出現(xiàn)心包摩擦音?？捎懈鞣N心率失常。除急性心肌梗死早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。當伴有心律失常、休克、心力衰竭時可出現(xiàn)相應(yīng)體征?！驹u估要點】一般情況：評估有無冠心病的危險因素，如肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。主要觀察生命體征、心律、心率變化。專科情況心前區(qū)疼痛的劇烈程度：此次胸痛發(fā)作的特征，并與以往心絞痛發(fā)作相比較，觀察疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否緩解。有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等伴隨癥狀，是否有心律失常、休克、心力衰竭等表現(xiàn)。血清心肌酶:觀察酶峰有無提前。心電圖演變過程：觀察抬高的ST段有無下移。實驗室及其他檢查心電圖：有Q波心肌梗死心電圖的特點為：寬而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上，T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗死時，無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mv。急性心肌梗死，有心電圖的動態(tài)演變過程。超聲心動圖：心肌梗死時，可出現(xiàn)心室壁運動減弱，通過超聲判斷是否有室壁瘤形成。血清心肌酶增高：①肌酸磷酸激酶在起病6h內(nèi)升高，24h達高峰，3~4d恢復(fù)正常。②谷—草轉(zhuǎn)氨酶在起病6~12h后升高，24~48h達高峰，3~6d后降至正常。③乳酸脫氫酶在起病8~10h后升高，達到高峰時間在2~3d，持續(xù)1~2周才恢復(fù)正常。【護理診斷／問題】疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)?；顒訜o耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)。恐懼：與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感、處于監(jiān)護室的陌生環(huán)境有關(guān)。有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭?！咀o理措施】休息：謝絕探視，必要時用鎮(zhèn)靜藥輔助。第1~3d，絕對臥床休息，大小便應(yīng)保持臥位，可協(xié)助病人翻身。第4~6d，可在床上進行上下肢的被動與主動活動。第2周可床上活動，主動握拳，伸腿，逐漸抬高床頭至坐起，根據(jù)病情可逐漸離床站立，室內(nèi)行走，大小便自理?；顒恿恳鶕?jù)病人具體情況而定，如有并發(fā)癥，老年體弱者可酌情延長臥床時間。在活動過程中，注意詢問病人的感受，觀察心率、血壓的變化，如有不適，立即停止活動。吸氧：供給足夠的氧氣，1~3d內(nèi)應(yīng)持續(xù)吸氧，以后根據(jù)病情可間斷吸氧，2~4L／min，以提高動脈氧分壓，限制梗死范圍擴大，并間接起到止痛、鎮(zhèn)靜作用。飲食：因病人心功能下降，心搏血量減少，加上絕對臥床，胃腸蠕動減弱，消化功能減低，故宜低脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食。少量多餐，保證熱量供應(yīng)，避免飽食增加心臟負擔。心理護理：疼痛、焦慮、恐懼可引起交感神經(jīng)興奮，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的病人對本病的認識足，過早活動，不能配合治療，以致發(fā)生意外，所以要耐心、細致進行心理護理，安慰病人，加強床旁巡視，讓病人放心，使之正確對待疾病，積極配合治療。止痛：遵醫(yī)囑給予止痛劑、血管擴張劑等，及時緩解病人疼痛，并隨時詢問疼痛的變化情況。病情觀察：密切觀察病人神志、心率、心律、血壓、呼吸的變化。及時記錄報告病人對胸部不適的敘述、位置、時間、放射部位及誘發(fā)因素。心電監(jiān)護：嚴密觀察病人的心律、心率的變化，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常并通知醫(yī)生及時處理。如下壁心肌梗死極易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，前壁心肌梗死易出現(xiàn)室性期前收縮、房撲、室顫等。充分保證靜脈通道以供急救時靜脈給藥，準備好所有急救藥品及儀器。保持大便通暢：發(fā)病后1周內(nèi)，常因病人不習慣臥床排便及活動量減少而發(fā)生便秘，可食香蕉、蜂蜜潤腸，食用粗纖維食物，必要時酌情給予緩瀉劑，并輔助于腹部按摩，排便時可使用開塞露，嚴禁用力。溶栓病人的護理：要仔細檢查病人皮膚、黏膜和插管部位等有無出血。注意嘔吐物和排泄物的顏色。靜脈輸液應(yīng)選擇容易壓迫止血的部位穿刺，肌肉注射易選用細針頭。溶栓治療前或治療過程中應(yīng)盡量避免動脈傳刺?！緫?yīng)急措施】持續(xù)疼痛：使病人保持安靜，盡快解除疼痛，可選用哌替啶50~100mg肌肉注射或嗎啡5~10mg皮下注射，必要時1~2h再注射1次，以后每4~6h可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能的抑制。疼痛較輕者可選用罌粟堿30~60mg肌肉注射或入壺。嚴重心律失常：備好除顫器，發(fā)生心室顫動，盡快采用非同步電除顫，室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早同步直流電復(fù)律。急性左心衰竭：協(xié)助病人取坐位，30%~50%的酒精濕化吸氧。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑等。猝死：及時進行心肺復(fù)蘇，挽救病人生命。【健康教育】告訴病人應(yīng)攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。調(diào)整日常生活與工作量，適當參加體力勞動和身體鍛煉。指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時應(yīng)采取的方法。冠心病病人平時要注意避免各種發(fā)病因素，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，禁止大量飲酒及烈性酒，戒煙，不飲濃茶和咖啡，積極治療高血壓和糖尿病。心絞痛發(fā)作時，應(yīng)立即休息，含服硝酸甘油類藥物。堅持按醫(yī)囑服藥，自我檢測藥物的不良反應(yīng)。定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。告訴病人洗澡時應(yīng)讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過熱過冷，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解、伴出冷汗等，應(yīng)立即由家屬護送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生?！境鲈褐笇?dǎo)】調(diào)整和改變以往的生活方式:低糖、低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙酒；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心情；避免飽餐，防止便秘；按時服藥，定期復(fù)查等。告訴家屬，病人生活方式的改變需要家屬的積極配合與支持，家人應(yīng)給病人創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。建議病人出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪，進行康復(fù)治療。合理安排休息與活動，保證足夠的睡眠，適當參加力所能及的體力活動。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用?受體阻滯劑、血管擴張劑、鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。第七節(jié)心肌炎護理常規(guī)執(zhí)行心血管系疾病一般護理常規(guī)。急性期臥床休息，注意營養(yǎng)。向病人做好有關(guān)本病常識介紹，使之能正確對待疾病，配合治療和護理。觀察體溫、心律、心率、血壓的變化，并做好記錄，為診斷和治療提供依據(jù)。對心力衰竭和心源性休克的病人執(zhí)行心力衰竭和心源性休克的護理常規(guī)。根據(jù)醫(yī)囑給予改善心肌營養(yǎng)與代謝的藥物，如靜脈點滴大劑量維生素C、復(fù)方丹參、細胞色素、ATP等藥物，糖皮質(zhì)激素不宜早用，洋地黃制劑慎用。病人在患病期間處于過勞或睡眠不足，可能在短時間內(nèi)病情急劇惡化甚至死亡。應(yīng)保持病人充分休息和睡眠，減少探視，保持環(huán)境安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。做好出院前衛(wèi)生宣教工作，如避免鍋勞、復(fù)發(fā)與定期復(fù)查。心源性休克護理常規(guī)執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。將頭與腿分別太高30o-40o，以防膈肌及腹腔臟器上移，影