脫機醫(yī)生護士的共同努力

關(guān)于脫機醫(yī)生護士的共同努力概念脫機——

是逐漸降低機械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月意義研究表明，脫機多數(shù)被延遲，從而導(dǎo)致病人不必要的痛苦，并增加了并發(fā)癥的風(fēng)險。

——大約40-50%的機械通氣時間被用于脫機過程。

——大約6%的病人機械通氣時間明顯延長。

——機械通氣期間，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月方法經(jīng)驗性脫機：主管醫(yī)師或上級醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗判斷患者病情穩(wěn)定，具備脫機條件，并以撤離機械通氣為目的，按照自己偏好的方式或模式逐漸降低機械通氣條件或直接撤離機械通氣。

計劃性脫機：臨床醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一制定的脫機策略中的篩查標(biāo)準(zhǔn)進行每日篩查試驗（dailyscreeningtest），當(dāng)患者成功通過篩查試驗并進行第一次自主呼吸試驗（SBT）時，即認(rèn)為脫機開始。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月過程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治療ARF

開始MV脫機判斷脫機前評估SBT拔管再插管第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月成功/失敗脫機成功

——拔管并脫離通氣支持48小時內(nèi)，不需要再插管。脫機失敗

——SBT失??；

——拔管后48小時內(nèi)，重新插管，或者再次通氣支持，或者病人死亡。脫機進程中

——拔管后通過無創(chuàng)呼吸機繼續(xù)通氣支持。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月脫機過程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU治療ARF

開始MV脫機判斷脫機前評估SBT拔管再插管當(dāng)臨床醫(yī)師開始考慮有脫機的可能。為了證實判斷，臨床醫(yī)師實際的開始進行每日篩查試驗，評估脫機條件。每日篩查試驗的結(jié)果證實了判斷，并有足夠的條件進行SBT。進行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月脫機步驟HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245脫機準(zhǔn)備（參數(shù)篩查）StepOneSBT（開始脫機試驗）StepTwo第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月脫機準(zhǔn)備-參數(shù)篩查1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制2.氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，F(xiàn)iO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流動力學(xué)穩(wěn)定（HR≤140次/分，動脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.較強的咳嗽能力5.無高熱（T<38℃）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神狀況良好（覺醒，GCS≥13，無持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月3min試驗篩查試驗評價通過者進行同SBT試驗方式主要監(jiān)測指標(biāo)：RR<35次/分、VT≥5ml/Kg3min試驗通過者即可進行SBT第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月SBT—自主呼吸試驗T-管試驗

——間斷SBT，逐漸延長。低水平PSV——克服人工氣道阻力。低水平CPAP

——小氣道開放，維持功能殘氣量。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月T-管試驗T管與氣管導(dǎo)管或氣管切開套管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變?nèi)斯獾涝黾託獾雷枇?，增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力較強試驗成功者重插率較低第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月低水平PSV通氣模式：PSV壓力支持水平：5-8cmH2O——決定于人工氣道管徑、及長度FiO2、PEEP維持不變第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月低水平CPAP通氣模式：CPAP氣道內(nèi)正壓：5cmH2OFiO2維持不變第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月T-管VS.PSV

總?cè)藬?shù)通過人數(shù)重插人數(shù)T-管24619236PSV23820538P值

---SBT48小時拔管失敗率成功率

22%63%14%70%0.0010.14

遠期效果對比

PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU時間（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院時間（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85EstebanAetal.AmJRespirCritCareMed.1997Aug;156:459-65.Fariasetal.Intensivecaremed.2001,27,1649-1654.第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月SBT的時間30min2hour？更長時間？Esteban,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518

無明顯差異第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月SBT失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)

主訴呼吸困難臨床主訴癥狀興奮、焦慮、精神障礙輔助呼吸機參與，胸腹矛盾運動

PaO2≤50-60mmHg，F(xiàn)iO2≥0.5或者SaO2<90%PaCO2>50mmHg或較試驗前增加>8mmHgpH<7.32較試驗前增加≥0.07客觀測量指標(biāo)

f/Vt>105bpm/Lf>35次或較試驗前增加≥50%HR>140次或較試驗前增加≥20%SBP>180mmHg或較試驗前增加≥20%SBP<90mmHg

心律失常BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月分類簡單脫機

——病人從開始嘗試脫機到成功拔管沒有困難。困難脫機

——病人開始的脫機嘗試就失敗，或者需要至少3次SBT，或者成功脫機距首次SBT需要7天。延遲脫機

——至少有3次SBT失敗，或者成功脫機距首次SBT超過7天。第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月困難脫機的原因Airway/lung——阻力、順應(yīng)性、氣體交換Brain——譫妄、其他認(rèn)知功能障礙Cardiac——心肌缺血、心力衰竭、肺水腫Diaphragm——神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉力量Endocrine——激素水平和電解質(zhì)、血氣、能量代謝HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailure–astructuredapproach.CritCare2010;14:245第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月SBT結(jié)果處理SBT成功

——立即撤機、拔管SBT失敗

——充分的呼吸支持，緩解呼吸肌疲勞，避免短時間（24h）頻繁的SBT——積極尋找失敗原因

——糾正失敗原因后再次SBT，直至成功第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月拔管失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)RR>25次/分，持續(xù)2個小時HR>140次/分，持續(xù)的升高或降低>20%有呼吸機疲勞或者呼吸功增加的臨床表現(xiàn)SaO2<90%；FiO2≥0.50時，PaO2<80mmHg明確的CO2潴留（PaCO2>45mmHg或較拔管前增加≥20%），pH<7.33HR,cardiacfrequency;SaO2,arterialoxygensaturation;PaO2,arterialoxygentension;FiO2,inspiratoryoxygenfraction;PaCO2,arterialcarbondioxidetension.第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月拔管失敗的原因上呼吸道梗阻

——最常見，拔管前難以判斷氣道保護能力差

——咳嗽力量弱、氣道分泌物清除能力不足拔管后，機械通氣導(dǎo)致的胸腔內(nèi)正壓去除

——左室后負(fù)荷升高，左心衰第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月拔管后的氣道梗阻定義

——拔管后出現(xiàn)高調(diào)的吸氣相哮鳴音，需要機械通氣糾正，通常伴有呼吸窘迫特點

——發(fā)生率：12%(13/112)——發(fā)生時間中位數(shù)：3.2±3.3小時氣囊漏氣試驗

——臨界值：130ml或12%——敏感性85%(65–99%)，特異性95%(91–99%)，陽性預(yù)測值69%，陰性預(yù)測值98%JaberS,ChanquesG,MateckiS,etal.Post-extubationstridorinintensivecareunitpatients:riskfactorsevaluationandimportanceofthecuff-leaktest.IntensiveCareMed2003;29:69-74第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月拔管失敗的后果ThilleAW,HarroisA,SchortgenF,etal.Outcomesofextubationfailureinmedicalintensivecareunitpatients.CritCareMed2011第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月1850s，南丁格爾結(jié)合自己的體會，首先提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個特定的場所進行康復(fù)治療，這是最早的關(guān)于ICU的設(shè)想。

1923年Dandy在美國為腦外科病人開辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。第二次世界大戰(zhàn)期間，逐步建立起創(chuàng)傷單位。1942年開辟燒傷病房。1943年建立休克病房。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。南丁格爾與ICU第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月

1952年，丹麥哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎大流行第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、嚴(yán)格掌握撤機的條件和標(biāo)準(zhǔn)——在醫(yī)生指導(dǎo)下1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制2.氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2≥150mmHg、SaO2>90%，F(xiàn)iO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O）3.血流動力學(xué)穩(wěn)定（HR≤140次/分，動脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量<5ug/Kg/min））4.較強的咳嗽能力5.無高熱（T<38℃）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平≥7-9g/dl8.精神狀況良好（覺醒，GCS≥13，無持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物使用）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定脫機護理對策第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、呼吸肌的鍛煉

長時間依靠呼吸機呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。應(yīng)加強呼吸肌功能的鍛煉，讓患者模仿護理人員的呼吸如縮唇呼吸方法（無創(chuàng)）和膈式或腹式呼吸。第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月1.縮唇呼吸：

方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口形）緩慢呼氣４-６秒鐘，呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過大或過小，以呼出氣流能使距口唇１５-２０cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度?；颊咴谶\動時或運動后，導(dǎo)致呼吸困難和呼吸急促時均應(yīng)該縮唇呼吸。第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月2.膈式呼吸又稱腹式呼吸是由膈肌收縮而引起的呼吸。由于表現(xiàn)腹壁的起伏，故稱。由于吸氣時橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹，而非胸部膨脹。因此，吐氣時橫膈膜將會比平常上升，因而可以進行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月每天訓(xùn)練3-4次，每次重復(fù)8-10次，但是需每次患者病情平穩(wěn)愿意配合時進行。清醒患者可做上肢和下肢的運動，患者無力時，護士應(yīng)協(xié)助，3-4次/min，每次3min。昏迷患者應(yīng)注意翻身、拍背、及時濕化，吸痰。第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月三、氣道濕化與排痰

脫機時，適當(dāng)增加溫、濕化吸痰，也可應(yīng)用霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。翻身拍背每小時或2小時一次，以保持呼吸道通暢；減少探陪人數(shù)和加強消毒措施。第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月四、掌握正確的撤機方式

一般脫機在白天進行，以