水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督書(新版)

XXXXXXX水務(wù)工程質(zhì)量平安監(jiān)督書〔初稿〕工程名稱：xxx工程建設(shè)單位：(蓋章)負(fù)責(zé)人：監(jiān)督單位：(蓋章)負(fù)責(zé)人：二O一三年三月二十一日工程名稱xxx工程建設(shè)地點(diǎn)主管部門XXXXX設(shè)計(jì)任務(wù)書批準(zhǔn)機(jī)關(guān)、時(shí)間、文號(hào)開展和改革委員會(huì)2011年X月X日XXX[2011]？？？號(hào)開展和改革委員會(huì)2012年X月XX日XX[2012]？？？號(hào)初設(shè)和總概算批準(zhǔn)機(jī)關(guān)、時(shí)間、文號(hào)XXXXXXXXX2012年5月30日XXXX[2012]？？？號(hào)XXXXXXX2012年9月4日XXXX[2012]1？？？號(hào)投資包干協(xié)議簽訂單位、時(shí)間/工程規(guī)模和主要建設(shè)內(nèi)容危險(xiǎn)性較大的分部、單元工程/總投資？？萬元建安工程？？萬元中標(biāo)價(jià)？？萬元平安費(fèi)用？？萬元主要工程量土方：萬立方米石方：立方米其中砌〔拋〕石萬立方米混凝土：立方米金屬結(jié)構(gòu)：噸管道長度：米方案工期開工日期：XXX3年3月22日竣工日期：XXX年4月22日建設(shè)單位名稱xxx項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名工程平安負(fù)責(zé)人姓名勘察、測(cè)量單位名稱/資質(zhì)等級(jí)/等級(jí)證書編號(hào)/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名/職稱〔職務(wù)〕//設(shè)計(jì)單位名稱Xxx資質(zhì)等級(jí)XXXX等級(jí)證書編號(hào)XXXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名XXXX職稱〔職務(wù)〕XXXXXXXX監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級(jí)XXXX級(jí)等級(jí)證書編號(hào)XXXX工程總監(jiān)姓名XXXX注冊(cè)監(jiān)理工程師證XXXXXXXXXXXX工程總監(jiān)代表姓名注冊(cè)監(jiān)理工程師證/專業(yè)監(jiān)理姓名注冊(cè)監(jiān)理工程師證/平安監(jiān)理員姓名注冊(cè)監(jiān)理〔員〕工程師證/工程質(zhì)量平安監(jiān)督單位審查意見承包施工單位名稱營業(yè)執(zhí)照號(hào)平安許可證號(hào)〔粵〕JZ安許證字資質(zhì)等級(jí)XXXXX級(jí)等級(jí)證書編號(hào)XXXXXXX法人代表〔平安領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人〕姓名職務(wù)〔職稱〕法人代表現(xiàn)場代理人姓名職務(wù)〔職稱〕項(xiàng)目經(jīng)理〔平安直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人〕姓名職稱〔職務(wù)〕助工或以上職稱平安生產(chǎn)考核合格證粵建安B〔XXX〕XXXX工程技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名職稱〔職務(wù)〕工程師平安生產(chǎn)考核合格證/現(xiàn)場平安專管員姓名職稱〔職務(wù)〕平安員平安生產(chǎn)考核合格證粵建安C〔XXX〕XXX工程質(zhì)量平安監(jiān)督單位審查意見工程質(zhì)量目標(biāo)工程工程合格平安生產(chǎn)目標(biāo)無質(zhì)量平安事故，死亡人數(shù)為零質(zhì)量平安監(jiān)督人員監(jiān)督站負(fù)責(zé)人姓名職稱〔職務(wù)〕質(zhì)量平安監(jiān)督員證書號(hào)工程負(fù)責(zé)人姓名職稱〔職務(wù)〕質(zhì)量平安監(jiān)督員證書號(hào)質(zhì)量監(jiān)督員姓名職稱〔職務(wù)〕質(zhì)量平安監(jiān)督員證書號(hào)質(zhì)量監(jiān)督員姓名職稱〔職務(wù)〕質(zhì)量平安監(jiān)督員證書號(hào)平安監(jiān)督員姓名職稱〔職務(wù)〕質(zhì)量平安監(jiān)督員證書號(hào)監(jiān)督檢測(cè)指定單位負(fù)責(zé)人電話監(jiān)督時(shí)間自2013年?月?日至2014年?月?日備注填表說明：建設(shè)單位在申報(bào)工程開工前，應(yīng)按水利水電工程質(zhì)量平安監(jiān)督部門要求，備齊規(guī)定有關(guān)資料，填報(bào)《廣州市花都區(qū)水利水電工程質(zhì)量平安監(jiān)督書》〔初稿〕，到所屬廣州市花都區(qū)水利水電工程質(zhì)量監(jiān)督站辦理質(zhì)量平安監(jiān)督手續(xù)。由質(zhì)量監(jiān)督站對(duì)監(jiān)理單位、施工單位提出審查意見確定工程質(zhì)量平安目標(biāo)，質(zhì)量平安監(jiān)督形式，質(zhì)量平安監(jiān)督人員及檢測(cè)單位等。質(zhì)量監(jiān)督書一式六份，質(zhì)量監(jiān)督站、建設(shè)單位各存三份。XXXXXXXXXXXX報(bào)監(jiān)資料審查表工程名稱：xxxxxxxxxxx工程序號(hào)審查內(nèi)容審查情況備注1質(zhì)監(jiān)書初稿〔電子文檔〕2工程建設(shè)工程審批手續(xù)〔一份〕〔立項(xiàng)、可研、初設(shè)批復(fù)、財(cái)評(píng)〕3施工、監(jiān)理中標(biāo)通知書〔委托書〕4工程法人〔或建設(shè)單位〕與代建、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位簽訂的合同副本5勘察設(shè)計(jì)單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書勘察設(shè)計(jì)單位人員資格證書6監(jiān)理單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)理單位人員資格證書7施工單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書施工人員資格證書〔水利A、B、C證〕平安生產(chǎn)許可證8施工圖設(shè)計(jì)文件審查意見書〔專家會(huì)審〕9施工圖設(shè)計(jì)文件〔含工程地質(zhì)勘探及水文地質(zhì)資料〕〔原件〕〔監(jiān)理總監(jiān)簽名、蓋章〕10施工組織設(shè)計(jì)〔方案〕11監(jiān)理規(guī)劃〔監(jiān)理實(shí)施細(xì)那么〕〔監(jiān)理總監(jiān)簽名、蓋章〕12平安生產(chǎn)有關(guān)資料〔1〕施工現(xiàn)場平安防護(hù)設(shè)施搭設(shè)〔設(shè)置〕方案，附施工現(xiàn)場總平面布置圖；〔2〕擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的大型機(jī)械設(shè)備的型號(hào)、數(shù)量；〔3〕平安作業(yè)環(huán)境及平安措施所需費(fèi)用支付方案；〔4〕建設(shè)單位向施工企業(yè)提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、通信等地下管線資料交接情況；(5)生產(chǎn)平安事故的應(yīng)急救援預(yù)案；〔6〕有度汛要求的，應(yīng)提交工程度汛措施方案；〔7〕平安生產(chǎn)管理人員及特殊作業(yè)人員上崗證；〔電工、挖掘機(jī)、吊機(jī)〕〔8〕物料提升機(jī)〔鋼井架、龍門架〕、塔式起重機(jī)、外用電梯和施工機(jī)具進(jìn)場及安裝使用管理制度。13其他初審意見會(huì)審意見審查人：年月日審查人：年月日審查人：年月日各參建單位人員聯(lián)系方式表工程工程名稱：xxxxxxxxx單位名稱參建人員姓名職務(wù)/職稱聯(lián)系建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人xxxXXXxx現(xiàn)場管理人員xxxxxx勘察、測(cè)量單位工程負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人xxxxxxx現(xiàn)場設(shè)計(jì)代表監(jiān)理單位工程總監(jiān)xxxxxx