ICU護(hù)理查房課件

ICU護(hù)理查房ICU護(hù)理查房2病情匯報(bào)：一般資料：

ICU4住院號(hào)：XXXX

姓名：XXXX性別：男年齡：30歲婚否：已婚籍貫：XXX職業(yè)：打工醫(yī)保情況：自費(fèi)主管醫(yī)生：XXXICU護(hù)理查房2診斷入院：1.創(chuàng)傷性硬膜外血腫（左顳頂部）2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.顱內(nèi)積氣（氣顱癥）4.顳骨骨折（左）5.顴弓骨折（左）6.肺挫傷（兩肺上、下葉）7.應(yīng)激性潰瘍伴出血

8.低鉀血癥

9.脂肪肝目前：1.創(chuàng)傷性硬膜外血腫（左顳頂部）2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.顱內(nèi)積氣（氣顱癥）4.顳骨骨折（左）5.顴弓骨折（左）6.應(yīng)激性潰瘍伴出血7.脂肪肝ICU護(hù)理查房2現(xiàn)病史主訴：車禍致神智不清3小時(shí)患者于06-21晨騎電動(dòng)車下班與小轎車相撞，后由“120”送至我院急診就診，到院后：神智昏迷，雙瞳孔等大、等圓，直徑3mm，光反射遲鈍，SPO285%，急診予氣管插管、甘露醇降顱壓，查頭、胸、腹CT示：左顳部硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實(shí)質(zhì)腫脹，顱內(nèi)少量積氣，左顳骨骨折，左顴弓骨折，兩肺上葉、下葉創(chuàng)傷性濕肺，脂肪肝。于06-2106:00收入我科。入科時(shí)：患者淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射遲鈍，GCS評(píng)分：6分（睜眼1語言1運(yùn)動(dòng)4），T:36.6℃,P:102次/分，R:24次/分，BP:134/75mmHg,氣管插管帶入。全身皮膚多處擦傷。ICU護(hù)理查房2現(xiàn)病史入科后予多功能監(jiān)護(hù)，深靜脈置管，保留導(dǎo)尿，留置胃管，胃腸減壓，引出淡血性液體30ml，動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H：7.28,PO2：193mmHg，PCO2：38mmHg，血鉀2.6mmol/l,乳酸6.2mmol/l，BE：-9mmol/l，予補(bǔ)鉀、抑酸、降顱壓、止血擴(kuò)容、抗感染、減少肺滲出，鎮(zhèn)靜、止痛、呼吸機(jī)輔助通氣治療。禁食，告病危，測神志、瞳孔Q1H，記24小時(shí)尿量。于06-22、06-23、復(fù)查頭、胸CT,06-25復(fù)查頭部CT，06-22脫機(jī)，拔口插管，大黃鼻飼，06-23開放流質(zhì)飲食，體外震動(dòng)排痰，06-21~06-23體溫波動(dòng)：36.8℃~37.8℃,06-23、06-25出現(xiàn)兩次HR：38次/分，予阿托品治療。06-24改測神志、瞳孔Q4H，06-25腦外科指導(dǎo)：加強(qiáng)腦脫水、醒腦治療。今日為患者入院第7天，胃管抽出深咖啡色液體100ml。開塞露肛塞后解大便一次，昨日24小時(shí)尿量3950ml，患者焦慮躁動(dòng)。ICU護(hù)理查房2既往史：闌尾炎手術(shù)史，愈合良好。ICU護(hù)理查房2實(shí)驗(yàn)室檢查陽性指征：血常規(guī)(06-26)：白細(xì)胞15.36×109/l，中性粒細(xì)胞百分比0.72凝血功能(06-26)：APTT:22.7S,生化(06-24)：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶50.2u/l，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶85.5u/l，乳酸脫氫酶367.0u/l，總膽固醇6.0mmol/l腎功能（06-25）肌酐：44.8umol/l動(dòng)脈血?dú)?06-27)：PCO2：46mmHg，BE7.0mmol/l,血鈉：131mmol/lCT：06-23左顳部硬膜外血腫,右枕葉腦挫裂傷，左側(cè)顳骨、顴弓骨折，顱底骨折，脂肪肝，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺膨脹不全06-25頭部CT示碟竇積血稍吸收心電圖：正常心電圖ICU護(hù)理查房2非藥物治療：病重、多功能監(jiān)護(hù)、雙鼻塞吸氧4l/min,保留導(dǎo)尿，記24小時(shí)尿量，保留胃管，刻度55cm，胃腸減壓，右股靜脈置管，刻度20cm，測神志、瞳孔Q4H，體外震動(dòng)排痰ICU護(hù)理查房2藥物治療：潘妥拉唑抑酸、哌拉西林他唑巴坦抗感染，溴已新化痰，脂溶性水溶性維生素、CTP、胞磷膽堿、氯化鉀、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)營養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡，甘露醇、速尿降顱壓、納洛酮醒腦，鼻飼復(fù)方嗜酸乳桿菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，莫沙比利增強(qiáng)胃動(dòng)力，尼莫地平改善腦部供血，可必特、普米克令舒氧噴治療。ICU護(hù)理查房2護(hù)理體格檢查：ICU護(hù)理查房2目前存在護(hù)理問題：1.生命體征的變化—與腦出血，腦水腫有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝—與顱內(nèi)壓增高，腦出血、水腫有關(guān)3.氣體交換受損—與肺部損傷有關(guān)4.清理呼吸道低效—與意識(shí)障礙有關(guān)5.損傷的危險(xiǎn)—與意識(shí)障礙、躁動(dòng)、留置管路有關(guān)

6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與意識(shí)障礙，腸道吸收、代謝障礙，禁食，胃腸減壓有關(guān)7.軀體移動(dòng)障礙—與意識(shí)障礙有關(guān)8.焦慮—與受傷臥床不適有關(guān)ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施1.生命體征的變化——與腦出血，腦水腫有關(guān)目標(biāo)：患者在ICU期間生命體征得到嚴(yán)密監(jiān)測措施：

a.床邊護(hù)理，持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情，神志、瞳孔及生命體征的變化，記錄神志瞳孔Q4H,根據(jù)病予GCS評(píng)分，對(duì)照比較病情變化情況，若有昏迷、清醒、再昏迷及時(shí)匯報(bào)。

b.床旁備好搶救儀器及藥品，迅速準(zhǔn)確配合搶救、并做好記錄

c.遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜、止痛用藥，防止患者躁動(dòng)致心率加快，顱內(nèi)壓增高。

d.遵醫(yī)囑深靜脈置管，保持管道通暢，執(zhí)行深靜脈護(hù)理常規(guī)，用藥及時(shí)、準(zhǔn)確、合理調(diào)節(jié)速度，特殊藥物微泵維持。

e.保持右顳硬膜下引流管通暢，觀察引流液色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

f.監(jiān)測體溫，冰帽頭部降溫，減少頭部耗氧，改善腦組織灌注。

g.抬高床頭30°，健側(cè)臥位。

h.監(jiān)測病人血常規(guī)、凝血功能情況。

i.保持環(huán)境安靜，減少家屬探視：每日下午2人探視半小時(shí)。與家屬做好溝通：探視時(shí)與患者平靜交流，指導(dǎo)其以鼓勵(lì)話語與病人溝通，避免家屬過激言行。

j.檢查錐體束征有無陽性反應(yīng)

ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：腦疝——與顱內(nèi)壓增高，腦出血、水腫有關(guān)目標(biāo)：出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)處理措施：a.嚴(yán)密監(jiān)測意識(shí)瞳孔變化情況b.不易頻繁更換體位，2小時(shí)翻身拍背一次，動(dòng)作輕柔，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)宜緩慢，予病人檢查操作集中進(jìn)行。c.控制液體輸入量和速度，記24小時(shí)尿量d.大黃鼻飼，按揉腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘防止用力排便增高顱內(nèi)壓，避免促使顱內(nèi)壓增高的操作和活動(dòng)

e.協(xié)助醫(yī)生做好頭部備皮等緊急術(shù)前準(zhǔn)備，若病人出現(xiàn)腦疝前期癥狀：頭痛，嘔吐，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

f.復(fù)查頭顱CTICU護(hù)理查房2護(hù)理措施3.氣體交換受損——與肺部損傷有關(guān)目標(biāo)：病人保持良好的氣體交換，動(dòng)脈血?dú)庹４胧篴.每班肺部聽診，評(píng)估呼吸音，觀察呼吸頻率，節(jié)律，深度，及呼吸是否費(fèi)力。b.監(jiān)測口唇、指甲有無紫紺，監(jiān)測脈氧、動(dòng)脈血?dú)?。c.取床頭太高，半臥位。d.翻身拍背Q2H，促進(jìn)排痰。e.遵醫(yī)囑予抗感染化痰藥及氧噴治療。

ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施4.清理呼吸道低效——與意識(shí)障礙有關(guān)目標(biāo)：病人呼吸道通暢，不發(fā)生誤吸危險(xiǎn)，能有效排痰措施：a.安置病人層流病房，空氣溫度22~24℃，濕度60~70%b.定時(shí)拍背排痰c.觀察咳嗽情況，咳出痰液后及時(shí)清理d.觀察痰液色、質(zhì)、量，必要時(shí)送檢e.吸痰無菌操作f.備好氣管插管g.仰臥時(shí)頭偏向一側(cè)h.使用鎮(zhèn)靜藥后若舌根后墜，必要時(shí)使用口咽通氣管ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施5．損傷的危險(xiǎn)——與意識(shí)障礙、躁動(dòng)、留置管路有關(guān)目標(biāo)：病人在ICU期間無意外損傷發(fā)生措施：a.觀察病人有無鼻漏、耳漏b.予病人安全、有效約束，并與家屬做好溝通。c.注意觀察約束部位遠(yuǎn)端血運(yùn)d.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，觀察用藥效果。e.安置各管道于合適位置，避免打折、受壓、滑脫，保持通暢。f.床欄保護(hù)，必要時(shí)用軟枕置于病人與床欄之間，防止其撞傷。g.做好皮膚護(hù)理，保持皮膚干燥，班班交接，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。每日擦身兩次，更換病員服。h.修剪指甲，防止抓傷ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與意識(shí)障礙，腸道吸收、代謝障礙，禁食，胃腸減壓有關(guān)目標(biāo)：各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍措施：a.評(píng)估病人營養(yǎng)狀況及進(jìn)食模式

b.做好留置胃管護(hù)理，保持通暢。

c.觀察有無胃內(nèi)潴留，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生

d.遵醫(yī)囑予增強(qiáng)胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物使用

e.做好腸外營養(yǎng)護(hù)理ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施7.軀體移動(dòng)障礙——與意識(shí)障礙有關(guān)目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足措施：a.做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔

b.定時(shí)翻身，置肢體于功能位

c.病情穩(wěn)定后，將肢體適度外展，幫病人進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉萎縮，維持運(yùn)動(dòng)功能

d.借助枕頭、被子等物保持足背背伸，防止足下垂

e.使用氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生

f.擦傷處皮膚消毒后噴3M保護(hù)液，暴露皮膚，保持干燥

g.采取防便秘的措施（評(píng)估液體攝入是否充分，輔助腹部順時(shí)針按摩），每日評(píng)估腸蠕動(dòng)情況，記錄排便情況，匯報(bào)醫(yī)生。ICU護(hù)理查房2護(hù)理措施8.焦慮——與受傷臥床不適有關(guān)目標(biāo)：病人情緒平穩(wěn)，能積極配合治療措施：a.以對(duì)待清醒病人的心態(tài)護(hù)理病人

b.向病人介紹病區(qū)環(huán)境，其目前狀況：如在什么地方，做什么事情

c.治療操作前向病人告知，動(dòng)作輕柔

d.與家屬做好溝通，共同安慰、鼓勵(lì)病人

e.做好患者舒適護(hù)理ICU護(hù)理查房2操作護(hù)理的同時(shí)，回顧病程，護(hù)士長提問：接診護(hù)士首先做哪些評(píng)估？患者意識(shí)：意識(shí)障礙的類型和程度是反映腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一，有助于醫(yī)生診斷病情，指導(dǎo)治療護(hù)理，挽救患者生命。生命體征：顱腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最高級(jí)部分，主管呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)，體溫等，某一部分的損傷可能使生命體征相對(duì)或絕對(duì)不穩(wěn)定。同時(shí)也可以反映腦功能損害的可能部位和嚴(yán)重程度受傷史及受傷部位：可以提醒醫(yī)護(hù)人員患者可能會(huì)發(fā)生的不良情況相關(guān)影像學(xué)檢查ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：意識(shí)意識(shí)分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)可將昏迷分為三度：淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)，基本生理反射存在，生命體征正常中昏迷：對(duì)痛刺激反應(yīng)消失，生理反應(yīng)存在，生命體征正常深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失特殊昏迷狀態(tài)：醒狀昏迷（睜眼昏迷）：除睜眼無意識(shí)活動(dòng)外無其他活動(dòng)；或有無意識(shí)吞咽咀嚼動(dòng)作；或無意識(shí)注視周圍人ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：意識(shí)Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：瞳孔光反射傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致的動(dòng)眼神經(jīng)原發(fā)性損傷如傷后一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，伴意識(shí)障礙逐漸加深，應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫和小腦幕切跡疝的存在瞳孔雙側(cè)散大或縮小，或大小多變，形狀不整，常是腦干損傷的表現(xiàn)若雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，則已屬于腦疝晚期ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：頭部解剖ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：硬膜外血腫指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙典型有中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：硬膜外血腫手術(shù)指征血腫量ml=長×寬×層厚÷2幕上血腫大于40ml,中線結(jié)構(gòu)移位大于1cm;后顱窩硬膜外血腫大于10ml,手術(shù)治療幕上血腫小于30ml,中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm，采用保守治療ICU護(hù)理查房2護(hù)士長提問：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)成人5~15mmHg，兒童3.5~7.5mmHg頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫患者出現(xiàn)血壓逐漸上升、脈搏減慢、搏動(dòng)強(qiáng)而有力提示有顱壓增高，當(dāng)顱壓繼續(xù)上升接近衰竭時(shí)，脈搏逐漸增快、心跳減弱、血壓下降、呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)潮式呼吸，最后呼吸停止。呼吸變慢變深，常提示有后顱內(nèi)血腫、枕骨大孔疝的可能ICU護(hù)理查房2護(hù)士長提問：哪些措施可能影響顱內(nèi)壓？抬高頭部，每抬高30°可降低顱內(nèi)壓7.5mmHg亞低溫治療：機(jī)體每降低體溫1℃，腦耗氧量與顱內(nèi)壓可下降5%~6%充分給氧：減少呼吸無效死腔和氣道阻力，可改善腦缺氧，使顱內(nèi)壓下降7~15mmHg常規(guī)護(hù)理，如翻身、吸痰均可影響顱內(nèi)壓ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：腦水腫腦水腫是顱內(nèi)壓升高的常見因素。腦出血后血腫周圍組織缺血、缺氧、水腫形成，血腫一般于3~4周吸收。腦出血后腦水腫一般在2~7天達(dá)高峰，2~3周時(shí)基本消失。ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：CT復(fù)查CT檢查不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無合并腦損傷。a傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b．早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次CT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無擴(kuò)大，腦室有無受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等。c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮的改變。ICU護(hù)理查房2該病人入科時(shí)氣管插管帶入，護(hù)士長提問：如何進(jìn)行呼吸方面的監(jiān)測？主要包括呼吸頻率：16~20次/分，肉眼觀察，反映患者通氣功能及呼吸中樞的興奮性。過快>30次/分，提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；過慢<10次/分，常提示腦疝，呼吸中樞直接受損害；快而深的呼吸稱為中樞神經(jīng)源性換氣過度，是腦干上部缺血的早期表現(xiàn)節(jié)律：胸腹部起伏大小，吸呼比1:2，潮式呼吸多見于彌漫性呼吸功能障礙；是否存在胸部矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)夥治鲅鹾蠣顩r如:皮膚、口唇、指端有無蒼白、發(fā)紺，脈氧情況ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：血?dú)夥治霾裳课唬撼＿x易初級(jí)、表淺和相對(duì)固定的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈PH值7.35~7.45緩沖系統(tǒng)：NaHCO3/H2CO3肺的調(diào)節(jié)：主要通過排出CO2來調(diào)節(jié)H2CO3濃度腎的調(diào)節(jié)：腎的作用是排酸（H＋）并回收NaHCO3PO2：反映供氧情況<60mmHg，呼衰PCO2：35~45mmHg反映呼吸性因素BE:-3~3反映代謝性因素ICU護(hù)理查房2護(hù)士長提問：循環(huán)功能如何監(jiān)護(hù)？循環(huán)功能監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括：心率、心律，血壓，脈搏等內(nèi)容。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，特別是病變位于胼胝體、丘腦下部、腦干附近時(shí)，可發(fā)生復(fù)雜改變。顱內(nèi)病變累及心血管運(yùn)動(dòng)中樞時(shí)，心率變化特點(diǎn)是突發(fā)性、無規(guī)律性，無明顯周圍因素。心率快者可達(dá)200次/分，慢者可致30次/分。血壓多變：升高，常見顱壓增高，以收縮壓升高為主，脈壓增大；由于腦灌注減少或腦血管痙攣，反射性引起血壓升高。而血容量不足、腦干功能嚴(yán)重受損，顱內(nèi)病變累及腦干有關(guān)心血管運(yùn)動(dòng)中樞時(shí)可出現(xiàn)低血壓。以手觸脈搏了解外周循環(huán)情況ICU護(hù)理查房2體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，顱腦損傷累及下丘腦時(shí)，可出現(xiàn)中樞性高熱。護(hù)士長提問：何為中樞性高熱？特點(diǎn)？中樞性高熱：因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱特點(diǎn)：突然高熱：40~41℃，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常。軀干溫度高，軀體次之。體溫歲外界溫度變化而波動(dòng)。中毒癥狀不明顯。無顏面及軀體皮膚潮紅，反之，全身皮膚干燥，發(fā)汗少，四肢發(fā)涼。ICU護(hù)理查房2知識(shí)鏈接：補(bǔ)鉀原則禁止靜脈推注鉀：少數(shù)需大劑量補(bǔ)鉀者，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)見尿補(bǔ)鉀：>40m/h或500ml/d限總量：3~6g/d控濃度：不超過3g/l控速度：不超過1.5g/hICU護(hù)理查房2病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，護(hù)士長提問：鎮(zhèn)靜評(píng)分？Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令4分為睡眠狀態(tài),