急腹癥的鑒別診斷和處理-急性上腹痛診治策略

霧里看花

---急上腹痛診治策略廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部曾紅科這是什么地方？？??！

這是什么地方？？??！

這是什么地方？！----救命地地方！識別急危重癥地橋頭堡！急診工作地特點(diǎn)輕重混雜突發(fā)不可預(yù)測

任重道遠(yuǎn)！流行病學(xué)急診室就診所有病主訴腹痛地患者約占五%急腹癥特點(diǎn)?透過表象看本質(zhì)！急腹癥特點(diǎn)之一臨床常見,但霧里看花,確診不易如:小腸扭轉(zhuǎn),壞死,腹型癲癇,腸系膜上動脈栓塞。。。。病例一患者,男,六五歲,農(nóng)主訴:腹痛五天,一二-一二-零五一Am入院患者五天前食后上腹部絞痛,伴有腹脹查血,尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食,抗感染,生長抑素,腹腔置管引流治療病例一查體:T三七℃,P一一零,R二四,Bp一三五/七八神清,自主體位,雙側(cè)呼吸音對稱未聞與干濕啰音腹壁張力適,全腹壓痛,無腹部包塊肝脾肋下未觸與右下腹可見留置引流管,四肢無水腫輔助檢查WBC:二三.零二×一零九/L,N:七七.八%HGB:七五.三g/LPCT:四.二七ng/ml血AMS:二八二U/L,Cr:一零八umol/LCl-:一二四.一mmol/L,Na+:一五五.六mmol/LGa二+二.二七mmol/L初步診斷腹痛查因？A急胰腺炎B腸系膜上動脈栓塞C腸壞死病情變化按急胰腺炎處理三天后病情變化:淺昏迷,發(fā)熱,氣促血?dú)夥治?PO二↓PCO二↑立即氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣重新評估病情腹穿:血腹水剖腹探查術(shù):術(shù)發(fā)現(xiàn)距回盲部開始有一.五米小腸壞死,腹腔大量積液,積血行小腸部分切除,腸吻合術(shù),升結(jié)腸切除術(shù),小腸造瘺術(shù)修正診斷:小腸扭轉(zhuǎn)并壞死病例二患者張某,女,六二歲主訴:腹痛,嘔吐二天查體:神清,R二四bpm,HR一一零bpm雙肺（-）,腹飽滿,質(zhì)軟診斷:腸梗阻？急胰腺炎？消化潰瘍？查體:淺昏迷,球結(jié)膜水腫,HR一五二bpm氣促,雙肺大量細(xì)濕羅音,腹脹膀胱壓三六H二O,胃內(nèi)容物潛血(+)血AMS二一六二U/L,Cr四零六umol/L,血?dú)夥治?PH七.一九,PCO二七.六KPaPO二七.一KPa,HCO三-一五mmol/L胸片:雙肺廣泛滲出病變,CT零.五五,膈肌顯著上抬六小時后病情加重!!病例二呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血診斷:急重癥胰腺炎急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛,嘔吐非特異癥狀起病病情迅速展涉與多器官,系統(tǒng)衰竭病例三患者男,六零歲,高血壓十余年因"突發(fā)腹痛二小時"來診患者血壓正常,但一直腹痛,背部酸痛不適,少尿診斷:腹痛查因？胸腹MRI檢查,提示:主動脈夾層病例四患者陳某,男,四八歲因"上腹痛伴惡心三小時"就診診斷為"胃炎"回家用藥后病情無好轉(zhuǎn),回院復(fù)診做ECG檢查示:下壁心梗不足處:經(jīng)驗(yàn)不足,首診未做ECG檢查經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):一.除典型癥狀外,更應(yīng)了解AMI不典型癥狀二.年齡>四五歲地上腹痛患者,盡可能做ECG急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥,以腹痛為首發(fā)癥狀起病多樣（急/不急）,容易漏診腹痛≠腹腔疾?。ㄒ唬┲鲃用}夾層可表現(xiàn)為腹痛,腰痛,少尿（二）無胸痛地急心肌梗死易被漏診急腹痛應(yīng)對策略在最短時間內(nèi)識別致命,非致命？輕重?急緩?一.透過表象,看本質(zhì)

警惕以腹痛為首發(fā)癥狀地非腹腔急重癥急下壁心梗糖尿病酮癥酸毒下葉肺炎/肺梗死二.假定重病,舉輕若重

先排查致命疾病,后非致命疾病如突發(fā)上腹痛AMI,重癥胰腺炎腹部血管疾病而非急胃腸炎……

頻死致命非致命器官功能降階梯思維:重輕病例五男,三三歲,職員,二零一三-零三-二九入院主訴:腹部絞痛伴惡心,嘔吐一天查體:T:三六.五℃,P:八二,R:二零,Bp:一六三/八一心肺未見異常,腹軟,腹壁靜脈無曲張,無壓痛與觸痛,肝肋下三可觸與,脾肋下未與,Murphy征陰,腹水征,移動濁音陰病例五WBC:一八.二二×一零九/LD-二聚體:四二零ug/L診治過程:抑酸,護(hù)胃,止痛,療效差

診斷？一步檢查？上腹部CT腸系膜上靜脈與其分支（回結(jié)腸靜脈,右半結(jié)腸靜脈）血栓形成治療腸系膜上動靜脈造影置管+溶栓術(shù)術(shù)后CT術(shù)后CT--腸系膜上靜脈與其分支

轉(zhuǎn)歸:二零一三-零四-零三出院術(shù)前,后CT三.效率優(yōu)先,注重時效!!

首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？腹腔穿刺,……

女高生,一七歲,既往體健二零零八-一二-八一五:零零急診PE:T三七.五℃,P一五六,R二二,Bp一三三/六八輔檢:血常規(guī),血生化,心功酶

EKG:室上速P一二八bpm心內(nèi)科建議射頻消融可達(dá)龍病例六:腹痛,惡心,嘔吐伴心悸一天實(shí)驗(yàn)室結(jié)果GLU一七.八二mmol/L(輸注GS)Na+一三二.八mmol/LK+三.五九mmol/L心功酶正常WBC一零.零六×一零九/L擬診:急胃炎;室上速二一:零零收住心內(nèi)科診斷？缺少什么應(yīng)做但沒做地檢查？一二-八二三:零零T:三五.四℃,P:一五零;R:二五;Bp:一三六/九六GLU:二四.一九mmol/LNa+:一二五.九mmol/LK+:四.一九mmol/L心功酶正常血?dú)?pH<六.八PCO二九mmHgPO二一六零mmHgBE測不出診斷:糖尿病酮癥酸毒通過一二小時治療后

一二小時后入ICU后效率優(yōu)先,注重時效!!

教訓(xùn)？啟發(fā)？均血糖?

HbA一c:一七.四﹪一.九一×HbA一c–四.三六=二八.九mmol/L