正式羅春玉微生物報(bào)告解讀與臨床溝通20141104

微生物報(bào)告解讀與臨床溝通羅春玉赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科lcyu001@163.comTEL/p>

正確的抗感染治療的基本思路臨床診斷

臨床診斷：有否感染，感染部位，社區(qū)還是醫(yī)院感染，易患因素

病原診斷：何種病原體？

藥效學(xué)

流行病學(xué)（當(dāng)?shù)?、近期）：可能病原菌與藥物敏感性病原學(xué)檢查：培養(yǎng)、藥敏藥物動力學(xué)

藥物和給藥方案選擇保證在感染部位達(dá)到并維持治療濃度；

PK/PD模式；其他

患者生理病理狀態(tài)，個(gè)體（不良反應(yīng)）與群體安全（減少耐藥），衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，文化背景兩種治療經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上（耐藥監(jiān)測資料是重要參考）；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(目標(biāo)治療，targettherapy)根據(jù)病原學(xué)診斷、藥敏選擇藥物，理想之選；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；積極、及時(shí)、富有技巧留取標(biāo)本非常重要；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；臨床微生物室起關(guān)鍵作用；所涉及的學(xué)科領(lǐng)域：感染性疾病的診斷臨床微生物學(xué)抗菌藥物藥效學(xué)及藥代學(xué)臨床醫(yī)生對細(xì)菌室之需求臨床診斷：目標(biāo)病原菌的分離、鑒定滿足臨床需要的藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果的意義抗菌藥物的合理選用正確合適的治療方案細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：對于經(jīng)驗(yàn)治療尤為重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐藥性變化趨勢微生物室之能力細(xì)菌鑒定陽性率低（普通培養(yǎng)30%，血培養(yǎng)10%)周期長不能判斷是否為目標(biāo)病原菌鑒定菌的藥敏依據(jù)CLSI推薦（7-20種左右）不能全部覆蓋臨床所用藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（多數(shù)醫(yī)院不能進(jìn)行）每季度或每年度發(fā)布微生物檢驗(yàn)人員臨床醫(yī)師兩個(gè)分隔的世界，相互抱怨臨床醫(yī)生的抱怨有感染癥狀，細(xì)菌卻培養(yǎng)不出來培養(yǎng)的細(xì)菌不是目標(biāo)病原菌所報(bào)告的抗菌藥物太少，或者本醫(yī)院沒有自己需要的新藥沒有藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果不甚明白或根本看不懂藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感，但臨床無效或效果不好細(xì)菌室不能提供相關(guān)指導(dǎo)細(xì)菌室人員的抱怨標(biāo)本采集不合格有些病原菌難以生長，或生長周期較長不是所有細(xì)菌都能做藥敏試驗(yàn)不是所有藥物都能做體外藥敏實(shí)驗(yàn)不是所有細(xì)菌或所有藥物都有判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生不主動聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室人員治療是臨床醫(yī)生的事情與我無關(guān)

不愿意做病原學(xué)檢查原因：陽性率太低培養(yǎng)時(shí)間太長不是真正的病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)抗感染藥物濫用導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者負(fù)擔(dān)可能的后果......加強(qiáng)臨床醫(yī)生與實(shí)驗(yàn)室人員的溝通和協(xié)作尤為重要臨床檢驗(yàn)醫(yī)師—溝通臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員專業(yè)差異污染菌、定值菌、和致病菌的鑒別臨床醫(yī)生無法完成藥敏試驗(yàn)的局限性，結(jié)果與療效的差異細(xì)菌耐藥性的快速產(chǎn)生，藥物耐藥原因不同的耐藥機(jī)制需要選擇不同的抗菌藥物一把鑰匙開一把鎖臨床檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)具備的能力良好的溝通能力精湛的微生物學(xué)專業(yè)知識及相關(guān)臨床檢驗(yàn)專業(yè)和生物化學(xué)、血液學(xué)、免疫學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、各項(xiàng)指標(biāo)的臨床價(jià)值等。藥物動力學(xué)、藥效學(xué)常見感染的診斷與治療臨床檢驗(yàn)醫(yī)師的職責(zé)溝通內(nèi)容：臨床需要什么實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該（能）做什么指導(dǎo)臨床提供合格的標(biāo)本（防止垃圾標(biāo)本，誤導(dǎo)臨床)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告解讀實(shí)驗(yàn)室新技術(shù)的臨床應(yīng)用體察臨床對于快速病原診斷的需要，及時(shí)提供報(bào)告：理解病人水深火熱；醫(yī)生也水深火熱；臨床檢驗(yàn)醫(yī)師

（微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床的橋梁）微生物分析標(biāo)本采集、運(yùn)送、申請單等SOP文件的制定監(jiān)督SOP文件執(zhí)行培訓(xùn)臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)室新技術(shù)的應(yīng)用對不符合結(jié)果的解釋本單位臨床分離致病菌的耐藥特征解讀參與臨床診斷治療的會診耐藥菌爆發(fā)流行的控制管理等真正的與臨床融合、溝通不在于形式，而在于實(shí)際。不在于主觀愿望，而在于去實(shí)踐!提高自己的素質(zhì)，主動與臨床溝通是提高我們檢驗(yàn)水平的必由之路。扎實(shí)的專業(yè)知識、實(shí)事求是的工作作風(fēng)、崇高的職業(yè)道德、急患者所急想患者所想，是與臨床溝通和交流的基礎(chǔ)和本錢。溝通是解決問題的有效途徑主動與臨床聯(lián)系，體現(xiàn)了認(rèn)真負(fù)責(zé)的一面，這也是對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，一個(gè)有用或者可疑的結(jié)果，均需主動向臨床醫(yī)師解釋或者告知，能讓患者早些獲得診治，也免去一些更進(jìn)一步的檢查。我們也提倡檢驗(yàn)醫(yī)師主動參與臨床大會診和臨床病歷討論，這不但把我們的結(jié)果拿到會上討論，充實(shí)了討論內(nèi)容，也使我們增加許多臨床知識和了解臨床醫(yī)師的思維方法。主動參與對話是自信心和責(zé)任心的體現(xiàn)藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)概念:

測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡稱藥敏試驗(yàn)。目的：檢測可能引起感染的細(xì)菌對一種或多種抗菌藥的敏感性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個(gè)體化治療。方法：紙片法、稀釋法（MIC）、Etest法、儀器法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):

目前我國藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所--全世界的認(rèn)可。紙片法Etest法CLSI關(guān)于藥敏試驗(yàn)敏感耐藥中介的定義(1)敏感(S)“敏感”是指菌株能被使用推薦劑量在感染部位可達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。(2)中介(I)“中介是指抗菌藥物MIC接近于血液和組織中通常可達(dá)到的濃度，療效低于敏感菌株。還表示藥物在生理濃集部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療(如β－內(nèi)酰胺類)。另外，中介還作為緩沖區(qū)，以防止微小的、未受控制的技術(shù)因素導(dǎo)致較大的錯(cuò)誤結(jié)果，特別是對那些藥物毒性范圍窄的藥物。(3)耐藥(R)“耐藥”是指菌株不能被常規(guī)劑量抗菌藥物達(dá)到的濃度所抑制，和/或證明抑菌圈直徑落在某些特殊的微生物耐藥機(jī)制范圍（如β-內(nèi)酰胺酶），在治療研究中表現(xiàn)抗菌藥物對菌株的臨床療效不可靠。(4)非敏感(NS)由于沒有耐藥菌株或耐藥菌發(fā)生罕見，此分類特指僅有敏感解釋標(biāo)準(zhǔn)的分離菌株。分離菌株MIC值高于或抑菌圈直徑低于敏感折點(diǎn)時(shí)，應(yīng)報(bào)告為非敏感。CLSI關(guān)于藥敏試驗(yàn)敏感耐藥中介的定義MIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑（mm)v相關(guān)問題—是否抑菌環(huán)直徑越大（或MIC越低）的藥物越好？答：不一定。因?yàn)椴煌幬飳νN細(xì)菌，同一藥物對不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動學(xué)和耐受性。不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測折點(diǎn)，而不是真正的MIC因此，不能單純比較MIC值而認(rèn)為MIC越低的藥物就一定越好。只能比較同一種藥對同一株菌，若MIC值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。

藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)）檢測耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標(biāo)志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物試驗(yàn)藥物可被推測的藥物苯唑西林所有青霉素、頭孢菌素、

-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素細(xì)菌耐藥概念多重耐藥（MDR）:指細(xì)菌同時(shí)對三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（

PDR）:細(xì)菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細(xì)菌:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）特殊耐藥機(jī)制的解讀特殊耐藥機(jī)制的解讀特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶泛耐藥和多重耐藥的不動桿菌、銅綠假單胞菌針對多重耐藥菌--控制院內(nèi)感染預(yù)防比治療更重要

MRS的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告解讀：

對于甲氧西林耐藥的葡萄球菌，應(yīng)報(bào)告對所有β-內(nèi)酰胺類藥物（包括含酶抑制劑復(fù)合抗生素、碳青霉烯類抗生素）耐藥，而不考慮這些藥物的體外試驗(yàn)結(jié)果是否敏感。可選用抗生素：復(fù)方新諾明、阿米卡星、多西環(huán)素、利福平（體外實(shí)驗(yàn)常敏感，但缺乏更多的臨床治療資料）嚴(yán)重感染：萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果解讀—MRS青霉素耐藥肺炎鏈球菌的結(jié)果解析1）對于青霉素敏感的肺炎鏈球菌，可選用青霉素或阿莫西林。2）對于青霉素耐藥的肺炎鏈球菌，可選用頭孢噻肟或頭孢曲松。3）對于肺炎鏈球菌引起的腦部感染，若為多重耐藥株時(shí)，則選用萬古霉素加頭孢曲松。高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLARE）對青霉素敏感：可選用大劑量的青霉素或氨芐西林予以治療。對高濃度氨基糖苷類敏感：表示與作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如氨芐西林、青霉素、萬古霉素）聯(lián)合用藥時(shí)對該腸球菌菌株將具有協(xié)同作用。對氨基糖苷類高水平耐藥（HLAR）：表明當(dāng)青霉素或糖肽類與一種氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥時(shí)對該腸球菌菌株不會產(chǎn)生協(xié)同效果。產(chǎn)ESBLs菌株的臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌中亦可存在可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高產(chǎn)AmpC酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬（陰溝）、普羅威登菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細(xì)菌中對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑耐藥、并可同時(shí)對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感如為ESBLs+AmpC酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟亦耐藥治療：建議選用頭孢吡肟或碳青霉烯類抗生素。一般感染則可選用阿米卡星或左氧氟沙星。產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的臨床意義產(chǎn)碳青霉烯酶菌株主要發(fā)生在銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、部分腸桿菌科細(xì)菌中可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代、第四代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、碳青霉烯類等；多數(shù)為泛耐藥株，并可同時(shí)對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥治療則考慮粘菌素、多西環(huán)素或替加環(huán)素。泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物

多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥臨床溝通常見問題1、陰性報(bào)告結(jié)果的解讀

陰性報(bào)告提示以下可能:非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。2、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告。痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義評價(jià)標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。3、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。3、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌3、痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。4、是否所有報(bào)告的細(xì)菌均為病原菌？答：不一定。原因如下：所報(bào)告細(xì)菌為污染菌或定植菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)。如為血液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染?？赡転閼?yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時(shí)，針對優(yōu)勢菌治療一段時(shí)間后可能非優(yōu)勢上升為優(yōu)勢菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。有２種以上病原菌時(shí)因生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真實(shí)反映病原菌的種類、數(shù)量。

與臨床溝通中常見問題5、為什么有時(shí)涂片結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不一致？涂片鏡檢是報(bào)告所有看見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。標(biāo)本從采集到接種的時(shí)間過長，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。某些快生長菌所占比例并不多，但由于生長速度快、營養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢菌而掩蓋其他菌的生長一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。

與臨床溝通中常見問題6、呼吸道標(biāo)本分離到假絲酵母菌有意義嗎？念珠菌是一種條件致病菌，以前認(rèn)為只有念珠菌能致病，但進(jìn)10年來，白色念珠菌的比例在不斷減少而非白念珠菌的感染在增加，如光滑念珠菌、克柔念珠菌、熱帶念珠菌等。念珠菌是人類口腔的正常定植菌，正常人20-50%痰中均可分離出念珠菌，但在非免疫缺陷患者親侵襲性念珠菌肺部感染僅為0.23-0.45%。只有當(dāng)直接涂片發(fā)現(xiàn)大量酵母樣真菌菌絲，結(jié)合臨床癥狀及體征才有診斷意義。一般情況下建議做好口腔護(hù)理即可

與臨床溝通中常見問題7、呼吸道標(biāo)本分離曲霉菌有意義嗎？免疫正常者分離出常為定植菌高?；颊咛登咕栃钥梢灶A(yù)測感染

與臨床溝通中常見問題8、痰培養(yǎng)的評價(jià)1.引起呼吸道感染的病原體很多（細(xì)菌、真菌和病毒等），其中有相當(dāng)一部分常規(guī)培養(yǎng)不能檢出例：痰培養(yǎng)與醫(yī)院獲得性肺炎：敏感性為82%特異性為0～33%！！非細(xì)菌性肺炎患者細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率達(dá)67～100%2.一些病原體定植于呼吸道，常規(guī)培養(yǎng)雖能檢出但不一定是致病因子例：機(jī)械通氣的非粒缺患者：肺組織活檢白念陽性率40%病理證實(shí)為肺念珠菌病的僅8%呼吸道存在念珠菌定植，故呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽性不一定是念珠菌肺炎

與臨床溝通中常見問題9、血液中培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌能否作為致病菌？

1）首先考慮是否皮膚污染。排除方法是再采血1～2套（2～4瓶），如果第二次采血樣本未分離出凝固酶陰性葡萄球菌，可判斷第一次分離出的凝固酶陰性葡萄球菌可能是污染菌。

2）要區(qū)別是否導(dǎo)管相關(guān)感染。要求臨床分別在導(dǎo)管側(cè)和靜脈側(cè)抽血，如果導(dǎo)管側(cè)與靜脈側(cè)是同一種細(xì)菌，而且導(dǎo)管側(cè)細(xì)菌量高于靜脈側(cè)，患者未發(fā)現(xiàn)其他感染，應(yīng)考慮該分離菌是導(dǎo)管性血流感染；培養(yǎng)結(jié)果顯示是導(dǎo)管相關(guān)性感染，在拔去導(dǎo)管后感染癥狀應(yīng)緩解或消失。

與臨床溝通中常見問題

與臨床溝通中常見問題

10、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如不動桿菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少CLSI藥敏建議

與臨床溝通中常見問題

11、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）

與臨床溝通中常見問題

12、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等

與臨床溝通中常見問題

13、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）

15、為什么膿性標(biāo)本常常培養(yǎng)不出細(xì)菌？

1.膿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)沒有細(xì)菌生長，首先要明確標(biāo)本里是有細(xì)菌而培養(yǎng)不出細(xì)菌，還是標(biāo)本里本身沒有細(xì)菌而培養(yǎng)不出細(xì)菌？結(jié)合標(biāo)本直接涂片染色鏡檢可以解決標(biāo)本中有無細(xì)菌的問題。

2.標(biāo)本中的膿細(xì)胞可能是白細(xì)胞吞噬掉細(xì)菌后中毒而死亡的尸體。細(xì)菌被白細(xì)胞吞噬后，白細(xì)胞及死亡后的尸體釋放出某些抑菌物質(zhì)抑制了細(xì)菌的進(jìn)一步繁殖。

與臨床溝通中常見問題

與臨床溝通中常見問題15、為什么膿性標(biāo)本常常培養(yǎng)不出細(xì)菌？

3.深部膿液內(nèi)本來是厭氧菌生長，用常規(guī)有氧條件培養(yǎng)，細(xì)菌不會生長。

4.標(biāo)本中可能存在苛養(yǎng)菌或慢生長菌，但受接種的培養(yǎng)基、培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)時(shí)間等因素的影響，可能導(dǎo)致膿標(biāo)本培養(yǎng)不出細(xì)菌。

5.患者體內(nèi)殘余抗生素抑制了細(xì)菌的生長。

6、如果標(biāo)本的采集、保存和運(yùn)送方法不當(dāng)，也可能導(dǎo)致細(xì)菌無法培養(yǎng)出來。

與臨床溝通中常見問題16、明顯腹瀉稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便培養(yǎng)，常見病原菌志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿菌，霍亂、彎曲桿菌、懷疑霍亂時(shí)，需開霍亂弧菌培養(yǎng)?？赡懿《靖腥?輪狀病毒)。抗生素相關(guān)性腹瀉—難辨梭菌？（常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測不出來）17、如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？正確運(yùn)用藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)考慮以下3個(gè)方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實(shí)驗(yàn)不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗(yàn)用藥的一個(gè)重要的參考；

與臨床溝通中常見問題如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？考慮到藥敏試驗(yàn)的局限性：體外報(bào)告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報(bào)告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細(xì)菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?

2.藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點(diǎn)不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。

3.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。特別對真菌而言，根據(jù)藥敏報(bào)告治療可能存在90/60原則即藥敏報(bào)告敏感的藥物90%治療有效，但報(bào)告耐藥的仍有60%有效。解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。

2.根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時(shí)間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學(xué)藥理學(xué)微生物學(xué)

藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）藥代動力學(xué)

吸收（生物利用度）分布（組織滲透性）代謝排出主要的不良反應(yīng)藥物間相互作用可獲得性及價(jià)格

感染嚴(yán)重程度感染部位是否為特殊人群：孕婦、兒童基礎(chǔ)疾?。好庖呤軗p、糖尿病等肝腎功治療經(jīng)過過敏史

可能的病原體是否可能是多種病原體感染當(dāng)?shù)氐目咕幬锬退幥闆r，是否可能是多重耐藥菌感染個(gè)體化用藥小結(jié)引起人類感染的微生物種類繁多，生物學(xué)特性各異，沒有一種檢測方法能檢出所有的微生物，更沒有一種培養(yǎng)基能解決臨床所有問題。藥敏試驗(yàn)是用體外試驗(yàn)預(yù)測體內(nèi)治療效果，對其結(jié)果必須正確理解，合理解讀。檢驗(yàn)與臨床的溝通和交流非常重要！根據(jù)臨床癥狀和初步診斷選擇適當(dāng)?shù)臋z測方法，才能獲得較好的結(jié)果。病例1患兒高××,11月大,18天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,有痰不易咳出,時(shí)有憋喘,伴腹瀉稀水樣便,無膿血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“萬古霉素、青霉素等”（藥量不詳），治療病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)面色蒼黃，腹脹，故來我院進(jìn)一步診治?；純阂浴翱却?天，加重伴發(fā)熱3天”入院。查體：T36.5，心率150次/分，精神萎靡，貧血貌，肝脾腫大，雙肺可聞中小濕羅音。胸片示；左肺見大片陰影，邊緣模糊。初步診斷：1、大葉性肺炎

2、敗血癥？病例12月3日實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：2.5×109/L，Hb：74g/L結(jié)核抗體-，CRP：11.3（正常＜8.0）支原體抗體-、衣原體抗體+下午4點(diǎn)抽血做血培養(yǎng)。常規(guī)抗炎治療：復(fù)達(dá)欣+氨曲南，輔酶A、維C等病例1期間無發(fā)熱，但咳喘及精神狀態(tài)仍無起色病危通知2月6日上午，血培養(yǎng)報(bào)警，時(shí)間2.3d，涂片見酵母樣真菌，立即電話告之主管醫(yī)生，臨床立即停止抗生素加抗真菌藥物氟康唑

40mg/日靜滴一次（2周）同時(shí)+丙球等輔助治療8/2查房咳喘逐步減輕，精神狀態(tài)漸佳，雙肺羅音見輕

8/2，鑒定為熱帶假絲酵母菌。氟康唑敏感，堅(jiān)持抗真菌治療于2月29日康復(fù)出院。病例207-19，李××，男，45歲，間斷性發(fā)熱一月余，36.8-39.5℃，發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)，周身乏力，咳嗽于某醫(yī)院拍胸片示“右下肺支氣管周圍炎”，予抗炎治療三天，效果欠佳，轉(zhuǎn)入我院呼吸科。18/7，心臟彩超示“主動脈瓣中強(qiáng)回聲團(tuán)---考慮贅生物，主動脈關(guān)閉不全”心內(nèi)會診后考慮感染性心內(nèi)膜炎，轉(zhuǎn)入心內(nèi)體溫高熱、寒戰(zhàn)，最高達(dá)40℃，下午于發(fā)熱前立即抽取血培養(yǎng)（需氧+厭氧）病例219/7上午，儀器報(bào)警，0.65d，涂片染色鏡檢，見大量G+球菌，呈葡萄串壯排列，疑似葡萄球菌，立即電話告之醫(yī)生。會診后換頭孢唑林（原用三代頭孢）20/7培養(yǎng)為金葡，初步藥敏顯示為非MRSA，先V敏感繼續(xù)治療，體溫逐漸下降但后來并發(fā)下肢動脈血栓，轉(zhuǎn)入心胸外手術(shù)同時(shí)行主動脈瓣置換術(shù)，后期痊愈出院。保證送檢率是提高感染性疾病診斷的前提加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，增強(qiáng)觀念，重視微生物培養(yǎng)，提高送檢率力爭做到有指征就送檢對入院的有指征的危重患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素治療前，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液培養(yǎng)符合詢證醫(yī)學(xué)抗菌藥物使用的需要國內(nèi)醫(yī)院的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本量僅為國外同類醫(yī)院的1/5~1/10。衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治----對送檢率的要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥的住院患者：≥50%接受特殊使用級抗菌藥的住院患者：≥80%抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二十九條二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對措施。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。更好地為臨床服務(wù)

--強(qiáng)調(diào)和重視無菌體液標(biāo)本的送檢無菌體液包括：血液、清潔中段尿、胸腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液、膿液等。無菌體液標(biāo)本的價(jià)值更高，臨床意義更大。盡可能多的推廣血培養(yǎng)，推行“雙側(cè)雙瓶”，其對感染性疾病的診斷，治療和預(yù)后都有極為重要的意義。先抓住重點(diǎn)科室：ICU、新生兒、泌尿外、血液、腫瘤、呼吸…..抓住典型病例，及時(shí)推廣明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)對以下疾病很重要

—菌血癥

—感染性心內(nèi)膜炎

—臨床不明原因感染

—假體植入后感染（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜）

—靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥

—肺炎

化膿性病灶或損傷粘膜損傷性疾病肝臟疾病糖尿病血液疾病及惡性腫瘤呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源長期輸液或?qū)Ч芙槿爰膊⊙和肝龌颊哐囵B(yǎng)是最好的工具幫助他們用藥、減少死亡明確血培養(yǎng)的臨床意義1370瓶/2011年7月26日美國，亞特蘭大，埃默里大學(xué)附屬一院，1100床位平均100人次/天美國，亞特蘭大，埃默里大學(xué)附屬二院，900床位北京協(xié)和醫(yī)院提高血培養(yǎng)陽性率關(guān)鍵點(diǎn)：1、時(shí)機(jī)：一旦懷疑血流感染，應(yīng)該立即采集血培養(yǎng)（盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)）無須等到發(fā)熱最高峰。2、次數(shù)：每名患者應(yīng)至少采集2次血培養(yǎng)，最好為3次，每次間隔不超過30分鐘且為不同部位。3、采樣要求：在抗菌藥物使用前或血藥濃度最低時(shí)。如果已經(jīng)使用抗菌藥物，要使用能中和抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶。4、采血量：至少10ml/套，5-10ml/瓶，血量越多，陽性率相對越高。最佳組合（需氧＋厭氧）X2。5、嚴(yán)格無菌操作：三步消毒法，消毒劑在皮膚表面停留至少30”以上，以保證消毒效果，避免污染6、保存與運(yùn)送：血培養(yǎng)瓶要常溫下保存，采血后及時(shí)送檢，采血前后均不得放冰箱。加強(qiáng)自身能力，規(guī)范操作，提高病原體的檢出率拓寬知識面，熟悉細(xì)菌耐藥性熟悉常見細(xì)菌感染的治療原則，指導(dǎo)臨床合理用藥加強(qiáng)專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，微生物檢驗(yàn)是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，培養(yǎng)一個(gè)合