莊浪縣2013年新農合政策規(guī)定解讀

莊浪縣2013年新農合政策規(guī)定解讀莊浪縣合管局2013年5月籌資標準

2013年，全市新農合籌資標準達到每人340元。其中，中央、省、市、縣四級財政承擔280元，農民個人繳納參合資金60元。住院補償標準（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院報銷起付線分別為3000元、1000元、500元和150元；（2）住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償比例分別為60%、65%、75%和85%；（3）住院補償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構單次住院補償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內多次住院的參合農民年度內累計補償金額為80000元。補償范圍新農合基金只能用于參合農民的醫(yī)藥費用補償。對于國家、省、市有關政策規(guī)定的特殊補償項目，應先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費用再按新農合報銷比例規(guī)定給予補償，但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務項目等所需資金不得從新農合基金中支付。納入免費治療的項目，不納入新農合基金補償范圍。將“120”救護車費用的40%納入新農合住院報銷范圍。將輸血或血液制品費用、急診急救費用及新生兒苯丙酮尿癥、甲狀腺功能低下、聽力篩查等防止出生缺陷的檢查項目納入新農合按政策比例報銷。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解項目收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。最低保護比例

省、市、縣、鄉(xiāng)級最低保護比分別為50%、50%、70%、80%；辦理轉院手續(xù)在省、市級定點醫(yī)療機構住院的，最低保護比均為55%，比未辦理轉院手續(xù)的高5個百分點。大病補償重特大疾病新農合直接按照住院總費用的70%予以補償，采取以大病病種為主、兼顧住院總費用的辦法，實行按病種平均住院費用和按比例報銷“雙封頂”政策，大幅提高重大疾病醫(yī)療保障水平。即住院總費用低于最高限額時，按總費用的70%補償；住院總費用高于最高限額時，最高按報銷封頂線金額補償。參合大病患者年度累計補償金額為8萬元，其中，胰腺癌腸道外營養(yǎng)、終末期腎病腎移植和兒童白血病造血干細胞移植等臟器移植的特殊重特大疾病患者年度累計補償金額可達到18萬元，重大疾病不計入患者當年新農合封頂線計算基數(shù)。最近省上將苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、胰腺癌4種疾病納入重大疾病保障范圍，我縣重大疾病保障病種增至55種。55種農村重大疾病病種白血病類（5種）急性早幼粒白血?。ā?4歲）、慢性粒細胞白血病、兒童低危急性淋巴細胞白血?。ā?4歲）、兒童中高危急性淋巴細胞白血?。ā?4歲）、兒童白血病造血干細胞移植（≤14歲）。心腦血管類（12種）房間隔缺損（≤14歲）、室間隔缺損（≤14歲）、肺動脈瓣狹窄（≤14歲）、動脈導管未閉（≤14歲）、主動脈竇瘤破裂（≤14歲）、兒童復雜先心?。ā?4歲）、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、病竇綜合征(慢－快綜合征)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病。腫瘤類（20種）鼻咽惡性腫瘤、膀胱惡性腫瘤、主動脈夾層動脈瘤、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、甲狀腺癌、腦動脈瘤破裂、顱內腫瘤、膽管癌、卵巢囊腫、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌（子宮體癌或子宮內膜癌）、終末期腎?。蚨景Y）、終末期腎病腎移植、肝癌、胰腺癌。骨折類（4種）股骨頭壞死、髖關節(jié)置換術、脛腓骨骨折、股骨骨折。其他類（14種）耐多藥肺結核、重性精神病、艾滋病機會性感染、雙側重度感音神經性耳聾（≤7歲）、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內障、兒童腦癱、胰腺癌腸道外營養(yǎng)、燒傷、肝硬化、苯丙酮尿癥、尿道下裂。

疾病代碼疾病名稱總費用最高限額

疾病代碼疾病名稱總費用最高限額1jbk201109150001急性早幼粒白血?。ā?4歲）900006400026H25>老年性白內障300021002jbk201109160001兒童低危急性淋巴細胞白血病17000011900027azbjhxgr艾滋病機會性感染400028003201109160002兒童中危急性淋巴細胞白血病23000016100028xtxel先天性耳聾0800004jbk201109160010雙側重度感音神經性耳聾（≤7歲1700008000029I49.501病竇綜合征[慢－快綜合征]0800005jbk201109160003簡單先心?。ā?4歲)300002100030I25.105冠狀動脈粥樣硬化性心臟病0800006jbk201109160004復雜先心?。ā?4歲)400002800031FSXXZB01風濕性心臟病0800007jbk2009160005先天性心臟病（≤14歲300002100032C11>鼻咽惡性腫瘤0800008jbk201109160005乳腺癌700004900033C67>膀胱惡性腫瘤0800009jbk201109160006宮頸癌700004900034I71.002主動脈夾層動脈瘤08000010jbk201109160007終末期腎病85000600003520120300103甲狀腺癌08000011jbk2011090008耐多藥結核病300002100036I60.801腦動脈瘤破裂08000012jbk201109160009重性精神病300002100037D33.201顱內良性腫瘤08000013etnt兒童腦癱300002100038C22.101膽管癌(M81600/3)08000014011016肺癌700004900039lcnz卵巢囊腫（單側）08000015sda食道癌700004900040171188肝硬化08000016091131胃癌7000049000412102030104股骨頭壞死08000017jzqjca進展期結腸癌8000056000422012010304髖關節(jié)置換術08000018jzqzca進展期直腸癌800005600043301321脛腓骨骨折08000019mxlxbbxb慢性粒細胞白血病20000014000044S72.901股骨骨折08000020021022急性心肌梗塞500003500045081121燒傷08000021I63>腦梗死500003500046etbxbzxgxb兒童白血病造血肝細胞018000022xyba血友病A400002800047zmqsbsyz終末期腎病腎移植018000023ixtnbI型糖尿病300002100048yxacdwyy胰腺癌腸道外營養(yǎng)018000024041056甲亢200001400049zgnma子宮癌049000門診統(tǒng)籌補償標準普通門診統(tǒng)籌應實行現(xiàn)場補償，按比例直補，定期核算，取消家庭賬戶補償模式?？h、鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例統(tǒng)一確定為80%、85%和90%，每人每日累計門診處方費用分別控制在100元、50元、30元以內，當日門診補償封頂額分別為80元、45元、27元，參合農民每人每年度普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元，以戶封頂，年度不結轉。納入新農合門診特殊病補償范圍的疾病

Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害。

Ⅱ類（8種）：惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、失代償期肝硬化、腦癱、癲癇、強直性脊柱炎、重癥肌無力。

Ⅲ類（11種）：高血壓病（Ⅱ級及以上）、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、飲食控制無效糖尿病、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐藥性結核病、心臟病并發(fā)心功能不全、甲亢。

Ⅳ類（9種）：克山病、大骨節(jié)病、布魯氏菌病、黑熱病、克汀病、包蟲病、氟骨癥、砷中毒、瘧疾。門診特殊病補償比例與額度門診特殊病補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。門診特殊病可以隨時結報，也可以半年累計結報一次。新辦補償卡符合門診特殊病種的參合患者，持金穗惠農新農合卡、身份證(18歲以下、60歲以上無身份證人員為戶籍證明)、近3年內住院病歷首頁復印件(加蓋病歷復印專用章)、一寸最新免冠彩照2張到戶口所在地定點醫(yī)療機構（水洛鎮(zhèn)參合患者在社區(qū)中心）合管科初審，初審合格的填寫《莊浪縣參合農民門診特殊病補償資格審查表》，當月累計超過30份或月底報賬時由社區(qū)中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構合管經辦人員將收集的所有資料按病種歸類后統(tǒng)一上交合管局申請辦理《莊浪縣新型農村合作醫(yī)療門診特殊病就診補償卡》，經合管局審核無誤的，統(tǒng)一辦理《補償卡》，并加蓋合管局鋼印，然后由社區(qū)中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構合管經辦人員負責轄區(qū)內《補償卡》下發(fā)。補償所需資料１．新農合金穗惠農卡２．2013年公立醫(yī)療機構門診機打票據(jù)３.《補償卡》原件４．上報合管局審核資料為門診票據(jù)和《補償卡》雙面復印件更換補償卡

2012年已辦理《補償卡》(不包含Ⅴ類卡)的，持金穗惠農新農合卡和《補償卡》交戶口所在地定點醫(yī)療機構合管科初審，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管經辦人員將2012年度該患者申請資料重新按新辦《補償卡》要求審核，對申請資料不全者由患者自行補齊所缺資料，初審合格的將原《補償卡》、原申請資料(含新補交資料)同新辦理《補償卡》的資料一并報合管局審核，經審核無誤的，統(tǒng)一辦理《補償卡》，并加蓋合管局鋼印，然后由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構合管經辦人員負責下發(fā)。對資料不全的一律不予辦理《補償卡》。新生兒參合補償政策當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規(guī)定繳費，鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。住院正常分娩補償政策參合住院正常分娩患者，應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元(婦幼站和社區(qū)定額補助460元)，鄉(xiāng)級定額補助300元(遺傳性疾病篩查的補360元)。住院病理性分娩和產后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”的基礎上，剩余費用執(zhí)行新農合住院補償規(guī)定。殘疾人報銷政策①參合貧困殘疾人（持《低保證》或《五保證》），起付線相應降低50元，報銷比例在原有基礎上提高10個百分點。②參合殘疾人聽力語言康復、肢體殘疾矯治、小兒腦癱、偏癱截癱住院康復治療、小兒脊柱側彎住院矯治、假肢、矯形器裝配費用納入新農合報銷范圍，總報銷費用不超過封頂線。對白內障復明手術等殘疾人救治項目，先執(zhí)行項目專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農合報銷比例標準予以補償。中醫(yī)藥報銷優(yōu)惠政策（1）各級中醫(yī)醫(yī)院起付線較同級綜合醫(yī)院降低30%。（2）各級定點醫(yī)療機構使用中成藥、中藥飲片，以及利用中醫(yī)藥適宜技術、中醫(yī)診療項目、地產中藥材及其驗方處方治療常見病多發(fā)病費用，分別在門診和住院統(tǒng)籌基金中全額報銷。（3）參合農民使用全省統(tǒng)一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用納入新農合全額報銷。參合患者根據(jù)有關政策規(guī)定享受各項報銷優(yōu)惠政策后，補償總金額不得超過患者就醫(yī)實際發(fā)生的總醫(yī)藥費用。一般診療費補償政策原掛號費、診查費、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費。村衛(wèi)生室一般診療費標準為：中醫(yī)6元/人次?療程，西醫(yī)5元/人次?療程；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構一般診療費標準為：中醫(yī)10元/人次?療程，西醫(yī)9元/人次?療程。村衛(wèi)生室中醫(yī)一般診療費新農合全額報銷，西醫(yī)一般診療費新農合報銷4元、個人自付1元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)一般診療費新農合報銷9元、個人自付1元，西醫(yī)一般診療費新農合報銷7元、個人自付2元；實施全部藥品零差率銷售的縣級綜合醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和縣婦幼保健院（站），住院患者的住院診查費收費標準統(tǒng)一調整為20元/人·天，由新農合全額報銷。人身意外傷害補償政策參合農民在生產生活中發(fā)生無第三方責任的意外傷害后，應及時向人保公司95518進行報案。經理賠勘察確認屬于新農合報銷責任范圍內事故的，住院總費用5000元以下部分由新農合按現(xiàn)行比例報銷，5000元以上部分由人保財險莊浪支公司按75%報銷，對有他方責任的各種意外傷害，新農合基金一律不予補償。每人死亡責任限額：1萬元；每人傷殘責任限額：5萬元；每人每次醫(yī)療費用責任限額：5萬元；自然災害每次事故賠償限額：30萬元；自然災害年度累計賠償限額：50萬元。意外傷害予以補償范圍1、在農業(yè)生產及運輸過程中，因使用農業(yè)機械、工具、農具、農用拖拉機、農用三輪車、農藥等造成的傷害、中毒及自身原因造成的摔跌傷。2、因日常生活、學習、行走、騎車(自行車、電瓶車、三輪車等非機動車輛)等原因，在沒有其他交通車輛相撞或責任方所致的情況下造成的自身摔跌傷。3、在日常生活學習過程中發(fā)生的無他方責任的燒傷、燙傷、中毒(服毒自殺除外)等傷害。4、年老體弱者因疾病造成的摔傷。5、兒童和學生(未成年人)在上學、戲耍過程中由于自身非主觀原因造成的傷害（校方責任險除外）。6、動物致傷的住院治療費用，但不包括疫苗接種、血清注射等預防性治療費用。另外對在暴風、暴雨、崖崩、雷擊、洪水、泥石流、突發(fā)性滑坡、冰雹等不可抗力自然災害中和在上述自然災害中搶險救災行為造成的傷害。意外傷害不予補償范圍（一)因汽車、摩托車等機動車輛碰撞造成自身和他人傷害的。（二）在工廠、礦井等做工期間，因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷的。（三）在受雇傭期間為他人或他方務工、建筑等作業(yè)造成傷害的。（四）酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒，或受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的。（五）因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接收或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產的。（六）合法受益人主觀故意造成被保險人死亡、傷殘的。（七）保險責任內的事故賠付之后發(fā)生的二次手術費用。（八）酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的。（九）具有特異體質、先天性疾病和先天性畸形的。（十）從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑、在逃期間的。（十一)投保人心理咨詢、一般健康檢查、療養(yǎng)康復及捐獻身體器官行為的。（十二）在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的。（十三）自然死亡或自身疾病造成的死亡，發(fā)生的醫(yī)療費用。（十四）在享受消費服務期間的。（十五）從事潛水、跳傘、熱氣球運動、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險活動期間的。（十六）存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）期間的。意外傷害需提供的資料新型農村合作醫(yī)療報銷憑證原件、醫(yī)療費用結算單復印件、承保清單復印件、身份證或戶口簿復印件、治療病歷復印件、用藥清單復印件、出院證明復印件等（未成年參合人員需同時提供監(jiān)護人身份證明原件、監(jiān)護人銀行賬戶）。新農合金穗惠農卡掛失補卡需要掛失補卡的參合群眾，由戶主持本人二代身份證、戶口薄到戶口所在地衛(wèi)生院(水洛鎮(zhèn)參合農民在社區(qū)中心)合管科申請掛失補卡證明，合管經辦人員經省級管理平臺查詢確認本年度參合信息屬實后，開具掛失補卡證明并加蓋定點醫(yī)療機構新農合專用章，最后由掛失補卡群眾持證明和身份證到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點農行營業(yè)網點辦理掛失補卡手續(xù)。監(jiān)管制度１．三級審核制度２．平均住院費用超標扣懲制度３．床位限額管理制度４．目錄內用藥比例未達標扣懲制度５．住院費用日清日錄制度６．不合理補償扣懲制度７．公示制度８．審核督查制度９．違規(guī)報銷有獎舉報制度１０．逐級轉診轉院程序和即時結算辦法三級審核制度患者應在入院3天內由主管大夫進行初審、在合管科完成登記、并由合管科進行復審，嚴防非參合人員冒名頂替補償費用。平均住院費用超標扣懲制度對縣內定點醫(yī)療機構平均住院費用實行上限控制，對超出部分當月核算予以扣除，嚴格控制平均住院費用不合理增長。床位限額管理制度對超限額加床核報住院費用的，不予撥付住院補償費用，納入當年風險基金管理，嚴格控制定點醫(yī)療機構超能力服務、超負荷運