兒童反頜矯正合同模板

兒童反頜矯正合同模板合同書合同背景與目的關(guān)鍵信息項(xiàng)2.1患者及其法定監(jiān)護(hù)人基本信息2.11患者姓名：______________________2.12患者性別：______________________2.13患者出生日期：______________________2.14法定監(jiān)護(hù)人姓名：______________________2.15法定監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼：______________________2.16聯(lián)系地址：______________________2.17聯(lián)系電話：______________________2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息2.21醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________2.22統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或執(zhí)業(yè)許可證號(hào)）：______________________2.23聯(lián)系地址：______________________2.24聯(lián)系電話：______________________2.3矯正治療描述與范圍2.31需要進(jìn)行反頜矯正的具體情況描述：______________________2.32矯正治療的具體內(nèi)容及方案，包括但不限于：2.32.1矯正器具的選擇和使用方法2.32.2矯正期間的復(fù)診及調(diào)整安排2.32.3預(yù)期的治療效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明2.4治療費(fèi)用與支付方式2.41總治療費(fèi)用：元2.42支付方式：（如一次性支付、分期支付等）2.5治療效果與保障2.51醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾提供的治療效果保障期限及相關(guān)保障措施，包括但不限于：2.51.1矯正治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.51.2治療后的復(fù)查和追蹤服務(wù)2.6治療期間的安全措施2.61醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守的治療安全操作規(guī)程，確保治療過(guò)程中患者的安全和健康。2.7違約責(zé)任與解除條款2.71若任何一方違反本合同的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并按照約定支付經(jīng)濟(jì)賠償或承擔(dān)法律責(zé)任。其他條款3.1協(xié)議生效與期限3.11本合同自雙方簽署之日起生效，至矯正治療完成并經(jīng)患者及其法定監(jiān)護(hù)人確認(rèn)接受治療效果后終止。3.2爭(zhēng)議解決方式3.21雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以提交有管轄權(quán)的人民法院解決。簽署4.1簽署地點(diǎn)及日期4.11本合同于____年____月____日在_____________簽署。患者及其法定監(jiān)護(hù)人（乙方）：______