眼科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)

眼科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)

贛南醫(yī)學(xué)院第六臨床醫(yī)學(xué)院萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院眼科教研室何建中副主任醫(yī)師2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院一眼科手術(shù)器械及儀器常用手術(shù)器械及儀器：1、圓規(guī)、量具和尺2、沖洗、注吸和灌注套管3、角膜定位標(biāo)記器4、鞏膜壓迫器5、夾：Snellen瞼內(nèi)翻夾和霰粒腫夾6、鉤

7、晶狀體套圈及晶狀體匙8、探針及擴(kuò)張器9、牽開器2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院10、環(huán)11、咬切器及角膜環(huán)鉆12、眼球摘除匙13、植入物：塑料球形植入物、硅膠球狀植入物、羥基磷灰石、硅膠帶14、粘彈性物質(zhì)15、重水16、硅油2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院粘彈性物質(zhì)在眼科手術(shù)中的作用（1）、保護(hù)角膜內(nèi)皮（2）、充填前房和晶狀體囊袋空間，潤滑及保護(hù)其他眼內(nèi)組織（3）、操縱、移動(dòng)和分離眼內(nèi)組織（4）、包裹炎癥產(chǎn)物（5）、促進(jìn)傷口愈合（6）、幫助眼內(nèi)止血（7）、保護(hù)瞳孔散大（8）、預(yù)防術(shù)后組織粘連（9）、改善光學(xué)介面，使手術(shù)野更清晰。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院粘彈性物質(zhì)應(yīng)具備的條件（1）、粘彈性物質(zhì)必須具有粘滯性、加塑性和彈性。（2）、粘彈性物質(zhì)必須無毒、無菌并能夠消毒、無致免疫反應(yīng)，不含致熱原和蛋白質(zhì)。無生物學(xué)活性，組織相容性好，不引起炎癥反應(yīng)和組織增生及粘連。（3）、透明，其屈光率與房水相似，不防礙手術(shù)觀察。（4）、粘彈性物質(zhì)應(yīng)不具有滲透壓的功能。（5）、粘彈性物質(zhì)必須有可從眼內(nèi)排出的功能，以避免長期存留引起的損害。（6）、理化性質(zhì)穩(wěn)定及便于分裝、保存、消毒。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院粘彈性物質(zhì)必的種類：主要的三種（1）、透明質(zhì)酸鈉（2）、硫酸軟骨素（3）、羥丙基甲基纖維素2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院二、常用的眼科手術(shù)儀器1、冷凝器：主要用于白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)、抗青光眼的睫狀體冷凝術(shù)、眼部腫瘤手術(shù)及眼外傷手術(shù)等。2、電凝器：主要用于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的裂孔定位及封閉裂孔和排出視網(wǎng)膜下液、抗青光眼的鞏膜灼瘺術(shù)、血管瘤及腫瘤電凝術(shù)、囊腫電凝及術(shù)中止血。3、眼用電透熱器：主要用于眼表面止血。4、眼內(nèi)激光器：眼內(nèi)激光光凝是玻璃體手術(shù)中封閉視網(wǎng)膜裂孔及治療視網(wǎng)膜病變的重要手段。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院5、玻璃體切除器。主要功能：1）能進(jìn)行前及后段玻璃體切除；2）作眼內(nèi)及眼外雙極電凝；3）眼內(nèi)灌注及吸引的速度均可由機(jī)器控制，且切割頭上的切割口具有微量反吐功能；4）附有眼內(nèi)光纖照明；5）可進(jìn)行眼內(nèi)氣體/液體交換及維持穩(wěn)定的眼壓；6）可連接氣動(dòng)眼內(nèi)剪使用；7）能進(jìn)行晶狀體超聲乳化或粉碎術(shù)。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院6、超聲乳化儀：是利用超聲波之高頻振動(dòng)將晶狀體核乳化及吸出。7、電磁吸鐵器：是眼部磁性異物摘出的常用儀器。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院三、顯微手術(shù)器械

眼科顯微手術(shù)操作精細(xì)，除要求良好的手術(shù)顯微鏡外，尚需有高質(zhì)量的顯微器械。一般應(yīng)符合如下要求：1、眼科器械長度在10~20cm之間，重量不超過80g。2、彈簧式把柄應(yīng)具有良好的彈性。3、器械的手柄應(yīng)呈圓柱形，操作時(shí)手指轉(zhuǎn)動(dòng)能使器械沿其縱軸旋轉(zhuǎn)完成各種動(dòng)作。4、鑷子、持針器的咬合部要平整、嚴(yán)密、光滑。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院四、纖維縫合針線縫針的種類：眼科手術(shù)目前使用的縫針，按其針體橫斷面的形態(tài)可分為圓體針及切割針兩大類。后者主要包括三角形針、反三角形針、鏟形針。根據(jù)其用途和手術(shù)方式不同一般可再分為常用的普通手術(shù)縫針和顯微手術(shù)縫針兩大類。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院1、常用的普通手術(shù)縫針根據(jù)縫合部位的不同有以下數(shù)種：1）3/8弧長3×6三角針：用于一般的角膜及鞏膜縫合；2）3/8弧長4×8三角針：用于鞏膜及瞼板縫合；3）3/8弧長6×17三角針：用于皮膚縫合；4）3/8弧長9×28三角針：用于五針一線內(nèi)翻矯正術(shù)；5）3/8弧長4×12圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合；6）3/8弧長4×8圓針：用于結(jié)膜或粘膜縫合。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院2、顯微手術(shù)縫針1）圓體針：具有不切割組織的特點(diǎn)，主要用于縫合結(jié)膜、虹膜、睫狀體、瞼緣和眼肌等組織。眼用帶10-0尼龍線的圓體針，它的針體直徑為75~100微米．２）切割針：因針體的邊緣具有切割組織的性能，故主要用于縫合角膜、鞏膜、眼眶骨膜及瞼板等組織。用于眼科的切割針稱為微尖針。常用的微尖針有以下幾種：微尖反切割針、微尖鏟形針、微尖X鏟形針、鏟形針、微尖復(fù)合針、微尖針。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院眼科縫針除針體橫斷面的形態(tài)不同外，縫針整體外形也有很大區(qū)別，臨床上常用的縫針外形有直針、1/4周長彎針、3/8周長彎針、1/2周長彎針、5/8周長彎針、丁形針及復(fù)合彎針。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院

縫針的選擇

以上的針型中，以微尖反切割針和鏟形針最常用。縫針外形的選擇原則是：縫合的部位越局限或深在，縫針的彎度應(yīng)越大。如縫針越直，被縫合的組織越淺。因此，為使角膜及鞏膜切口或傷口能達(dá)到較深的對位，應(yīng)該選用1/2周長及3/8周長的彎針。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院縫線眼科手術(shù)縫線可分為天然及合成材料兩大類，每一類又可按其在組織內(nèi)存留的時(shí)間及性質(zhì)分為可吸收和不可吸收縫線。在選擇縫線前，必須根據(jù)不同的手術(shù)方式、解剖部位、縫線的特點(diǎn)選擇最適宜的縫線。1、縫線的制作材料：有蠶絲、動(dòng)物腸纖維、不銹鋼絲、鼠尾纖維及人工合成纖維。2、根據(jù)縫線在眼組織內(nèi)被吸收的快慢，臨床上可分為：可吸收縫線與不可吸收縫線。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院1）吸收快的縫線：腸線、膠原線、鼠尾線、Polyglactin910線、聚乙醇酸線、聚二氧雜環(huán)己酮（Polydioxanene,PDS）。2）不吸收或吸收慢的縫線：絲線、尼龍線、聚酯線、聚丙烯線及不銹鋼絲。2、各種縫線的特性：1）編織縫線：表面的摩擦力較大，通過組織時(shí)不如單絲線容易，可自行松解，此外，在組織內(nèi)形成通道可能會(huì)出現(xiàn)液體滲漏或?qū)е录?xì)菌進(jìn)入，但有較大的摩擦力，故其所形成的線結(jié)比較牢固。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院2）細(xì)絲縫線：柔軟性好，故其線結(jié)的斷端無刺激性，但尼龍或聚丙烯縫線的末端較堅(jiān)硬，常導(dǎo)致患者不適。3）人工合成縫線：特別是尼龍、聚酯縫線和Polyglactin910縫線，有強(qiáng)的回彈性，形成的線結(jié)可自行松解。而編織的單絲聚丙烯線則較易打結(jié)且線結(jié)不易松散。使用尼龍線時(shí)，若線結(jié)扎得過緊，會(huì)導(dǎo)致切口區(qū)組織持續(xù)變形。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院五、手術(shù)顯微鏡理想的眼科手術(shù)顯微鏡，應(yīng)具備下列條件：1、具有適度的操作距離，物鏡焦距在150~200mm；術(shù)者的眼與術(shù)野的距離在350~380mm之間，以便于手術(shù)者操作及避免引起疲勞。2、目鏡的放大率在10倍左右，并能在4~40倍率之間迅速自動(dòng)變焦，保持視野清晰。3、照明系統(tǒng)的亮度要適宜并可按需要隨意改變亮度、照明投照角度及位置。同時(shí)配置斜照光源與同軸光源照明。照明范圍應(yīng)滿足手術(shù)需要，亮度要均勻一致。要采用同軸冷光源，并在同軸光源中附設(shè)有濾光片，以避免強(qiáng)光照射所致的視網(wǎng)膜損傷及術(shù)者出現(xiàn)眩目。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院4、具有可按術(shù)者及助手需要而調(diào)節(jié)的不同屈光度及瞳孔的雙筒目鏡。5、術(shù)者及助手在目鏡下所見的影像均必須是正立體視野，二者目鏡的焦距必須相同，并可以變倍（助手鏡為2~10倍）。6、目鏡應(yīng)具有可供術(shù)者和助手需要而改變視角的裝置。7、支架轉(zhuǎn)動(dòng)操作要靈活、固定可靠，不防礙手術(shù)操作。8、具有靈敏而準(zhǔn)確的控制升降、X-Y運(yùn)動(dòng)及迅速變倍的腳控開關(guān)裝置。9、容易安裝其他附件，如攝影及錄相等，并同時(shí)能進(jìn)行電視教學(xué)。10、體積不大，容易清潔消毒、維修。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院六、滅菌與消毒滅菌技術(shù)是手術(shù)室的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的眼球安全。無菌技術(shù)的前提是必須做好物品的滅菌與消毒。因此，醫(yī)務(wù)人員在思想上應(yīng)高度重視，在操作上嚴(yán)格執(zhí)行，并熟悉掌握各種消毒滅菌法。臨床上有物理滅菌法和化學(xué)消毒滅菌法。1、物理滅菌法：高壓蒸汽滅菌法、干熱滅菌法、煮沸滅菌法和紫外線消毒法。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院2、化學(xué)消毒滅菌法根據(jù)消毒滅菌效果，可將化學(xué)消毒劑分為高效消毒滅菌劑、中效消毒滅菌劑、低效消毒滅菌劑三種。1）高效消毒滅菌劑：能殺滅細(xì)菌繁殖體、芽孢、病毒和真菌胞子，又稱滅菌劑。如過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、甲醛、部分含碘、含氯的消毒劑。2）中效消毒滅菌劑：可以殺滅細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、大部分病毒。如乙醇、部分含氯的消毒劑。3）低效消毒滅菌劑：只能殺滅細(xì)菌繁殖體、部分真菌、親脂病毒。如新潔爾滅、洗必太。3、常用的化學(xué)消毒滅菌劑：含氯的消毒滅菌劑、碘伏、酒精、戊二醛、環(huán)氧乙烷、40%甲醛（福爾馬林）2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院七、術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)者的準(zhǔn)備：思想準(zhǔn)備、技術(shù)準(zhǔn)備及手術(shù)者的消毒。2、患者的準(zhǔn)備：術(shù)前的全身體格檢查、術(shù)前的解釋工作、術(shù)前的局部的處理（包括術(shù)前眼用抗生素應(yīng)用、睫毛處理、淚道沖洗、患者生活上準(zhǔn)備、患者眼部的消毒、鋪巾）2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院八、術(shù)后處理術(shù)后處理是取得手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。1：飲食2：排尿困難3：嘔吐4：切口檢查及處理5：臥床及包扎2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院九、麻醉眼科手術(shù)的順利完成，其首要條件是選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê瓦M(jìn)行正確的麻醉操作。眼科手術(shù)的麻醉分為全身麻醉和局部麻醉。目前眼部手術(shù)多采用局部麻醉。全身麻醉主要用于兒童的各種手術(shù)；精神緊張難以自控的成人手術(shù)；范圍廣而時(shí)間長的眼科手術(shù)，如眶顱、眶鼻竇聯(lián)合手術(shù)等；患者強(qiáng)烈要求全身麻醉且無禁忌證者。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院眼科手術(shù)麻醉的要求1、手術(shù)眼球固定不動(dòng)，眼瞼不能閉合；2、眼球和有關(guān)的附屬器被充分麻醉；3、術(shù)中眼壓及血壓控制平穩(wěn)；4、麻醉過程不出現(xiàn)心眼反射、惡性高熱、緊張或恐懼表現(xiàn)；5、全身麻醉過程平穩(wěn)，無嘔吐、血壓波動(dòng)、咳嗽或呼吸抑制；6、術(shù)后有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛時(shí)間。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院

麻醉方法的選擇原則是在保證患者安全的前提下，做到止痛完善、操作簡便，能適應(yīng)手術(shù)的需要，并考慮患者的要求。在選擇麻醉方法時(shí)要考慮以下具體條件：1）患者的年齡，心、肺、肝、腎功能；2）術(shù)前經(jīng)過何種治療、效果及有無副作用；3）手術(shù)方法、時(shí)間、部位、范圍及體位；4）麻醉藥物和方法對患者病情及手術(shù)操作的影響；5）麻醉設(shè)備條件和麻醉人員的技術(shù)熟練程度；6）術(shù)中能根據(jù)病情變化及手術(shù)要求，可以及時(shí)改變麻醉方法。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院局部麻醉1：表面麻醉2：浸潤麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉

2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院表面麻醉

目前常用的表面麻醉劑有：可卡因（1~4㎎／ml）、的卡因（0.5％～1％）、丙對卡因、丁氧普魯卡因、布大卡因（2％）、紐泊卡因（0.05％～0.1％）、芬那卡因、利多卡因（2％～4％）、卡波卡因（0.5％～1％）、達(dá)克羅寧（0.5％～1％）、萘夫卡因。用藥注意事項(xiàng)：1、此類藥物均有毒性，雖然其中有些也可用于神經(jīng)阻滯麻醉，但用量有嚴(yán)格規(guī)定。局部滴眼后要常規(guī)壓迫淚囊區(qū)，以防藥物流入咽喉吸收中毒。2、有多種表面麻醉藥在滴眼后引起角膜上皮干燥脫落，故滴藥后應(yīng)立即閉合眼瞼，以便減少角膜上皮損害。3、為達(dá)到良好的麻醉效果，滴眼前應(yīng)先拭去淚液，囑患者向上注視，然后拉開下眼瞼，將藥液滴在下方結(jié)膜囊內(nèi)，在輕輕閉合眼瞼。

2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院浸潤麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉藥物的作用機(jī)理：由于阻止細(xì)胞膜的通透性改變，使鈉離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，除極化過程受阻，無法達(dá)到發(fā)放點(diǎn)，故不能產(chǎn)生傳導(dǎo)動(dòng)作電位的結(jié)果。常用的麻醉藥物：普魯卡因、利多卡因、布比卡因、依鐵卡因、卡波卡因、丙胺卡因、美索卡因。注：利多卡因與布比卡因配合使用可延長手術(shù)時(shí)間或緩解術(shù)后疼痛。通常為2%利多卡因與0.75%布比卡因1︰1混合液。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院浸潤麻醉是將局部麻醉藥物直接注入手術(shù)切口部位的組織內(nèi)，以阻滯該部位組織中的神經(jīng)末梢，達(dá)到麻醉作用。1、結(jié)膜下浸潤麻醉2、筋膜囊下浸潤麻醉3、皮下浸潤麻醉2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院神經(jīng)阻滯麻醉是把麻醉藥直接注射在神經(jīng)干或神經(jīng)分支的旁側(cè)，以麻醉該神經(jīng)支配的區(qū)域。（眼部神經(jīng)支配）1、面神經(jīng)阻滯麻醉：目的是達(dá)到眼瞼制動(dòng)，消除術(shù)中眼瞼閉合對眼球產(chǎn)生的壓力。2、球后阻滯麻醉：在眼球后的肌錐內(nèi)注入麻醉藥物，以便阻滯第ⅢⅣⅥ腦神經(jīng)，以及第Ⅴ腦神經(jīng)的眼神經(jīng)分支，使眼球固定不動(dòng)，并使結(jié)膜、角膜及葡萄膜的知覺消失；同時(shí)可以降低眼肌張力，令眼眶內(nèi)血管收縮，有降低眼壓的作用。3、球周阻滯麻醉：是將麻醉藥注射到肌錐外的眼球周圍軟組織內(nèi)，讓藥物自行擴(kuò)散到肌錐內(nèi)達(dá)到麻醉作用。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院

眼球外手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉1、淚腺神經(jīng)阻滯：可麻醉上瞼外側(cè)皮膚、結(jié)膜及淚腺。

方法：用30mm長的61／2號(hào)針頭自外呲上方的眶緣處刺入，沿眶外壁進(jìn)入約25mm，在骨膜前注入麻醉藥。2、額神經(jīng)阻滯：可麻醉上瞼中央大部分皮膚及結(jié)膜、前額皮膚。方法：用45mm長的61／2號(hào)針頭自外呲上方的眶緣處刺入，取水平方向貼近眶外壁進(jìn)針約40mm，即可達(dá)到眶上裂上方，然后在該處注入麻醉藥約1~1.5ml。為防止刺傷血管，可在刺入至30mm深度時(shí)開始邊注藥邊在進(jìn)針10mm。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院3、眶上神經(jīng)阻滯：可麻醉前額內(nèi)側(cè)皮膚、上瞼內(nèi)側(cè)皮膚及黏膜。

方法：麻醉時(shí)先摸到眶上切跡后，用短注射針直刺向切跡，如返抽無血，即注入麻醉藥1.5ml。4、滑車上神經(jīng)阻滯：可麻醉上瞼鼻側(cè)的皮膚及結(jié)膜。

方法：用短針頭從滑車與眶內(nèi)上壁交角處靠近眶壁刺入約12mm深，然后注入麻醉藥1.5ml。2024/8/15萍鄉(xiāng)市眼科醫(yī)院5、滑車下及篩前神經(jīng)阻滯：可麻醉內(nèi)呲部皮膚、結(jié)膜、淚囊、鼻腔外側(cè)前部、篩竇和鼻中甲前部。

方法：用35mm長的8號(hào)注射針從滑車下的眶內(nèi)緣沿眶壁直接向后刺入約20mm，即達(dá)到滑車下神經(jīng)處。如再刺入10mm，即達(dá)到篩前神經(jīng)，可共注入麻藥1.5ml。6、眶下神經(jīng)阻滯：可以麻醉除內(nèi)、外呲以外的下瞼皮膚、上唇、淚囊窩下部及鼻側(cè)。

方法：根據(jù)手指扣到的眶下