患者入院委托書

患者入院委托書患者入院委托書篇一委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢菏芪腥撕灻海ㄖ赣。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈?quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中?；颊呷朐何袝麂h中醫(yī)院：根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。2、代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權(quán)人（患者）：20年月日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授