中醫(yī)內科學課件-4.第四節(jié)-顫證

第四節(jié)

顫證8/16/2024中醫(yī)內科學學習提綱8/16/2024中醫(yī)內科學1．顫證的定義是什么?其范圍主要包括現代醫(yī)學的哪一類疾病?2.病位在哪。病性是什么?3．顫證的病因病機主要有哪幾類?4．顫證的辨證要點和治療原則是什么?5．顫證的常見證型有哪些?如何辨證論治?6．顫證的調攝需注意哪些內容?7．近年中醫(yī)藥治療帕金森病有何進展?8/16/2024中醫(yī)內科學概念8/16/2024中醫(yī)內科學定義顫證是以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。本病又稱“振掉”、“顫振”、“震顫”。8/16/2024中醫(yī)內科學源流《內經》對本病已有認識?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗啡眨骸爸T風掉眩，皆屬于肝。”其“掉”字，即含震顫之義?！端貑枴っ}要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，《素問·五常政大論》又有“其病搖動”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病以肢體搖動為其主要癥狀，屬風象，與肝、腎有關，為后世對顫證的認識奠定了基礎。8/16/2024中醫(yī)內科學明代樓英《醫(yī)學綱目·顫振》說：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘛疲，其勢為緩?！边€指出：“風顫者，以風人于肝臟經絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”，“此證多由風熱相合，亦有風寒所中者，亦有風夾濕痰者，治各不同也?！笨隙恕秲冉洝犯物L內動的觀點，擴充了病因病機內容，闡明了風寒、熱邪、濕痰均可作為病因而生風致顫，并指出本病與瘛疚有別。王肯堂《證治準繩·顫振》進而指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根據本病的臨床表現，夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，“病之輕者，或可用補金平木、清痰調氣之法，在人自斟酌之。中風手足彈拽，星附散、獨活散、金牙酒，無熱者宜之；摧肝丸，鎮(zhèn)火平肝，消痰定顫，有熱者宜之；氣虛而振，參術湯補之；心虛而振，補心丸養(yǎng)之；夾痰，導痰湯加竹瀝；老人戰(zhàn)振，宜定振丸?！敝锌系卣撌隽吮静〉陌l(fā)病特點、預后和治療。8/16/2024中醫(yī)內科學孫一奎《赤水玄珠·顫振門》又提出氣虛、血虛均可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術湯”，“血虛而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧。”治法宜“清上補下”。至今上述治法仍有臨床價值。迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通·顫振》在系統總結了前人經驗的基礎上，結合I臨床實踐，對顫證的病因病機、辨證治療及其預后有了較全面的闡述，認為本病多因風、火、痰、瘀、虛所致，并載列相應的治療方藥十余首，使本病的理法方藥認識日趨充實。8/16/2024中醫(yī)內科學根據本病的臨床表現，西醫(yī)學中震顫麻痹、肝豆狀核變性、小腦病變的姿位性震顫、特發(fā)性震顫、甲狀腺機能亢進等，凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節(jié)辨證論治。范圍8/16/2024中醫(yī)內科學診查要點8/16/2024中醫(yī)內科學

診斷依據1．頭部及肢體顫抖、搖動，不能自制，甚者顫動不止，四肢強急。2．常伴動作笨拙，活動減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，神識呆滯等癥狀。

3．多發(fā)生于中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。部分病人發(fā)病與情志有關，或繼發(fā)于腦部病變。8/16/2024中醫(yī)內科學

病證鑒別顫證與瘛疚的鑒別瘛疚即抽搐，多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發(fā)作，抽搐多呈持續(xù)性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發(fā)熱，兩目上視，神昏等癥狀；顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，而無肢體抽搐牽引和發(fā)熱、神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。8/16/2024中醫(yī)內科學

相關檢查顱腦CT、MRI等影像學檢查，有助于因腦部疾病引起顫證的診斷。眼底角膜色素環(huán)(K—F環(huán))檢查，血銅、尿銅的測定和肝功能的檢查，有助于因銅代謝異常性疾病引起顫證的診斷；檢測T3、T4及甲狀腺機能，有助于內分泌疾病的診斷。8/16/2024中醫(yī)內科學辨證論治8/16/2024中醫(yī)內科學

辨證要點

顫證首先要辨清標本虛實。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風、火、痰、瘀等病理因素多為病之標，屬實。一般震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發(fā)者，多為實證；顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體瘦眩暈，遇煩勞而加重者，多為虛證。但病久常標本虛實夾雜，臨證需仔細辨別其主次偏重。8/16/2024中醫(yī)內科學

治療原則本病的初期，本虛之象并不明顯，常見風火相煽、痰熱壅阻之標實證，治療當以清熱、化痰、熄風為主；病程較長，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當滋補肝腎，益氣養(yǎng)血，調補陰陽為主，兼以熄風通絡。由于本病多發(fā)于中老年人，多在本虛的基礎上導致標實，因此治療更應重視補益肝腎，治病求本。8/16/2024中醫(yī)內科學

證治分類1．風陽內動證主證：肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干。舌質紅，苔黃，脈弦。證機概要：肝郁陽亢，化火生風，擾動筋脈。治法：鎮(zhèn)肝熄風，舒筋止顫。代表方：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風湯加減。前方具有平肝熄風，清熱安神作用，適用于肝陽上亢，震顫，煩躁，眩暈者；后方具有鎮(zhèn)肝熄風，育陰潛陽，舒筋止顫作用，適用于水不涵木，陽亢化風，風陽擾動筋脈之顫證。8/16/2024中醫(yī)內科學常用藥天麻、鉤藤、石決明、代赭石、生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝熄風止顫；生地黃、白芍、玄參、龜板、天門冬育陰清熱，潛陽熄風；懷牛膝、杜仲、桑寄生滋補肝腎；黃芩、山梔清熱瀉火；夜交藤、茯神寧心安神。加減肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草、夏枯草；痰多者加竹瀝、天竺黃以清熱化痰；腎陰不足，虛火上擾，眩暈耳鳴者，加知母、黃柏、牡丹皮；心煩失眠，加炒棗仁、柏子仁、丹參養(yǎng)血補心安神；顫動不止，加僵蠶、全蝎，增強熄風活絡止顫之力。8/16/2024中醫(yī)內科學2．痰熱風動證主證：頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈目眩，胸脘痞悶，口苦口黏，甚則口吐痰涎。舌體胖大，有齒痕，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。證機概要：痰熱內蘊，熱極生風，筋脈失約。治法：清熱化痰，平肝熄風。代表方：導痰湯合羚角鉤藤湯加減。前方祛痰行氣，后方清熱平肝熄風，二方合用，清熱化痰，平肝熄風，適用于痰熱內蘊，擾動肝風之顫證。8/16/2024中醫(yī)內科學常用藥半夏、膽南星、竹茹、川貝母、黃芩清熱化痰；羚羊角、桑葉、鉤藤、菊花平肝熄風止顫；生地、生白芍、甘草育陰清熱，緩急止顫；橘紅、茯苓、枳實健脾理氣。

加減若痰濕內聚，證見胸悶惡心，咯吐痰涎，苔厚膩，脈滑者，加煨皂角、白芥子以燥濕豁痰；震顫較重，加珍珠母、生石決明、全蝎；心煩易怒者，加天竺黃、牡丹皮、郁金；胸悶脘痞，加瓜萎皮、厚樸、蒼術；肌膚麻木不仁，加地龍、絲瓜絡、竹瀝；神識呆滯，加石菖蒲、遠志。8/16/2024中醫(yī)內科學3．氣血虧虛證主證：頭搖肢顫，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，動則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆。舌體胖大，舌質淡紅，舌苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細弱。

證機概要：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，虛風內動。治法：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈。代表方：人參養(yǎng)榮湯加減。本方益氣養(yǎng)血，補益心脾，用于氣血不足，心脾兩虛，虛風內動之顫證。8/16/2024中醫(yī)內科學常用藥熟地、當歸、白芍、人參、白術、黃芪、茯苓、炙甘草健脾益氣養(yǎng)血；肉桂助陽，鼓舞氣血生長；天麻、鉤藤、珍珠母平肝熄風止顫；五味子、遠志養(yǎng)心安神。

加減氣虛運化無力，濕聚成痰，應化痰通絡止顫，加半夏、白芥子、膽南星；血虛心神失養(yǎng)，心悸，失眠，健忘，加炒棗仁、柏子仁；氣虛血滯，肢體顫抖，疼痛麻木，加雞血藤、丹參、桃仁、紅花。8/16/2024中醫(yī)內科學4．髓海不足證主證：頭搖肢顫，持物不穩(wěn)，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、癡傻。舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細數。證機概要：髓海不足，神機失養(yǎng)，肢體筋脈失主。治法：填精補髓，育陰熄風。代表方：龜鹿二仙膏合大定風珠加減。前方重在益氣，填補精髓，適用于腎精虧損，神機失用，肢體震顫伴有智能障礙者；后方增液滋陰熄風，用于熱盛耗傷陰津，或肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，虛風內動證。8/16/2024中醫(yī)內科學常用藥龜板、鱉甲、生牡蠣、鉤藤、雞子黃、阿膠育陰潛陽，平肝熄風；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麥冬、麻仁補益肝腎，滋陰養(yǎng)血潤燥；人參、山藥、茯苓健脾益氣，化生氣血；五味子、甘草酸甘化陰以安神。

加減若肝風甚，肢體顫抖、眩暈較著，加天麻、全蝎、石決明；陰虛火旺，兼見五心煩熱，躁動失眠，便秘溲赤，加黃柏、知母、丹皮、元參；肢體麻木，拘急強直，加木瓜、僵蠶、地龍，重用白芍、甘草以舒筋緩急。8/16/2024中醫(yī)內科學5．陽氣虛衰證主證：頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，小便清長或自遺，大便溏。舌質淡，舌苔薄白，脈沉遲無力。證機概要：陽氣虛衰，失于溫煦，筋脈不用。治法：補腎助陽，溫煦筋脈。代表方：地黃飲子加減。本方主要補腎助陽，以溫煦筋脈，用于腎陽衰微，筋脈拘攣，顫抖不止。8/16/2024中醫(yī)內科學常用藥附子、肉桂、巴戟天補。腎溫陽；山萸肉、熟地黃補腎填精；黨參、白術、茯苓、生姜補氣健脾，祛痰除濕；白芍、甘草緩急止顫。加減大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻溫中健脾；心悸者加遠志、柏子仁養(yǎng)心安神。8/16/2024中醫(yī)內科學轉歸預后8/16/2024中醫(yī)內科學預防調護8/16/2024中醫(yī)內科學預防顫證應注意生活調攝，保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，避免憂思郁怒等不良精神刺激，飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌暴飲暴食及嗜食肥甘厚味，戒除煙酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中風、顱腦損傷對預防顫證發(fā)生有重要意義。顫證病人生活要有規(guī)律，保持心情愉快和情緒穩(wěn)定。平時注意加強肢體功能鍛煉，適當參加力所能及的體育活動，如太極拳、八段錦、內養(yǎng)功等。病室應保持安靜，通風好，溫濕度宜人。對臥床不起的患者，注意幫助患者翻身，經常進行肢體按摩，以防發(fā)生褥瘡，一旦發(fā)生褥瘡，要及時處理，按時換藥，保持創(chuàng)口干燥，使褥瘡早日愈合。8/16/2024中醫(yī)內科學臨床禁忌8/16/2024中醫(yī)內科學結語8/16/2024中醫(yī)內科學

本病是以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的病證。其常見原因有年老體虛、情志過極、飲食失宜、勞逸失當或其它慢性病證致使肝脾腎病損。肝藏血主筋，血虛筋脈失養(yǎng)，則風動而顫；脾為氣血生化之源，主四肢、肌肉，脾虛則生化不足，不能濡養(yǎng)四肢筋脈；腎陽虛衰，筋脈失于溫煦；腎虛精虧，筋脈失于潤養(yǎng)，神機失用，而筋惕肉咽，漸成顫證。8/16/2024中醫(yī)內科學治療緩則以治本為主，急則以治標為主。治本予滋補肝腎，益氣養(yǎng)血，調補陰陽；治標予熄風，祛痰，化瘀。臨床各種證型均可適當配伍熄風止顫之品。風陽內動者，宜潛陽；痰熱動風者，宜清熱化痰熄風；氣血虧虛者，宜補益氣血；髓海不足者，宜填精益髓；陽氣虛衰者，宜補腎溫陽。對本虛標實、虛實夾雜者，宜標本兼治，靈活變通。本病為難治病證，部分患者呈逐年加重傾向，因此，除藥物治療外，還應重視調攝。8/16/2024中醫(yī)內科學研究進展8/16/2024中醫(yī)內科學病案分析8/16/2024中醫(yī)內科學男性，58歲，肢體靜止性震顫半年余?；颊咂綍r急躁易怒，患有高血壓病5年，長期服用降壓藥，時有頭暈耳鳴，腰膝酸軟。半年前開始出現雙上肢靜止性震顫，精細動作能力下降，常持物跌落，3個月前逐漸出現雙下肢震顫，步行速度減慢。伴口干口苦，便秘?？淘\：血壓18／1lkPa，面部表情欠豐富，油脂較多，雙上肢肌肉張力增加，腱反射正常，舌紅，苔薄黃，脈弦。請分析本例的診斷、辨證、治則與方藥。8/16/2024中醫(yī)內科學習題摘錄8/16/2024中醫(yī)內科學1．顫震的范圍：