住院病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控病歷流程單項(xiàng)否決項(xiàng)目重要項(xiàng)目(質(zhì)控重點(diǎn))非規(guī)范化書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷質(zhì)量書(shū)寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見(jiàn)，符合南京軍區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)科學(xué)性、代表性、權(quán)威性單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。評(píng)估規(guī)則2012年度-57份病例32份乙級(jí)病歷：其中有28份病歷缺鑒別診斷；2份病歷處理原則性錯(cuò)誤（顱底骨折伴鼻腔內(nèi)，采取鼻腔內(nèi)填塞法止血）；1份病歷危重病人住院34天未組織科內(nèi)或科間討論。1份病歷扣分累計(jì)14分，有6次輸血病程記錄未記錄。7份丙級(jí)病歷：其中有4份病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之二者，直接降為病歷。另外，1份（心血管內(nèi)科/重癥醫(yī)學(xué)科00297078）病歷缺術(shù)前評(píng)估及術(shù)前討論（安裝心臟臨時(shí)起搏器的介入手術(shù)）直降為丙級(jí)病歷；1份病歷（兒科00236507）缺尸體解剖知情同意書(shū)直接降為丙級(jí)病歷；1份病歷（神經(jīng)外科00264421）缺輸血知情同意書(shū)直接降為丙級(jí)病歷。病例抽檢情況結(jié)論：質(zhì)控專家必須對(duì)單項(xiàng)否決嚴(yán)格把關(guān)診斷和治療質(zhì)量-出發(fā)點(diǎn)三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度在病案中的體現(xiàn)；重要治療措施記錄：特殊治療如抗生素、激素、化療、放療、溶栓等療法應(yīng)用前要有討論分析，治療中要密切觀察和監(jiān)測(cè)，治療后要有小結(jié)評(píng)估，防止濫用或用法不當(dāng);手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前看病人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等;醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報(bào)告與病程記錄的一致性;出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實(shí)記錄病理報(bào)告，完善出院記錄簽名。出院指導(dǎo)包括如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)復(fù)診及注意事項(xiàng)。質(zhì)控重點(diǎn)缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。（在新病例模板的基礎(chǔ)上需添加本科室的內(nèi)容）在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒(méi)有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問(wèn)題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。非規(guī)范化書(shū)寫《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)總分100分。二、每一項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分方式，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的分值。三、終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)具體方法：甲級(jí)病歷≥90分，乙級(jí)病歷75～89分，丙級(jí)病歷＜75分。四、扣分標(biāo)準(zhǔn)一欄中，“乙級(jí)”分值為11分，“丙級(jí)”分值為26分。五、對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)未涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。六、南京軍區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為2012年試行版。操作程序

住院病歷終末質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)10入院記錄、再次、多次入院記錄應(yīng)與患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任（副）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治查房應(yīng)一周2次，主任（副）醫(yī)師至少一周1次；日常病程記錄對(duì)于病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次，病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次，病重患者每2天至少1次；病重病人上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)于醫(yī)囑下達(dá)后72小時(shí)內(nèi)完成，病危病人上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)于醫(yī)囑下達(dá)后24小時(shí)內(nèi)完成；書(shū)寫時(shí)限搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)于術(shù)后即時(shí)完成（2小時(shí)內(nèi)）；手術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完成；階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況總結(jié)1次；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成；最后診斷上級(jí)醫(yī)師審簽，病人入科后72小時(shí)內(nèi)。書(shū)寫時(shí)限1．首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫；2．傳染病漏報(bào)；3．缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計(jì)劃；4．死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；5．危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；6．手術(shù)記錄非手術(shù)者記錄；7．缺出院（或死亡）記錄；8．缺死亡報(bào)告單；9．缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.缺病理報(bào)告單；11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12．有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；13．錯(cuò)別字、病句多，影響準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)意，不能通讀；14．知情同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)無(wú)醫(yī)生簽名；

1．缺入院記錄和住院病歷；

2．缺現(xiàn)病史；

3．缺體格檢查；

4．誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果；

5．缺手術(shù)記錄；

6．缺麻醉記錄單；

7．病歷丟失、篡改病歷、拷貝病歷（任何一項(xiàng)）；8．在病歷中模仿他人或代替他人簽名；9．按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)而無(wú)；10.知情同意書(shū)非本人簽署的缺授權(quán)委托書(shū)；

病歷書(shū)寫原則及要求原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范要求：

√客觀真實(shí)，修改規(guī)范無(wú)涂改，無(wú)矛盾√格式規(guī)范，書(shū)面整齊統(tǒng)一，內(nèi)容完整√中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫，字跡清晰、可辨√資質(zhì)（醫(yī)院+個(gè)人）符合要求√按時(shí)完成內(nèi)涵質(zhì)量項(xiàng)目準(zhǔn)確、齊全、格式規(guī)范；主訴簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確，與主要癥狀、時(shí)間符合，能導(dǎo)致第一診斷；現(xiàn)病史圍繞主訴從6個(gè)方面書(shū)寫；既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：客觀，與本病相關(guān)的內(nèi)容重點(diǎn)描述；體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性及有鑒別意義的陰性體征無(wú)遺漏，描述準(zhǔn)確，術(shù)語(yǔ)規(guī)范；（注意“體力正?！?、“表情自然”、“自動(dòng)體位”、“步入病房”、“雙側(cè)乳房對(duì)稱”、“胸式呼吸”、“腸鳴音3-5次/分”等常見(jiàn)易錯(cuò)點(diǎn)）輔助檢查與診療有相關(guān)性；初步診斷及最后診斷：準(zhǔn)確，規(guī)范，無(wú)遺漏，簽名日期齊全。入院記錄病程記錄內(nèi)容患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（描述所用藥物的相對(duì)適應(yīng)癥、何時(shí)用藥、何時(shí)停藥）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等＊注意：（三級(jí)查房制度）主治醫(yī)師第1次查房需指導(dǎo)鑒別診斷主任醫(yī)師第1次查房需講述診療計(jì)劃首次病程記錄——質(zhì)控要點(diǎn)病例特點(diǎn)：

突出特點(diǎn)（病人特點(diǎn)、特殊生活及嗜好、疾病特點(diǎn)等）相關(guān)病史，具有診斷與鑒別診斷意義的癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查，簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出。初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷：診斷正確，與主訴、現(xiàn)病史一致；診斷依據(jù)：有陽(yáng)性病史、癥狀、體征、輔助檢查支持診斷；鑒別診斷：鑒別病例特點(diǎn)與病人特點(diǎn)的相關(guān)性，采取的鑒別措施；診療計(jì)劃：檢查項(xiàng)目有針對(duì)性；有具體的檢查及治療措施安排；有個(gè)性的初步治療方案。日常病程記錄——質(zhì)控要點(diǎn)一般情況病情變化相關(guān)操作檢查輔助檢查病情評(píng)估診療方案調(diào)整（“傷口引流管何時(shí)拔除”等）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)與患者及家屬的溝通、宣教上級(jí)醫(yī)師查房記錄——質(zhì)控要點(diǎn)指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。科主任或副主任醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。主治醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師日常查房記錄：⑴間隔時(shí)間為最少1周2次⑵內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)補(bǔ)充的病史和體征診斷依據(jù)于鑒別診斷的分析診療計(jì)劃等內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄——質(zhì)控要點(diǎn)病情評(píng)估：入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前評(píng)估診斷的確定及分析診療方案調(diào)整帶教、教學(xué)新進(jìn)展新方法疑難病例討論——質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。質(zhì)控要點(diǎn)：時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員等一般項(xiàng)目簡(jiǎn)明扼要各級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言，記錄具體意見(jiàn)主持人小結(jié)記錄適度交（接）班記錄——質(zhì)控要點(diǎn)交班記錄：在交班前有交班醫(yī)師書(shū)寫完成內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。接班記錄：由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：入院記錄、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄——質(zhì)控要點(diǎn)指住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者住處科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)——質(zhì)控要點(diǎn)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。搶救記錄——質(zhì)控要點(diǎn)搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；質(zhì)控要點(diǎn)：病情變化情況搶救時(shí)間及措施：及時(shí)性、合理性病情變化及處理時(shí)間，客觀準(zhǔn)確，無(wú)自相矛盾參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱按時(shí)完成記錄病危重醫(yī)囑、搶救醫(yī)囑有創(chuàng)診療操作記錄——質(zhì)控要點(diǎn)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果集患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄——質(zhì)控要點(diǎn)申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)明載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等；會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。急會(huì)診十分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即可完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。質(zhì)控要點(diǎn)：申請(qǐng)會(huì)診記錄病情介紹診療情況、申請(qǐng)理由和目的申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)會(huì)診意見(jiàn)記錄及結(jié)論會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及資質(zhì)術(shù)前討論記錄——質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人意見(jiàn)、討論日期、討論著的簽名等質(zhì)控要點(diǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人簡(jiǎn)要病情各級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言，記錄每人具體討論意見(jiàn)討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征及治療方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施（要有針對(duì)性）主持人小結(jié)適度手術(shù)討論病例范圍術(shù)前小結(jié)——質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看相關(guān)情況等；質(zhì)控要點(diǎn)：簡(jiǎn)要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬行手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)術(shù)者術(shù)前查看患者情況手術(shù)安全核查記錄——質(zhì)控要點(diǎn)指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。質(zhì)控要點(diǎn)：填寫完整按步驟、按內(nèi)容逐項(xiàng)核查、記錄、簽字（資質(zhì)）環(huán)節(jié)質(zhì)控手術(shù)清點(diǎn)記錄——質(zhì)控要點(diǎn)至巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等手術(shù)記錄——質(zhì)控要點(diǎn)指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。另頁(yè)書(shū)寫，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等一臺(tái)手術(shù)需多個(gè)科室、多名手術(shù)者（執(zhí)業(yè)范圍）手術(shù)標(biāo)本、改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍、植入物、條形碼粘貼臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中——臨床使用安全管理規(guī)范手術(shù)記錄——質(zhì)控要點(diǎn)一般項(xiàng)目、手術(shù)日期（開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間）術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱：規(guī)范、全面、一致手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者及助手姓名）：資質(zhì)手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：詳細(xì)輸血、輸液量、標(biāo)本、植入物、去向麻醉方法：與麻醉記錄、同意書(shū)等一致書(shū)寫者、簽名者內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點(diǎn)術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、售后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。麻醉術(shù)前訪視記錄指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉反射、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉記錄——質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)劑各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。質(zhì)控要點(diǎn)：患者一般情況術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)方式、麻醉方

式：規(guī)范、一致麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始記結(jié)束時(shí)間麻醉期間用藥名稱、方式及劑量麻醉期間特殊或突然發(fā)生的情況及處理術(shù)中出血量、輸血量、輸液量等手術(shù)起止時(shí)間麻醉醫(yī)師簽名（資質(zhì)）內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點(diǎn)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期體溫單以表格式，以護(hù)士填寫為主內(nèi)容：一般項(xiàng)目、入院日期、日期、手術(shù)術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重等內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點(diǎn)病重（病危）患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄；病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫，記錄時(shí)間應(yīng)具體內(nèi)容：一般項(xiàng)目、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等；體溫單、病重（病危）患者護(hù)理記錄質(zhì)控要點(diǎn)項(xiàng)目齊全，信息準(zhǔn)確各項(xiàng)數(shù)據(jù)填寫及時(shí)，內(nèi)容客觀真實(shí)，醫(yī)、護(hù)記錄一致體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)簽名出院記錄——質(zhì)控要點(diǎn)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等質(zhì)控要點(diǎn)：入院情況：簡(jiǎn)明扼要診療經(jīng)過(guò)：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出（手術(shù)操作時(shí)間、方式，主要檢查結(jié)果，用藥情況等）出院診斷：全面、規(guī)范出院情況全面：具體癥狀，體征，切口愈合，引流出院醫(yī)囑：藥物（名稱，用法，用量、療程）、復(fù)診時(shí)間注意事項(xiàng)等內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點(diǎn)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄；在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等；死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；內(nèi)容：討論時(shí)間、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等；知情同意書(shū)——質(zhì)控要點(diǎn)符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章要求內(nèi)容齊全，告知充分：一般項(xiàng)目、病情、醫(yī)療措施項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等患方意愿明確，醫(yī)、患簽名合法簽署時(shí)間應(yīng)有書(shū)面知情同意書(shū)無(wú)遺漏醫(yī)囑質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容齊全醫(yī)囑與病情吻合：及時(shí)性、合理性（用藥、檢查、治療）書(shū)寫規(guī)范與病程記錄等病歷內(nèi)容一致簽名：資質(zhì)輔助檢查報(bào)告單質(zhì)控要點(diǎn)檢查報(bào)告及時(shí)各項(xiàng)內(nèi)容齊全、書(shū)寫規(guī)范報(bào)告單與醫(yī)囑吻合人員資質(zhì)小

結(jié)住院病案終末質(zhì)控重點(diǎn)首頁(yè)病人基本信息是否一致，內(nèi)容是否合理、完整，有無(wú)缺頁(yè)、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，格式是否正確，簽字是否規(guī)范，有無(wú)遺漏等；病歷書(shū)寫符合基本原則和要求；三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度在病案中體現(xiàn)；醫(yī)院溝通、知情同意的有效性、及時(shí)性、合理性；手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前查看病；人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等；醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報(bào)告與病程記錄的一致性；出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實(shí)記錄病理報(bào)告，完善出院記錄簽名。出院指導(dǎo)包括病人如何用藥、如何康復(fù)，何時(shí)復(fù)診及注意事項(xiàng)。病例書(shū)寫常見(jiàn)問(wèn)題

部分項(xiàng)目漏填或填寫有誤；確診或治療天數(shù)填寫有誤；手術(shù)操作欄填寫不全；

病理診斷未填寫；入院初步診斷填寫有誤或填寫不全；未簽名；院內(nèi)感染未填寫；出院情況有誤或轉(zhuǎn)歸情況不符合實(shí)際部分診療操作未填；血型或輸血情況未填；術(shù)前免疫未填寫；藥物過(guò)敏欄未填病例書(shū)