住院病歷書寫質(zhì)量評估標準

質(zhì)控病歷流程單項否決項目重要項目(質(zhì)控重點)非規(guī)范化書寫質(zhì)量評分廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷質(zhì)量書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，符合南京軍區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準《評估標準》的設(shè)計科學性、代表性、權(quán)威性單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。評估規(guī)則2012年度-57份病例32份乙級病歷：其中有28份病歷缺鑒別診斷；2份病歷處理原則性錯誤（顱底骨折伴鼻腔內(nèi)，采取鼻腔內(nèi)填塞法止血）；1份病歷危重病人住院34天未組織科內(nèi)或科間討論。1份病歷扣分累計14分，有6次輸血病程記錄未記錄。7份丙級病歷：其中有4份病歷中存在單項否決所列項目之二者，直接降為病歷。另外，1份（心血管內(nèi)科/重癥醫(yī)學科00297078）病歷缺術(shù)前評估及術(shù)前討論（安裝心臟臨時起搏器的介入手術(shù)）直降為丙級病歷；1份病歷（兒科00236507）缺尸體解剖知情同意書直接降為丙級病歷；1份病歷（神經(jīng)外科00264421）缺輸血知情同意書直接降為丙級病歷。病例抽檢情況結(jié)論：質(zhì)控專家必須對單項否決嚴格把關(guān)診斷和治療質(zhì)量-出發(fā)點三級醫(yī)師查房等核心制度在病案中的體現(xiàn)；重要治療措施記錄：特殊治療如抗生素、激素、化療、放療、溶栓等療法應(yīng)用前要有討論分析，治療中要密切觀察和監(jiān)測，治療后要有小結(jié)評估，防止濫用或用法不當;手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風險評估、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前看病人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等;醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性;出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括如何用藥、如何康復、何時復診及注意事項。質(zhì)控重點缺陷及空項/漏項出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。（在新病例模板的基礎(chǔ)上需添加本科室的內(nèi)容）在項目設(shè)計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。非規(guī)范化書寫《評估標準》的設(shè)計評估標準一、住院病歷評估標準總分100分。二、每一項目內(nèi)扣分采取累加的計分方式，扣分最多不超過本項目的分值。三、終末病歷質(zhì)量評價具體方法：甲級病歷≥90分，乙級病歷75～89分，丙級病歷＜75分。四、扣分標準一欄中，“乙級”分值為11分，“丙級”分值為26分。五、對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而評估標準未涉及的，可說明理由直接扣分。六、南京軍區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準為2012年試行版。操作程序

住院病歷終末質(zhì)控關(guān)鍵點10入院記錄、再次、多次入院記錄應(yīng)與患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，主任（副）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院一周內(nèi)完成；上級醫(yī)師查房記錄主治查房應(yīng)一周2次，主任（副）醫(yī)師至少一周1次；日常病程記錄對于病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次，病危患者病程記錄每天至少1次，病重患者每2天至少1次；病重病人上級醫(yī)師查房應(yīng)于醫(yī)囑下達后72小時內(nèi)完成，病危病人上級醫(yī)師查房應(yīng)于醫(yī)囑下達后24小時內(nèi)完成；書寫時限搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；手術(shù)記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)于術(shù)后即時完成（2小時內(nèi)）；手術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)于術(shù)后72小時內(nèi)完成；階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況總結(jié)1次；出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成；最后診斷上級醫(yī)師審簽，病人入科后72小時內(nèi)。書寫時限1．首頁醫(yī)療信息未填寫；2．傳染病漏報；3．缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃；4．死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；5．危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；6．手術(shù)記錄非手術(shù)者記錄；7．缺出院（或死亡）記錄；8．缺死亡報告單；9．缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10.缺病理報告單；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12．有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；13．錯別字、病句多，影響準確表達語意，不能通讀；14．知情同意書或授權(quán)委托書無醫(yī)生簽名；

1．缺入院記錄和住院病歷；

2．缺現(xiàn)病史；

3．缺體格檢查；

4．誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果；

5．缺手術(shù)記錄；

6．缺麻醉記錄單；

7．病歷丟失、篡改病歷、拷貝病歷（任何一項）；8．在病歷中模仿他人或代替他人簽名；9．按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書或授權(quán)委托書而無；10.知情同意書非本人簽署的缺授權(quán)委托書；

病歷書寫原則及要求原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范要求：

√客觀真實，修改規(guī)范無涂改，無矛盾√格式規(guī)范，書面整齊統(tǒng)一，內(nèi)容完整√中文醫(yī)學術(shù)語書寫，字跡清晰、可辨√資質(zhì)（醫(yī)院+個人）符合要求√按時完成內(nèi)涵質(zhì)量項目準確、齊全、格式規(guī)范；主訴簡明、準確，與主要癥狀、時間符合，能導致第一診斷；現(xiàn)病史圍繞主訴從6個方面書寫；既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：客觀，與本病相關(guān)的內(nèi)容重點描述；體格檢查全面系統(tǒng)，陽性及有鑒別意義的陰性體征無遺漏，描述準確，術(shù)語規(guī)范；（注意“體力正常”、“表情自然”、“自動體位”、“步入病房”、“雙側(cè)乳房對稱”、“胸式呼吸”、“腸鳴音3-5次/分”等常見易錯點）輔助檢查與診療有相關(guān)性；初步診斷及最后診斷：準確，規(guī)范，無遺漏，簽名日期齊全。入院記錄病程記錄內(nèi)容患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（描述所用藥物的相對適應(yīng)癥、何時用藥、何時停藥）向患者及其近親屬告知的重要事項等＊注意：（三級查房制度）主治醫(yī)師第1次查房需指導鑒別診斷主任醫(yī)師第1次查房需講述診療計劃首次病程記錄——質(zhì)控要點病例特點：

突出特點（病人特點、特殊生活及嗜好、疾病特點等）相關(guān)病史，具有診斷與鑒別診斷意義的癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查，簡明扼要重點突出。初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷：診斷正確，與主訴、現(xiàn)病史一致；診斷依據(jù)：有陽性病史、癥狀、體征、輔助檢查支持診斷；鑒別診斷：鑒別病例特點與病人特點的相關(guān)性，采取的鑒別措施；診療計劃：檢查項目有針對性；有具體的檢查及治療措施安排；有個性的初步治療方案。日常病程記錄——質(zhì)控要點一般情況病情變化相關(guān)操作檢查輔助檢查病情評估診療方案調(diào)整（“傷口引流管何時拔除”等）及時、準確記錄上級醫(yī)師查房意見與患者及家屬的溝通、宣教上級醫(yī)師查房記錄——質(zhì)控要點指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師日常查房記錄：⑴間隔時間為最少1周2次⑵內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)補充的病史和體征診斷依據(jù)于鑒別診斷的分析診療計劃等內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)對病情的分析和診療意見上級醫(yī)師查房記錄——質(zhì)控要點病情評估：入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前評估診斷的確定及分析診療方案調(diào)整帶教、教學新進展新方法疑難病例討論——質(zhì)控要點內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。質(zhì)控要點：時間、地點、參加人員等一般項目簡明扼要各級醫(yī)師逐級發(fā)言，記錄具體意見主持人小結(jié)記錄適度交（接）班記錄——質(zhì)控要點交班記錄：在交班前有交班醫(yī)師書寫完成內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。接班記錄：由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院記錄、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄——質(zhì)控要點指住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者住處科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)——質(zhì)控要點指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。搶救記錄——質(zhì)控要點搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘；內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；質(zhì)控要點：病情變化情況搶救時間及措施：及時性、合理性病情變化及處理時間，客觀準確，無自相矛盾參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱按時完成記錄病危重醫(yī)囑、搶救醫(yī)囑有創(chuàng)診療操作記錄——質(zhì)控要點有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果集患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。會診記錄——質(zhì)控要點申請會診記錄：簡明載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等；會診意見記錄：會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。急會診十分鐘內(nèi)到場，即可完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。質(zhì)控要點：申請會診記錄病情介紹診療情況、申請理由和目的申請會診醫(yī)師資質(zhì)會診意見記錄及結(jié)論會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構(gòu)及資質(zhì)術(shù)前討論記錄——質(zhì)控要點內(nèi)容：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人意見、討論日期、討論著的簽名等質(zhì)控要點時間、地點、參加人員、主持人簡要病情各級醫(yī)師逐級發(fā)言，記錄每人具體討論意見討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及術(shù)前準備情況、手術(shù)指征及治療方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施（要有針對性）主持人小結(jié)適度手術(shù)討論病例范圍術(shù)前小結(jié)——質(zhì)控要點內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看相關(guān)情況等；質(zhì)控要點：簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬行手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項術(shù)者術(shù)前查看患者情況手術(shù)安全核查記錄——質(zhì)控要點指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。質(zhì)控要點：填寫完整按步驟、按內(nèi)容逐項核查、記錄、簽字（資質(zhì)）環(huán)節(jié)質(zhì)控手術(shù)清點記錄——質(zhì)控要點至巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等手術(shù)記錄——質(zhì)控要點指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。另頁書寫，在術(shù)后24小時內(nèi)完成內(nèi)容：一般項目（患者姓名、性別、年齡）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等一臺手術(shù)需多個科室、多名手術(shù)者（執(zhí)業(yè)范圍）手術(shù)標本、改變術(shù)式或擴大范圍、植入物、條形碼粘貼臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中——臨床使用安全管理規(guī)范手術(shù)記錄——質(zhì)控要點一般項目、手術(shù)日期（開始時間及結(jié)束時間）術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱：規(guī)范、全面、一致手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者及助手姓名）：資質(zhì)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：詳細輸血、輸液量、標本、植入物、去向麻醉方法：與麻醉記錄、同意書等一致書寫者、簽名者內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄內(nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、售后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。麻醉術(shù)前訪視記錄指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄內(nèi)容：一般項目、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉反射、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉記錄——質(zhì)控要點內(nèi)容：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導劑各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。質(zhì)控要點：患者一般情況術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)方式、麻醉方

式：規(guī)范、一致麻醉誘導及各項操作開始記結(jié)束時間麻醉期間用藥名稱、方式及劑量麻醉期間特殊或突然發(fā)生的情況及處理術(shù)中出血量、輸血量、輸液量等手術(shù)起止時間麻醉醫(yī)師簽名（資質(zhì)）內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄內(nèi)容：一般項目、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期體溫單以表格式，以護士填寫為主內(nèi)容：一般項目、入院日期、日期、手術(shù)術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重等內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點病重（病危）患者護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄；病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，記錄時間應(yīng)具體內(nèi)容：一般項目、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等；體溫單、病重（病危）患者護理記錄質(zhì)控要點項目齊全，信息準確各項數(shù)據(jù)填寫及時，內(nèi)容客觀真實，醫(yī)、護記錄一致體現(xiàn)?？谱o理特點簽名出院記錄——質(zhì)控要點在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等質(zhì)控要點：入院情況：簡明扼要診療經(jīng)過：簡明扼要，重點突出（手術(shù)操作時間、方式，主要檢查結(jié)果，用藥情況等）出院診斷：全面、規(guī)范出院情況全面：具體癥狀，體征，切口愈合，引流出院醫(yī)囑：藥物（名稱，用法，用量、療程）、復診時間注意事項等內(nèi)容質(zhì)量——質(zhì)控要點死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄；在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘；內(nèi)容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等；死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；內(nèi)容：討論時間、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等；知情同意書——質(zhì)控要點符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章要求內(nèi)容齊全，告知充分：一般項目、病情、醫(yī)療措施項目、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等患方意愿明確，醫(yī)、患簽名合法簽署時間應(yīng)有書面知情同意書無遺漏醫(yī)囑質(zhì)控要點內(nèi)容齊全醫(yī)囑與病情吻合：及時性、合理性（用藥、檢查、治療）書寫規(guī)范與病程記錄等病歷內(nèi)容一致簽名：資質(zhì)輔助檢查報告單質(zhì)控要點檢查報告及時各項內(nèi)容齊全、書寫規(guī)范報告單與醫(yī)囑吻合人員資質(zhì)小

結(jié)住院病案終末質(zhì)控重點首頁病人基本信息是否一致，內(nèi)容是否合理、完整，有無缺頁、缺項、漏項，格式是否正確，簽字是否規(guī)范，有無遺漏等；病歷書寫符合基本原則和要求；三級醫(yī)師查房等核心制度在病案中體現(xiàn)；醫(yī)院溝通、知情同意的有效性、及時性、合理性；手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風險評估、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前查看??；人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等；醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性；出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括病人如何用藥、如何康復，何時復診及注意事項。病例書寫常見問題

部分項目漏填或填寫有誤；確診或治療天數(shù)填寫有誤；手術(shù)操作欄填寫不全；

病理診斷未填寫；入院初步診斷填寫有誤或填寫不全；未簽名；院內(nèi)感染未填寫；出院情況有誤或轉(zhuǎn)歸情況不符合實際部分診療操作未填；血型或輸血情況未填；術(shù)前免疫未填寫；藥物過敏欄未填病例書