康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（四篇）

第8頁共8頁康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版一、首診負(fù)責(zé)制度二、病歷管理制度三、病例討論制度四、會診制度五、危急病患搶救制度六、查對制度七、技術(shù)準(zhǔn)入制度八、危重病患轉(zhuǎn)診制度一、首診負(fù)責(zé)制度1.第一個接待病人的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。2.首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科的病人時，應(yīng)在詢問病史、進(jìn)行體檢，寫好病歷，并進(jìn)行必要的緊急處置后，才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科。3.凡遇有多發(fā)傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診，在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。4.如患者確需轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向首診科（室）的領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部（外）匯報，并要落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。二、病歷管理制度1.者病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，由病案室具體負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存與管理。2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，閱后應(yīng)立即歸還，且不得泄露患者隱私。3.病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時，應(yīng)當(dāng)由科室主任或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。4.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料。5.發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時，由醫(yī)務(wù)部指派專人在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。三、病例討論制度臨床病例（臨床病理）討論1.病例討論會。凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2.臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。四、會診制度1.疑難病例會診。凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診，并做好會診前的準(zhǔn)備。會診時，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對傷病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)。對會診意見認(rèn)真____實施。2.科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。3.急診會診。被邀請的人員，必須隨請隨到。4.科內(nèi)會診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6.院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的____會診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真____實施。五、危急病患搶救制度（一）搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救____工作：1.一般搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。2.危重病人搶救應(yīng)由該科急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長____搶救。3.遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部（處），由院____專科醫(yī)師共同搶救。（二）急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知主班護(hù)士和值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。（三）參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動，聽從指揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。（四）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師;上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。（五）一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時間。（六）口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。（七）各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。（八）一切急救用品實行"四固定"制度（定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補(bǔ)充。（九）病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診科（室）應(yīng)派人護(hù)送，病情不允許搬動者，需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視，對已住院的急癥病人應(yīng)定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。（十）搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。由急診主治醫(yī)師或護(hù)士長于搶救后總結(jié)：①病員到院后處理是否及時。正確。②____是否得力。醫(yī)護(hù)配合如何。③搶救中有何經(jīng)驗教訓(xùn)。六、查對制度1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、病歷號（門診號）。2.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。3.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。4.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。5.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。七、技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)、新項目申報必須具備的條件：（1）主要針對目前國內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、新穎，立題依據(jù)充分，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，具有一定的研究水平。（3）起點高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設(shè)計合理，技術(shù)路線切實可行。（5）技術(shù)或項目的開展，具備人員、時間、設(shè)備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項，防止低水平的重復(fù)。2、開展新技術(shù)、新項目的科室到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《開展臨床新技術(shù)、新項目》申報表一式三份，將該技術(shù)項目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項、標(biāo)本采集、送檢地點等逐一填寫清楚，上報醫(yī)務(wù)部____，并報請主管院長批準(zhǔn)。3、新技術(shù)、新項目確定后，由醫(yī)務(wù)部____召開專題報告會，由有關(guān)專家進(jìn)行可行性論證，提出修改意見，進(jìn)一步完善設(shè)計內(nèi)容。4、申報市（廳）級以上的新技術(shù)、新項目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部____專家論證，再報送上級有關(guān)部門審批。5、申報時間：（1）國家攻關(guān)項目（五年計劃重點項目）每五年一次，下半年進(jìn)行。（2）國家自然科學(xué)基金資助項目，每年一次，1~____月間進(jìn)行。（3）____部招標(biāo)項目，每____年一次，2~____月間進(jìn)行。（4）____部青年基金資助項目，每年一次，2~____月間進(jìn)行。（5）院科研項目，每年受理一次，1~____月間進(jìn)行。八、危重病患轉(zhuǎn)診制度（一）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的危急病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。（二）各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。（三）危急病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。（四）病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（二）一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進(jìn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及職責(zé)如下：1.臨床診療組（1）小組職責(zé)。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。⑥完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達(dá)____%，杜絕乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)____%。⑦積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達(dá)____%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責(zé)。負(fù)責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，記錄相關(guān)資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定的職責(zé)。3.病案質(zhì)量管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量的管理。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長的醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。6.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。（2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：①組長。組長為護(hù)士長，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。②成員。選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計劃（plan），d即實施（do），c即檢查（check），a即改進(jìn)（action）。p-計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。d-實施。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實到具體的人員。c-檢查。根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。a-改進(jìn)。根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過____天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護(hù)士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于____周）、末（出院）____次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診。7.安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運(yùn)動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn)對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實習(xí)生和住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急。六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項交班對象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護(hù)士和相關(guān)治療師實施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6.康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少____次。（2）定期康復(fù)評定：每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時內(nèi)評定；出院患者，出院前____小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者的康復(fù)治療計劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項。8.定期康復(fù)評定。每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時內(nèi)評定；出院患者，出院前____小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時注意保護(hù)患者隱私。10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（三）一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并____實施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)。設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進(jìn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及職責(zé)如下：1.臨床診療組（1）小組職責(zé)。①完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或____科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。⑥完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達(dá)____%，杜絕乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá)____%。⑦積極參加院內(nèi)____的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達(dá)____%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責(zé)。負(fù)責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，____落實科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，____小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，記錄相關(guān)資料。③小組成員。選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定的職責(zé)。3.病案質(zhì)量管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，____落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量的管理。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，____落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。③小組成員。設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：①組長。組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，____落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。②副組長。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長的醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；③小組成員。選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。6.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。（2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：①組長。組長為護(hù)士長，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)____落實科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。②成員。選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循pdca循環(huán)原理，p即計劃（plan），d即實施（do），c即檢查（check），a即改進(jìn)（action）。p-計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。d-實施。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實到具體的人員。c-檢查。根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。a-改進(jìn)。根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過____天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書入院時護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。4.保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、____、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護(hù)士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于____周）、末（出院）____次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診。7.安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運(yùn)動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn)對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、____和住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急。六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2.醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn)動感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計劃。3.交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項交班對象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護(hù)士和相關(guān)治療師實施。5.病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，____當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6.康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少____次。（2）定期康復(fù)評定：每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時內(nèi)評定；出院患者，出院前____小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定____組工作制。治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者的康復(fù)治療計劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復(fù)活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項。8.定期康復(fù)評定。每周____次；各組住院____個月和療效差的患者每周____次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者_(dá)___小時內(nèi)評定；出院患者，出院前____小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時注意保護(hù)患者隱私。10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度等相關(guān)規(guī)定。康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理電子版（四）一、實習(xí)生組織管理辦法1.教研室（臨床科室）是負(fù)責(zé)臨床實習(xí)教學(xué)的基層單位，在醫(yī)院教學(xué)部和臨床科主任的共同領(lǐng)導(dǎo)下，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)臨床實習(xí)生的臨床教學(xué)指導(dǎo)、組織安排和教學(xué)管理。2.教學(xué)秘書