醫(yī)院合作模式

從管理式醫(yī)療談我國的醫(yī)－保合作模式2005.11云南分公司健康管理部1hJBL、JVC、阿爾派主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來二、管理式醫(yī)療的概念三、管理式醫(yī)療的運作方式四、管理式醫(yī)療的費用控制技術五、我國可行的醫(yī)--保合作模式

2hJBL、JVC、阿爾派一、管理式醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來（1/2）功能的變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務舉辦人的變遷：舉辦實體的多樣化獨立的機構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)師團體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷：時間1910-19301930-19701970-19851985-發(fā)展階段劃分初期成長期成熟期萌芽期3hJBL、JVC、阿爾派一、管理式醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來（2/2）未來發(fā)展

公共和私營系統(tǒng)的積極互動如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務質(zhì)量的重要性

如何評估、監(jiān)控如何保證和提高保障項目取舍的技術評估哪些項目應納入保障哪些項目應退出保障4hJBL、JVC、阿爾派二、管理式醫(yī)療的概念（1/2）傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位提供者保險人被保人服務合同（理賠金）保費第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。醫(yī)療費5hJBL、JVC、阿爾派二、管理式醫(yī)療的概念（1/2）管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前還沒有一個公認的標準定義。在此，可將管理式醫(yī)療定義為：把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務對象為加入該系統(tǒng)的成員，并使用以下一種或幾種運作手段：

1．通過與經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務提供者(醫(yī)院)達成的協(xié)議向該系統(tǒng)加入者提供一系列的醫(yī)療服務；

2．制定選擇醫(yī)療服務提供者的明確標準；

3．制定正式的計劃來進行醫(yī)療服務質(zhì)量的改善與醫(yī)藥使用的審核；

4．強調(diào)要保持加入者的身體健康，以減少對醫(yī)療服務的使用；

5．建立經(jīng)濟上的獎勵機制，以鼓勵加入者使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。

6hJBL、JVC、阿爾派二、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMO≠ManagedCare≠ManagedCare技術ManagedCare是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療服務和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式關鍵－－保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理，通過保險人與提供者的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務的使用方式。四個要素：提供者選擇（有明確的標準）；將其組織起來為被保險人提供服務；按規(guī)定保證服務質(zhì)量；有效的費用管理。7hJBL、JVC、阿爾派三、管理式醫(yī)療的運作模式（1/5）（一）HMO(健康維護組織)：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提供的混合體團體模式：醫(yī)師團體HMO參保人服務費用協(xié)議合同保費參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務。有三種形式：8hJBL、JVC、阿爾派三、管理式醫(yī)療的運作模式（2/5）雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費服務醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領取工資；參保人向HMO交保費；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務；省卻了理賠環(huán)節(jié)。9hJBL、JVC、阿爾派三、管理式醫(yī)療的運作模式（3/5）網(wǎng)絡模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團體醫(yī)師團體醫(yī)師團體服務保費合同費用協(xié)議協(xié)議費用協(xié)議費用保費合同合同保費服務服務原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。10hJBL、JVC、阿爾派三、管理式醫(yī)療的運作模式（4/5）（二）PPOs（優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織）70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療服務；與HMO的主要區(qū)別：財務風險仍在保險人一方；病人可以到網(wǎng)絡外的提供者處治療，但自付費用大。運作模式：根據(jù)標準挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和規(guī)定質(zhì)量提供服務11hJBL、JVC、阿爾派（三）EPOs（排他性醫(yī)療服務提供者組織）（ExclusiveProviderOrganizations）是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔。三、管理式醫(yī)療的運作模式（5/5）（四）POS（服務點計劃）（PointofServicePlans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務，并由其負責轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。12hJBL、JVC、阿爾派小結(jié)除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務提供者與保險人逐漸融合；ManagedCare逐漸從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。13hJBL、JVC、阿爾派

四、管理式醫(yī)療的費用控制手段（1/6）（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制醫(yī)療服務過度提供至關重要按人頭包干（Capitation）:含義：保險人按參保人數(shù)量，將一定比例保費預先支付給提供者，看病時不再收費適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療服務提供不足缺點克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意服務質(zhì)量和病人滿意度。

14hJBL、JVC、阿爾派

四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（2/6）按項目收費（FeeforService）：含義：每項服務都有明確收費標準（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結(jié)帳。適用情況：?？漆t(yī)生優(yōu)點：明碼實價，參保人心理感受好缺點：費用控制作用小15hJBL、JVC、阿爾派

四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（3/6）按日給付（Perdiem）:含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡單。缺點：保障低；對提供者的約束不明顯。16hJBL、JVC、阿爾派

四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（4/6）按病種給付（DiagnosisRelatedGroup）:含義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制定相應的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支付相應的費用，而不管治療實際花費多少。針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點：標準制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。17hJBL、JVC、阿爾派

四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（5/6）（二）對Providers的管理合同折扣價根據(jù)表現(xiàn)決定是否續(xù)約費用激勵機制（三）醫(yī)療管理機制共同確定治療方案長期和綜合病例的同期管理幫助提高醫(yī)生水平18hJBL、JVC、阿爾派

四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（6/6）（四）信息系統(tǒng)服務提供大量醫(yī)學進展信息，遠程診斷電子信息交換：財務往來醫(yī)療費用監(jiān)測電子檔案系統(tǒng)（五）初級保健醫(yī)生管理（六）轉(zhuǎn)診制度19hJBL、JVC、阿爾派五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(1/5)現(xiàn)有健康險經(jīng)營模式難以控制不合理醫(yī)療費用最終會致使三方利益受損提供者保險人被保人服務合同保費醫(yī)療費醫(yī)療服務需求被抑制醫(yī)療欠費情況嚴重醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受影響難以承受高昂的醫(yī)療費用疾病不能得到應有的治療無法享受高層次醫(yī)療服務因病致貧醫(yī)療險經(jīng)營虧損不能提供價格便宜的產(chǎn)品業(yè)務萎縮20hJBL、JVC、阿爾派五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(2/5)達到三方利益平衡：提供者保險人被保人服務費用協(xié)議合同保費病源穩(wěn)定和增長減少醫(yī)療欠賬開展高新技術和高層次醫(yī)療服務提高管理效率保證適當經(jīng)營利潤擴大客戶量提升業(yè)務規(guī)模享受更高保障得到更好的醫(yī)療服務健康維護21hJBL、JVC、阿爾派五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(3/5)建立三方責任協(xié)調(diào)機制：提供者保險人被保人服務費用協(xié)議合同保費提供必要、合理的醫(yī)療服務杜絕醫(yī)療服務過度提供和保險欺詐提供人性化的優(yōu)質(zhì)服務保證醫(yī)療費用的及時支付提供更多更全面產(chǎn)品提供包括健康管理內(nèi)容的客戶服務按時、足額繳納保費杜絕醫(yī)療服務過度使用和保險欺詐22hJBL、JVC、阿爾派五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(4/5)

深度業(yè)務合作模式資本合作模式簡單協(xié)議合作模式概念醫(yī)-保雙方通過簽訂協(xié)議規(guī)定各自所承擔的義務。醫(yī)-保雙方有實質(zhì)性的業(yè)務合作。醫(yī)-保雙方進一步在資本層面合作。市場環(huán)境醫(yī)院處于市場壟斷地位，醫(yī)療服務供不應求，健康險業(yè)不發(fā)達。醫(yī)療市場自由競爭環(huán)境形成，健康保險業(yè)務規(guī)模較大。醫(yī)療服務和健康保險都成為充分競爭的市場。主要合作內(nèi)容保險公司規(guī)定或引導客戶客戶到合同醫(yī)院診治，醫(yī)院為理賠審核提供幫助；少量業(yè)務合作，如綠色通道，特需服務，核保體檢等。保險公司針對醫(yī)院的服務能力和項目開發(fā)產(chǎn)品；限制客戶到定點以外的醫(yī)院診治；定點醫(yī)院按要求提供服務并控制醫(yī)療費用。更多的業(yè)務合作；通過保費包干，相互參股，共同開辦醫(yī)院，甚至保險公司開辦醫(yī)院等方式形成資本層面的合作。特征醫(yī)院不承擔風險，醫(yī)療費用控制作用弱。醫(yī)院承擔部分風險，醫(yī)療費用控制作用強。風險共擔，利益共享，費用控制作用強。23hJBL、JVC、阿爾派五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(5/5)

深度業(yè)務合作模式資本合作模式簡單協(xié)議合作模式信息交流網(wǎng)下—少—事后聯(lián)網(wǎng)—多—實時聯(lián)網(wǎng)—多—實時保險公司參與度小大大醫(yī)療費用控制病案管理無少多疾病管理無中多醫(yī)療協(xié)調(diào)無少多費用折扣個別項目少多分級轉(zhuǎn)診少有有付費方式按項目付費日額津貼按項目付費日額津貼四種都有理賠方式與病人結(jié)算與醫(yī)院結(jié)算與醫(yī)院結(jié)算或無理賠過程24hJBL、JVC、阿爾派看完記得刪最后一頁第一個1700-1800之間第三,四個1400-1500之間第五個-第八個1680元之間電子產(chǎn)品便宜不了多少.25hJBL、JVC、阿爾派26產(chǎn)品報價單產(chǎn)品名稱市場