醫(yī)院VTE預(yù)防與管理

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防與管理

2020.08目錄12345靜脈血栓栓塞癥的定義DVT的形成機(jī)制DVT的臨床表現(xiàn)類型DVT的臨床診斷DVT的治療及預(yù)防一、靜脈血栓栓塞癥的定義

靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（Deepvenousthromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTEDVT和PTE實(shí)質(zhì)上一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱VTE。發(fā)病率、致殘率和病死率高，已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題，也是住院患者常見的并發(fā)癥，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為一線醫(yī)務(wù)人員面臨的一個嚴(yán)峻問題。美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。二、VTE形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢

Virchows’三要素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深靜脈、淺靜脈、肌靜脈、交通靜。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。

靜脈血栓的形成（DVT）深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞官腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。常見于左下肢。三大因素：靜脈損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)三、DVT的臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。肺動脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。四、DVT的臨床診斷（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm（二）血管多普勒超聲檢查(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。（四）下肢上行性靜脈造影雙軌征DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影五、DVT的治療及預(yù)防DVT的治療方法主要包括

1、非手術(shù)治療:包括溶栓、抗凝和祛聚三部分

2、外科手術(shù)取栓

3、介入治療（下腔靜脈濾器植入預(yù)防致死性肺栓塞）

4、機(jī)械取栓減容等。預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。機(jī)械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴。藥物肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林和阿司匹林（對任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）感應(yīng)抗血栓泵彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。VTE院內(nèi)預(yù)防措施

鼓勵患者盡早活動2.避免脫水。3.手術(shù)者操作精細(xì)微創(chuàng)。4.對出血風(fēng)險低的VTE高?；颊?，可根據(jù)患者VTE風(fēng)險分級、病因、體重、和腎功能，選擇藥物低分子肝素（LMWH），普通肝素（尤其可用于腎功能不全患者）、磺達(dá)肝癸鈉和華法林,給予藥物預(yù)防。確定劑量、藥物預(yù)防開始和持續(xù)時間(持續(xù)到患者不再具有增加的VTE風(fēng)險),藥物預(yù)防和物理預(yù)防可聯(lián)合應(yīng)用。對長期藥物預(yù)防的患者,應(yīng)權(quán)衡預(yù)防的收益和潛在的出血風(fēng)險,并征求患者/家屬的意見。

5.對出血或有大出血并發(fā)癥高風(fēng)險的VTE高?；颊呖山o予物理預(yù)防間隙充氣加壓裝置（IntermittentPueumuticcompression，IPC）、抗栓彈力襪（anti-embolismstockings，AES）、足底靜脈泵（venousfootumps，VFPs）和踝關(guān)節(jié)活動等。當(dāng)出血風(fēng)險已降低，而發(fā)生VTE風(fēng)險仍持續(xù)存在時，可以進(jìn)行抗凝藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防，預(yù)防時間持續(xù)到患者不再具有增加的VTE風(fēng)險VTE院內(nèi)預(yù)防措施6.對因其他疾?。ㄈ绻诿}綜合癥、房顫或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治療（如華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉）的患者，不需進(jìn)行額外的VTE藥物預(yù)防。7.對服用抗血小板藥物的VTE高風(fēng)險患者，根據(jù)出血風(fēng)險及合并癥（如動脈血栓），可進(jìn)行藥物（如LMWH、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉和華法林）預(yù)防，或物理預(yù)防，不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE。8.結(jié)合患者合并疾病的治療情況，盡量避免抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用，因可增加VTE預(yù)防的出血風(fēng)險9.擇期手術(shù)的婦女應(yīng)