燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告二篇

燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***200*年**月**日燒傷科老年特大面積燒傷救治病例分析患者男，65歲，因煤氣火焰燒傷全身多處1

h入院。入院時意識清楚，心率92次/min，呼吸18次/min，鼻毛燒焦，口咽部充血發(fā)紅，創(chuàng)面分布于面頸部、前后軀干、四肢等處，其中雙下肢創(chuàng)面呈焦痂狀、部分有樹枝狀栓塞血管。入院診斷：（1）燒傷總面積91%，其中淺Ⅱ度12%TBSA、深Ⅱ度18%TBSA、Ⅲ度61%TBSA。（2）中度吸入性損傷。根據(jù)參考文獻(xiàn)計算，該患者Baux指數(shù)為156，改良Baux指數(shù)為173，簡明燒傷嚴(yán)重度指數(shù)（ABSI）評分為17分。入院后立即給予吸氧、右側(cè)股靜脈留置雙腔管補液、留置尿管、預(yù)防感染（靜脈滴注利奈唑胺600

mg、亞胺培南/西司他丁1

g，每12小時1次，連用10

d）、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、哌替啶止痛及臟器功能保護(hù)（靜脈滴注烏司他丁30萬U，每8小時1次；鹽酸氨溴索300

mg，每12小時1次，連用10

d）等處理；雙上肢創(chuàng)面納米銀敷料包扎，雙下肢Ⅲ度創(chuàng)面環(huán)形切開減壓并外涂磺胺嘧啶銀粉暴露，面頸部、軀干外涂碘附暴露，囑患者臥懸浮床。傷后5

h行預(yù)防性氣管切開。于傷后6

h給予瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（主要成分為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）適量鼻飼飲食，傷后第1、2個24

h分別鼻飼300、500

mL?；颊咝菘似诙冗^比較順利。傷后4

d，患者出現(xiàn)狂躁精神癥狀，胡言亂語，大聲喊叫，甚至從床上爬起。排除膿毒癥和藥物等因素引發(fā)后，經(jīng)本院精神科醫(yī)師會診考慮系創(chuàng)傷后應(yīng)激精神障礙的急性型。在嚴(yán)密觀察呼吸循環(huán)良好的狀況下，采用微泵持續(xù)靜脈推注丙泊酚，劑量從80

mg/h逐漸增加到200

mg/h，患者安靜后以60

mg/h維持，使用丙泊酚28

h后患者精神癥狀消失，停用丙泊酚。傷后5

d患者出現(xiàn)氧合指數(shù)波動（200～300

mmHg，1

mmHg=0.133

kPa）、呼吸大于28次/min等急性肺損傷癥狀，予呼吸機輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣+壓力支持模式，呼氣末正壓設(shè)定為5～6

cmH2O（1

cmH2O=0.098

kPa）。傷后6

d，行雙上肢削痂Meek皮片（自體頭皮）移植術(shù)（皮片擴(kuò)展比1：6）。之后雙下肢繼續(xù)外涂磺胺嘧啶銀粉暴露干燥保痂。傷后8

d，胸部x線片檢查提示兩側(cè)肺部感染，連續(xù)5次經(jīng)氣管切開插管吸痰行微生物培養(yǎng)，結(jié)果為白念珠菌，對氟康唑及伏立康唑耐藥。結(jié)合筆者單位的細(xì)菌耐藥情況，考慮患者為二重感染。逐步停用利奈唑胺和亞胺培南/西司他丁，給予米卡芬凈150

mg靜脈滴注，1次/d，共用8

d。復(fù)查胸部x線片示肺部感染消失，痰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。傷后20

d，雙上肢創(chuàng)面基本愈合，軀干及雙下肢暴露干燥、焦痂尚未溶解，遂行雙下肢Ⅲ度焦痂切除+Meek皮片（自體頭皮）移植術(shù)（皮片擴(kuò)展比1：9），植皮面積近40%TBSA。術(shù)后16

d雙下肢創(chuàng)面愈合。傷后39

d，行軀干殘余創(chuàng)面郵票皮補植術(shù)。傷后50

d創(chuàng)面基本愈合，傷后55

d患者痊愈出院。討論該例患者年齡65歲，按照《黎鰲燒傷學(xué)》劃分屬老年人范疇。老年人各臟器功能減退，嚴(yán)重?zé)齻蟊憩F(xiàn)出高休克、高感染、高死亡的“三高”特點。有報道，ABSI≥12分的患者存活率小于或等于5%，改良Baux指數(shù)大于165的患者病死率大于98%。本例患者改良Baux指數(shù)、ABSI評分均較高，救治難度極大。本例患者得以成功救治，以下幾項措施不可或缺：（1）重視早期臟器功能保護(hù)與營養(yǎng)支持治療。在燒傷休克期即給予大劑量烏司他丁與鹽酸氨溴索聯(lián)合治療，連用10

d，該方法對嚴(yán)重?zé)齻槲胄該p傷患者的肺功能具有一定保護(hù)作用。傷后即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，做到零禁食，對防止腸源性感染起到一定作用。（2）患者傷后早期出現(xiàn)精神障礙，住院期間多次血液及靜脈導(dǎo)管微生物培養(yǎng)持續(xù)陰性，可排除膿毒癥誘發(fā)，會診結(jié)果為創(chuàng)傷后應(yīng)激精神障礙的急性型，應(yīng)用丙泊酚治療后起到了較好的效果。（3）早期囑患者臥懸浮床，對Ⅲ度創(chuàng)面的保痂起到了關(guān)鍵作用，干燥的創(chuàng)面有利于防止細(xì)菌生長和毒素吸收，使醫(yī)師對深度創(chuàng)面分批分次手術(shù)掌握了主動權(quán)。傷后3周內(nèi)，在未發(fā)生感染和溶痂前行切痂植皮，獲得了較好的療效。（4）Meek移植皮片的方法使皮片成活率大為提高，能夠及時修復(fù)創(chuàng)面避免引起各種并發(fā)癥。本例患者雖救治成功，但提示在嚴(yán)重老年燒傷患者早期救治中，應(yīng)重視預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激精神障礙，慎重掌握抗生素的強度和療程，避免出現(xiàn)肺部二重感染。燒傷科苯酚燒傷病例分析專題報告苯酚被廣泛用于醫(yī)藥消毒劑、油漆、防腐劑、塑料、農(nóng)藥制作等原料，純品遇火可燃燒爆炸，導(dǎo)致人體燒傷和中毒，苯酚蒸氣可從肺部快速吸收至循環(huán)中，其吸收率與蒸氣濃度和呼吸頻率有關(guān)，苯酚燒傷后首先累計的內(nèi)臟器官可能為肺臟。2014年8月14日，我科收治1例苯酚燒傷患者，現(xiàn)報告如下。一、臨床資料患者女性，54歲，2014年8月14日因管道爆炸被管道中噴出的苯酚灼傷頭面頸部，苯酚濃度為90%，當(dāng)即感傷處劇痛，無昏厥史，立即用工業(yè)乙醇擦拭，之后誤用純?nèi)燃淄槿芤豪^續(xù)沖洗約2min，由于燒灼感加劇改用清水持續(xù)沖洗10min并于傷后1h急診入院。詢問病史，有苯酚接觸史2年余，否認(rèn)有粉塵及其他化學(xué)物質(zhì)長期接觸史。入院時意識清，痛苦貌，生命體征正常，主訴稍感胸悶氣促伴惡心，無嘔吐，聽診雙肺呼吸音清，頭面頸、右手腕部灼傷面積約4%TBSA（總體表面積），呈深褐色，稍腫脹，表面干燥，滲液少，觸痛遲鈍，為深I(lǐng)I度燒傷。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）13.24x109幾，中性粒細(xì)胞比率（NEU%）67.0%。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、肝功能各項指標(biāo)正常。入院診斷：苯酚灼傷面頸部和右手腕，4%TBSA，深Ⅱ度。入院后繼續(xù)給予自來水沖洗約30min，清創(chuàng)后創(chuàng)面應(yīng)用愛康膚銀敷料覆蓋，外用無菌厚層敷料包扎，建立靜脈通道，地塞米松10mg靜脈注射，血必凈40ml每12h1次靜脈滴注，雙益健1.8g1次/d口服，頭孢米諾針1.09每12h1次靜脈滴注抗感染，丙帕他莫1.0g止痛等對癥處理，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征；患者第2天出現(xiàn)頭昏、陣發(fā)性咳嗽，伴輕度胸悶惡心，生命體征正常；第4天感頭昏乏力、胸悶好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，復(fù)查血BUN8.24mmol/L，血常規(guī)：WBC12.34×109/L，NEU%69.0%；第10天仍有刺激性咳嗽，痰液較少，行胸部CT平掃，氣管鏡檢查、肺功能、心電圖、血氣分析、肝功能檢查均無明顯異常，復(fù)查血常規(guī)：WBC10.74×109/L，NEU%62.0%，停頭孢米諾，應(yīng)用依替米星0.2g每12h靜脈滴注，并給予口服酮替芬、美敏偽麻溶液止咳，布地奈德霧化吸入；患者第20天創(chuàng)面愈合，但咳嗽無明顯緩解，痰液呈白色泡沫狀，請中醫(yī)科會診給予射干麻黃湯加減7劑，1劑/d；強的松10mg，3次/d口服，共3d。3d后咳嗽稍緩解，復(fù)查血常規(guī)：WBC6.8×109/L，NEU%61.0%。請心理科會診排除心理性因素，耳鼻喉會診咽部輕度充血，給予沐舒坦15mg+地塞米松5mg霧化吸入，2次/d，持續(xù)5d。第32天，患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，第39天遵醫(yī)囑出院，并定期門診復(fù)查，隨診2個月仍訴間斷性咳嗽。二、討論苯酚又稱碳酸酚，遇火可燃燒，燒傷后創(chuàng)面上殘余的苯酚能使皮膚蛋白質(zhì)變性甚至凝固性壞死，穿透皮膚后引起脂肪溶解。苯酚與蛋白質(zhì)結(jié)合后，又易從已破壞的蛋白質(zhì)中分離，滲入深部組織，加重組織損傷，其吸收率與損傷面積呈正相關(guān)。苯酚燃燒產(chǎn)物可很快從肺吸收到循環(huán)中，并對肝、腎、心血管、肺等臟器功能造成不同程度損害。研究報道，燒傷達(dá)5%TBSA就能引起全身中毒癥狀。因其易溶于乙醇，故傷后立即用工業(yè)用乙醇棉球或紗布擦拭創(chuàng)面并用大量清潔水沖洗為有效的治療方法之一。該患者傷后將三氯甲烷誤認(rèn)為乙醇短時間沖洗創(chuàng)面，三氯甲烷為極易揮發(fā)的液態(tài)，可迅速從肺部吸收并分布至其他組織，其引起的職業(yè)性損害一般以肝臟損害為主，少數(shù)可見腎臟損害。本病例由于三氯甲烷接觸燒