醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)委托書(shū)范本

醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)委托書(shū)范本甲方（委托人）：（委托人姓名或公司名稱(chēng)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）乙方（受托人）：（醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)或個(gè)人姓名）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）一、委托目的為便于甲方及時(shí)、有效地報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下委托協(xié)議：二、委托事項(xiàng)及范圍甲方委托乙方代理辦理以下醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)：2.1提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料：包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、醫(yī)生處方等。2.2協(xié)助處理報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中的相關(guān)事務(wù)：如聯(lián)系保險(xiǎn)公司、核對(duì)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度等。2.3提供必要的支持和協(xié)助，以確保醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。三、報(bào)酬及支付方式3.1乙方服務(wù)的報(bào)酬：_____________________3.2支付方式及時(shí)間安排：__________________四、甲方義務(wù)4.1提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料和證明文件。4.2如實(shí)告知乙方與本委托有關(guān)的重要信息。五、乙方責(zé)任5.1按照甲方的委托要求和相關(guān)法律法規(guī)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。5.2妥善保管甲方提供的所有醫(yī)療費(fèi)用資料，保密甲方的個(gè)人信息。六、服務(wù)期限及終止6.1委托服務(wù)期限自委托書(shū)簽署之日起生效，至報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)辦理完成之日止。6.2若任何一方需終止本委托協(xié)議，須提前書(shū)面通知對(duì)方，并協(xié)商處理未完成的事項(xiàng)。七、違約責(zé)任7.1若乙方未按時(shí)或未按要求辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任：_________________7.2若甲方未按時(shí)提供必要的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料，應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任：_________________八、爭(zhēng)議解決8.1如在執(zhí)行本委托過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2如協(xié)商不成，爭(zhēng)議提交至委托簽訂地的仲裁機(jī)構(gòu)解決。九、法律適用和管轄9.1本委托協(xié)議的解釋、執(zhí)行和爭(zhēng)議解決均適用__________________法律。9.2如有法律管轄爭(zhēng)議，應(yīng)提交至本委托協(xié)議簽訂地的法院處理。十、其他條款10.1本委托協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于委托事項(xiàng)的完整協(xié)議，取代雙方之前就委托事項(xiàng)達(dá)成的任何口頭或書(shū)面約定。10.2本委托協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充須經(jīng)雙方書(shū)面確認(rèn)，方為有效。十一、簽署甲方（委托人）簽字：_____________日期：_____________乙方（受托人）簽字：_____________日期：_____________以上是醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)委托書(shū)的基本框架，確保了關(guān)鍵信息項(xiàng)如委托事項(xiàng)、報(bào)酬及支付方式、甲方義務(wù)、乙方責(zé)任、服務(wù)期限及終止、