動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南課件

徐明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京北京天壇醫(yī)院綜合ICU動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治

美國(guó)AHA/ASA《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南》（2012版）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）

結(jié)論：aSAH是一種嚴(yán)重的疾病，早期、積極、專業(yè)的治療可對(duì)其結(jié)局產(chǎn)生顯著影響。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）方法：對(duì)MEDLINE（2006年1月1日～2010年5年1月）。計(jì)劃每3年對(duì)本指南進(jìn)行一次全面更新。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）蛛網(wǎng)膜下腔出血

SAH是指顱內(nèi)腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。

約占腦卒中的10%左右。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）一、病因

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

最常見，約占50%-80%，其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%。

2、血管畸形約占10%，其中AVM占80%。

3、其他如moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病等。此外，約10%病因不明。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因：尚不明確！動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說病理：動(dòng)脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失分類：

按位置：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。

按大小：小型?＜5mm、中型?5～10mm、大型?11～25mm、巨大型?＞25mm動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）三、蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有其特征性出血形式動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）前交通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）后交通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)下腔出血?jiǎng)用}瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）一、流行病學(xué)與轉(zhuǎn)歸年發(fā)病率范圍為2-16/10萬；發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，通常成年人平均發(fā)病年齡≥50歲；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）美國(guó)的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%-43%，日本為27%。

12%-15%患者在入院前死亡；ISAT顯示：aSAH發(fā)病后1年，12%的患者存在明顯的生活受限（mRS評(píng)分3分），6.5%的患者存在功能依賴（mRS評(píng)分4-5分）。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)：aSAH普遍存在智力損害。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素：臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度；高齡；發(fā)病前合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；

CT掃描顯示全腦水腫；腦室出血和腦實(shí)質(zhì)出血；有癥狀血管痙攣；遲發(fā)性腦梗阻死（尤其是多發(fā)性）；高血糖；發(fā)熱；貧血發(fā)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎和膿毒血癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：

1、應(yīng)使用最簡(jiǎn)單有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的基線臨床嚴(yán)重程度，因?yàn)樗莂SAH轉(zhuǎn)歸的最有效的預(yù)測(cè)因素（Ⅰ類，B級(jí)）；2、動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血與轉(zhuǎn)歸極差有關(guān)。因此，推薦疑似aSAH的患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（Ⅰ類，B級(jí)）；3、建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行包括認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)評(píng)估在內(nèi)的全面就評(píng)價(jià)(Ⅱa類，B級(jí))。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除顱神經(jīng)麻痹外無其它神經(jīng)癥狀Ⅲ級(jí)：嗜睡、煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級(jí)：昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直，生命體征紊亂Ⅴ級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）二、危險(xiǎn)因素和預(yù)防aSAH的行為危險(xiǎn)因素：高血壓病、吸煙、酗酒、擬交感神經(jīng)藥（如可卡因）的應(yīng)用。2009版之后最新研究結(jié)果：

1、前循環(huán)動(dòng)脈瘤在55歲以下的患者中更容易破裂；

2、與僅存在其中一種危險(xiǎn)因素相比，同時(shí)存在高血壓和吸煙的患者動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的體積通常較小；

3、最近1個(gè)月內(nèi)的重大生活事件，如經(jīng)濟(jì)或法律問題可能增高aSAH風(fēng)險(xiǎn)；

4、直徑＞7mm是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素；

5、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期似乎不會(huì)增高aSAH風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）在特定患者中預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)及其潛在的破裂風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)難題?；疾∧挲g較輕、預(yù)期壽命較長(zhǎng)以及破裂風(fēng)險(xiǎn)較高均使得未破裂動(dòng)脈瘤的治療可能更具成本效益，并可降低殘疾率和病死率。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：1、應(yīng)對(duì)高血壓進(jìn)行治療，這類治療可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，B級(jí)）；2、應(yīng)避免吸煙和酗酒，以降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，B級(jí)）；3、食用富含蔬菜的膳食可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類，B級(jí)）（新推薦）；4、在討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除動(dòng)脈瘤部位和大小以及患者年齡和健康狀況外，還應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特征

（Ⅱb類，B級(jí)）（新推薦）；

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）5、對(duì)有aSAH家族史（至少1名一級(jí)親屬）和（或）既往的aSAH史的患者進(jìn)行無創(chuàng)性篩查評(píng)估新發(fā)動(dòng)脈瘤或已治療動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)是合理的，但這種篩查的風(fēng)險(xiǎn)和效益尚需進(jìn)一步研究（Ⅱb類，B級(jí)）；

6、在動(dòng)脈瘤修補(bǔ)后，通常推薦立即進(jìn)行腦血管成像以識(shí)別可能性需要治療的動(dòng)脈殘留或復(fù)發(fā)

（Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）三、臨床表現(xiàn)清醒狀態(tài)下發(fā)病的患者的標(biāo)志性主訴是“一生中最劇烈的頭痛”，約80%的患者會(huì)提供這一病史。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）頭痛突然出現(xiàn)并立即達(dá)到最嚴(yán)重程度（雷擊樣）。aSAH引起的頭痛類型存在很大差異，常常被誤診或延誤診斷。誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡率或殘疾率增高近4倍。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）除頭痛外，通常還伴有≥1種其他癥狀和體征，包括：惡心和（或）嘔吐；頸項(xiàng)強(qiáng)直；畏光；短暫性意識(shí)喪失；局灶性神經(jīng)功能缺損（包括腦神經(jīng)麻痹）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）在少數(shù)患者中，即使CT掃描和腦脊液檢查正常，但基于臨床表現(xiàn)高度懷疑也能做出aSAH的正確診斷。最近的一項(xiàng)研究表明，約1.4%的患者需行腦血管成像才能最終診斷為aSAH。最常見的誤診原因是未能接受顱腦非增強(qiáng)CT掃描。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）先兆性出血或警告性滲漏：嚴(yán)重破裂之前的少量出血。

大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。

3項(xiàng)病例系列研究的1752例動(dòng)脈瘤破裂患者中，340例（19.4%，范圍15%-37%）在發(fā)生導(dǎo)致的住院事件之前有過突發(fā)劇烈頭痛史。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：aSAH是種常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH。

（Ⅰ類，B級(jí)）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）四、診斷推薦：早期輔助檢查應(yīng)包括顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（Ⅰ類，B級(jí)）。

aSAH發(fā)病后的最初3天內(nèi)，CT的敏感性極高（接近100%），在此后數(shù)天內(nèi)其敏感性略有下降。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI進(jìn)一步明確診斷。如果MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（Ⅱb類，C級(jí)）（新推薦）。

aSAH患者一般不作為MRA的適應(yīng)證。

SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血，MRI主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：CTA可考慮用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于指導(dǎo)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方式的選擇，但如結(jié)果不明確，仍建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH除外）（Ⅱb類，C級(jí)）（新推薦）。建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢測(cè)aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（除非已通過無創(chuàng)性血管造影明確診斷）并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉）（Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）

CTA對(duì)于直徑＜3mm的動(dòng)脈瘤的診斷并不可靠。如aSAH表現(xiàn)為彌散性動(dòng)脈瘤樣出血模式，CTA陰性則需行DSA，若首次DSA結(jié)果為陰性，則需延期復(fù)查，14%的病例可檢測(cè)到小動(dòng)脈瘤。

CTA確定動(dòng)脈瘤是否適合接受血管內(nèi)治療的能力仍存在很大爭(zhēng)議。部分容積平均效應(yīng)可能會(huì)人為地增動(dòng)脈瘤頸，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤不適合行血管內(nèi)治療的錯(cuò)誤結(jié)論。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）五、再出血預(yù)防

再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的高峰。（一）、內(nèi)科治療

止血、臥床、控制血壓等。（二）、外科治療手術(shù)夾閉、血管內(nèi)栓塞。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）盡一切努力，降低事件的發(fā)生

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）（一）、內(nèi)科治療措施與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素：

1、等待接受動(dòng)脈瘤治療的時(shí)間過長(zhǎng)；

2、入院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)較差；

3、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙；

4、之前有先兆性頭痛（并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過1h的嚴(yán)重頭痛）；

5、動(dòng)脈瘤的直徑較大；

6、收縮壓＞160mmHg。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：1、血壓管理在從aSAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期間，應(yīng)使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓（Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）。旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類，C級(jí)）（新推薦）。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）2、止血藥物對(duì)于無法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒有明顯禁忌的患者，給予短期（＜72h）氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的。

（Ⅱa類，C級(jí)）（修定推薦）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）氨基已酸和氨甲環(huán)酸均未被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防。09年指南中推薦：盡管較早的研究證實(shí)，抗纖溶劑的總效應(yīng)是陰性的，但新近的證據(jù)提示，早期短程應(yīng)用抗纖溶劑結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤，隨后停用抗纖溶劑，并預(yù)防低血容量和血管痙攣，可能是恰當(dāng)?shù)?，但需要進(jìn)一步研究（Ⅱb類，B級(jí)）。不再推薦臥床作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的方法。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）（二）、手術(shù)和血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率

（Ⅰ類，B級(jí)）應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管內(nèi)介入醫(yī)生共同商討，最終制定動(dòng)脈瘤治療方案

（Ⅰ類，C級(jí)）（修定推薦）對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞

（Ⅰ類，B級(jí)）（修定推薦）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）如果沒有絕對(duì)禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)血管成像復(fù)查（時(shí)機(jī)和方法應(yīng)該個(gè)體化），如果發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤殘留（如生長(zhǎng)），必須再次進(jìn)行手術(shù)，如介入或手術(shù)外科

（Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）腦實(shí)質(zhì)大量出血（>50ML）和大腦中動(dòng)脈（MAC）動(dòng)脈瘤傾向于顯微外科手術(shù)；高齡（>70歲），分級(jí)不良（WFNS分級(jí)Ⅳ/Ⅴ級(jí)）或基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤傾向于選擇彈簧圈治療

（Ⅱb類，C級(jí)）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）六、部分并發(fā)癥處理1、腦血管痙攣和DCI的處理2、腦積水動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）（一）、腦血管痙攣和DCI

aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄（血管痙攣）很常見，通常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后7-10天，并在21天后自動(dòng)緩解。迄今仍未開發(fā)出有效的預(yù)防性療法。

DCI,尤其是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)的DCI,一直是導(dǎo)致aSAH死亡和殘疾的一個(gè)主要原因。越來越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持容量平衡和誘導(dǎo)高血壓?？墒褂玫难軘U(kuò)張藥很多，通常為鈣通道阻滯藥，罌粟堿因具有神經(jīng)毒性，目前已較少使用。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012）推薦：所有aSAH患者均應(yīng)口服尼膜地平（Ⅰ類，A級(jí)）（需要注意的是，業(yè)已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無效。其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防DCI（Ⅰ類，B級(jí)）（修定推薦）。在發(fā)生血管造影證實(shí)的血管痙攣之前，不推薦給予擴(kuò)容治療或球囊血管成形術(shù)（Ⅲ類