中國(guó)型糖尿病防治指南年培訓(xùn)課件

2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會(huì)于2016年9月啟動(dòng)新版指南修訂我國(guó)指南的發(fā)展歷程1中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展2013年版初步收集中國(guó)人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2017年版：中國(guó)指南，中國(guó)證據(jù)，中國(guó)實(shí)踐盡可能采用國(guó)內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國(guó)內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國(guó)際接軌2中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024本次指南修訂歷程指南修訂專家會(huì)獨(dú)立的指南編寫(xiě)委員會(huì)由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、

文獻(xiàn)管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過(guò)五次專家會(huì)討論3中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024納入最新的中國(guó)人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別

糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)保持一致，并由心血管專科醫(yī)師撰寫(xiě)相應(yīng)章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類(lèi)藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更4中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)將國(guó)內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫(xiě)入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章2017版指南重要變更5中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)6中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)7中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國(guó)成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%8中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.9中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)10中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥1502013年版2017年版11中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242型糖尿病高血糖治療路徑12中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024口服降糖藥分類(lèi)SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)促進(jìn)胰島素分泌雙胍類(lèi)減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收13中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024SGLT2抑制劑作用機(jī)制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)服用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺脲類(lèi)藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應(yīng)常見(jiàn)：生殖泌尿道感染罕見(jiàn)：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折14中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版15中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024胰島素起始劑量16中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024胰島素短期強(qiáng)化治療路徑2017年版2013年版17中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證BMI≥32kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選慎選適應(yīng)證BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng)暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項(xiàng)2017年版2013年版18中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024代謝手術(shù)的管理內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評(píng)估術(shù)前篩選及評(píng)估在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開(kāi)展術(shù)者應(yīng)是中級(jí)及中級(jí)以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入，

每天至少60～120g補(bǔ)足水分，補(bǔ)充維生素、微量營(yíng)養(yǎng)素堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪19中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)20中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療

推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo)(A)起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)(B)部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右(A)21中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療

危險(xiǎn)等級(jí)定義極高危有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無(wú)ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病史大于10年合并一項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素，或伴多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素者中危無(wú)ASCVD病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡<40歲或糖尿病史小于10年22中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024危險(xiǎn)等級(jí)LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療

依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值23中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療

目標(biāo)<130/80mmHg(A)

老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值

(A)>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)(B)≥140/90mmHg者可考慮開(kāi)始藥物降壓治療?！?60/100mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A)推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑(A)目標(biāo)<140/80mmHg部分年輕沒(méi)有并發(fā)癥的可將收縮壓<130mmHg>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)≥140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療≥160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版24中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/20242型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估糖尿病人阿司匹林一級(jí)預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施，高危風(fēng)險(xiǎn)者的年齡范圍由2013年版本的>50歲的男性或>60歲的女性修改為≥50歲的男性和女性25中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評(píng)估指標(biāo)的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常≥902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評(píng)估CKD嚴(yán)重程度26中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024對(duì)伴高血壓且UACR>300mg/g

或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類(lèi)藥物治療（A）對(duì)伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類(lèi)藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開(kāi)始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）控制高血壓:降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食:腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD2017年版2013年版27中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想28中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)29中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病的特殊情況——妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期顯性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版30中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點(diǎn)/健康狀況評(píng)估合理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能）較長(zhǎng)的預(yù)期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類(lèi)藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項(xiàng)以上日常活動(dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）中等長(zhǎng)度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類(lèi)藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評(píng)估使用他汀類(lèi)藥物的獲益（二級(jí)預(yù)防為主）2017年新增加了以下內(nèi)容：31中國(guó)型糖尿病防治指南年8/23/2024糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5，并且當(dāng)呼吸暫停或低通氣事件發(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)口鼻氣流中止超過(guò)10s以上定義為呼吸暫停平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次