嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)課件

主要內(nèi)容一、規(guī)范第三版修訂的主要變化二、服務(wù)規(guī)范解讀三、工作中存在問題四、下一步工作重點(diǎn)8/23/20241嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1、服務(wù)對象強(qiáng)調(diào)了常住概念2、項(xiàng)目名稱重性精神疾病改為嚴(yán)重精神障礙3、危險(xiǎn)性評估：5級：持管制性危險(xiǎn)武器改為持械4、對病情基本穩(wěn)定患者的干預(yù)措施具體完善5、完善服務(wù)流程6、考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)，并從原來的3個(gè)指標(biāo)（管理率/規(guī)范管理率/穩(wěn)定率）減少為1個(gè)規(guī)范管理率7、完善個(gè)人基本信息、隨訪記錄表。8/23/20242嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范8/23/20243嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。8/23/20244嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（一）患者信息管理

1、患者來源

2、全面評估

3、建立居民健康檔案

4、填寫個(gè)人信息補(bǔ)充表（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢

錄入信息系統(tǒng)8/23/20245嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（一）患者信息管理1、患者來源（1）家屬提供（2）精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介：已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)介8/23/20246嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（一）患者信息管理2、全面評估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評估得到的信息8/23/20247嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案8/23/20248嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表來自《居民健康檔案》，新版在血型、文化與職業(yè)等有所修訂。性

別1男

2女

9未說明的性別

0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族01漢族

99少數(shù)民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH：1陰性2陽性3不詳

□/□文化程度1研究生2大學(xué)本科

3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校

4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳

□職

業(yè)0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

1專業(yè)技術(shù)人員

2辦事人員和有關(guān)人員

3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

6軍人

7不便分類的其他從業(yè)人員

8無職業(yè)

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

6全公費(fèi)

7全自費(fèi)

8其他

□/□/□藥物過敏史1無

2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月手術(shù)1無

2有：名稱①

時(shí)間

/名稱②

時(shí)間

□

外傷1無

2有：名稱①

時(shí)間

/名稱②

時(shí)間

□輸血

1無

2有：原因①

時(shí)間

/原因②

時(shí)間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他

遺傳病史1無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無

2油煙機(jī)

3換氣扇

4煙囪□燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來水

2經(jīng)凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡易棚廁□禽畜欄1無

2單設(shè)

3室內(nèi)

4室外□8/23/20249嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范附表1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表新版修訂增加：就業(yè)情況；患者對家庭社會的影響改為：危險(xiǎn)行為；詳細(xì)請參照填表說明填寫。8/23/202410嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評估1、危險(xiǎn)性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7、失訪處置（注意時(shí)間段：從上一次隨訪至現(xiàn)在）8/23/202411嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1、危險(xiǎn)性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。8/23/202412嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1、危險(xiǎn)性評估6級評估的分級要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，2級3級有打砸；2級家內(nèi)摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

8/23/202413嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1、危險(xiǎn)性評估關(guān)于危險(xiǎn)行為（如有要填寫次數(shù)）1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次

4其他危害行為

次5自傷

次6自殺未遂

次7無重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義—由公安確定傷害行為、危害行為－醫(yī)療定義—由醫(yī)務(wù)人員確定8/23/202414嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1、危險(xiǎn)性評估輕度滋事是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍?zhǔn)侵富颊叩男袨橛|犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。8/23/202415嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范2、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等。8/23/202416嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。8/23/202417嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范4、社會功能

個(gè)人生活料理家務(wù)勞動生產(chǎn)勞動及工作學(xué)習(xí)能力社會人際交往

（1好、2一般、3較差）8/23/202418嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范5、服藥情況

用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無

2有

9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

9此項(xiàng)不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg8/23/202419嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范5、服藥情況

關(guān)于用藥依從性“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。8/23/202420嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范5、服藥情況

關(guān)于藥物不良反應(yīng)如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。8/23/202421嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果有無異常，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。8/23/202422嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范7、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他

□8/23/202423嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)1、分類2、干預(yù)

3、指導(dǎo)

8/23/202424嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1.分類兩個(gè)維度危險(xiǎn)性評估：0～5級精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應(yīng)、軀體疾病8/23/202425嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1.分類分三類穩(wěn)定：0級，且，各項(xiàng)基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，至少一項(xiàng)較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項(xiàng)均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾?。?/23/202426嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范2.干預(yù)（1）病情不穩(wěn)定患者對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。8/23/202427嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范2.干預(yù)（2）病情基本穩(wěn)定患者首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。8/23/202428嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范2.干預(yù)（3）病情穩(wěn)定患者繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

8/23/202429嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范3.指導(dǎo)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。8/23/202430嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。8/23/202431嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門診

2家庭訪視

3電話

□若失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未到訪

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾病①傳染病和寄生蟲病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他□危險(xiǎn)性評估0（0級）

1（1級）

2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）

□目前癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會功能情況個(gè)人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務(wù)勞動1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好

2一般

3較差

9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會人際交往1良好

2一般

3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院

1目前正在住院

2曾住院，現(xiàn)未住院

末次出院時(shí)間

年

月

日

□

實(shí)驗(yàn)室檢查1無

2有

□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無

2有

9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

9此項(xiàng)不適用□是否轉(zhuǎn)診1否

2是

轉(zhuǎn)診原因：

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定

2基本穩(wěn)定

3穩(wěn)定

□下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名新版修訂1、增加就業(yè)情況；2、增加失訪；3、增加死亡；4、患者對家庭社會影響改為危險(xiǎn)行為；5、關(guān)鎖情況改為兩次隨訪期間關(guān)鎖情況；6、住院改為兩次隨訪期間住院情況，內(nèi)容為：0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院；7、服藥依從性內(nèi)容改為：1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥；8、增加用藥指導(dǎo)。詳細(xì)請參照填表說明填寫。8/23/202432嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范8/23/202433嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（一）配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。

8/23/202434嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。

8/23/202435嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100％涉及考核注：《第三版》考核方案尚未出臺8/23/202436嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表3.嚴(yán)重精神障礙患者危險(xiǎn)性評估表注：還有《個(gè)人基本信息表》8/23/202437嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范存在問題一、嚴(yán)重精神障礙管理患者不規(guī)范；1、患者建檔時(shí)無診斷證明；2、用藥情況填寫劑量未按要求規(guī)范填寫；3、未統(tǒng)一使用規(guī)范要求的健康體檢表，每年1次健康檢查落實(shí)不到位，沒有健康體檢的患者未記錄原因，或進(jìn)行了健康體檢，但查體記錄不全，必查項(xiàng)目未填寫；8/23/202438嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范存在問題4、個(gè)人補(bǔ)充信息表缺項(xiàng)、漏項(xiàng)較多；隨訪次數(shù)不達(dá)標(biāo)，低于4次；沒有在每次隨訪時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；危險(xiǎn)性評估與社會功能情況記錄相互矛盾；5、隨訪記錄填寫不規(guī)范，存在空項(xiàng)，患者個(gè)人信息更新不及時(shí)，患者電話存在空號、錯(cuò)號、失聯(lián)的現(xiàn)象。8/23/20243