性早熟專題知識宣教培訓(xùn)課件

為何現(xiàn)在的女孩比以前更早開始青春期？乳房發(fā)育早與較高的BMI有關(guān)，這可能與來自脂肪的瘦素水平較高有關(guān)?？赡芘c環(huán)境中的有弱雌激素樣作用的化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，包括殺蟲劑、鄰苯二甲酸鹽、雙酚A、植物雌激素、食品中的微量雌激素等，但確切的證據(jù)不多1性早熟專題知識宣教8/23/20242性早熟專題知識宣教8/23/2024性早熟定義-

性早熟診療指南（試行）2012－12是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征男女兒童中性早熟發(fā)生率約為0.6％，女性多于男性，約占3/43性早熟專題知識宣教8/23/2024定義同性性早熟（isosexualprecociouspuberty）：提前出現(xiàn)的性征與性別一致異性性早熟（contrasexualprecociouspuberty）：提前出現(xiàn)的性征與性別不一致，亦即女性男性化或男性女性化。4性早熟專題知識宣教8/23/2024性早熟的分類真性性早熟(trueprecociouspuberty）：又稱完全性(complete)、中樞性(central)或GnRH依賴性(GnRHdependent)性早熟－CPP假性性早熟(pseudoprecociouspuberty)：又稱不完全性(incomplete)或外周性(peripheral)性早熟－PPP5性早熟專題知識宣教8/23/2024真性性早熟兒童期下丘腦-垂體維持在下調(diào)節(jié)的狀態(tài)，停留在抑制狀態(tài)，當(dāng)抑制狀態(tài)被解除即可出現(xiàn)青春發(fā)育提前真性性早熟指下丘腦-垂體-卵巢軸的功能提前激活，有卵泡發(fā)育，雌激素增多，刺激內(nèi)膜而出血6性早熟專題知識宣教8/23/2024

中樞性性早熟病因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathicCPP,ICPP）。7性早熟專題知識宣教8/23/2024中樞性性早熟臨床表現(xiàn)

第二性征提前出現(xiàn)，并按照正常發(fā)育程序進展有性腺發(fā)育依據(jù)（B超）發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增促性腺激素升高至青春期水平可有骨齡提前，但無診斷特異性8性早熟專題知識宣教8/23/2024真性性早熟臨床特征不規(guī)律的陰道出血乳房發(fā)育雌激素水平升高骨齡提前2年以上身高與體重均高于同齡女性9性早熟專題知識宣教8/23/2024考慮真性性早熟乳房的腺體組織進展性增大（與肥胖鑒別）伴身高增長加速初診時，如乳房達Tanner2級，可觀察4-6月-明確是否CPP初診時，如乳房達Tanner3級，不必再觀察10性早熟專題知識宣教8/23/2024假性性早熟外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。非下丘腦-垂體-卵巢軸激活造成由其它來源的雌激素刺激內(nèi)膜而引起的出血11性早熟專題知識宣教8/23/2024女孩同性假性性早熟病因遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[或卵巢腫瘤分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤外源性雌激素攝入甲低12性早熟專題知識宣教8/23/2024女孩異性假性性早熟病因先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤外源性雄激素攝入13性早熟專題知識宣教8/23/2024假性性早熟特征第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進展。性腺大小在青春前期水平。促性腺激素在青春前期水平。14性早熟專題知識宣教8/23/2024外源性雌激素誤服雌激素含雌激素的藥物如口服避孕藥含雌激素的保健品或化妝品等產(chǎn)后哺乳期母親已來月經(jīng),母親體內(nèi)有高雌激素水平15性早熟專題知識宣教8/23/202416性早熟專題知識宣教8/23/2024服用外源性雌激素，特別是乙烯雌酚后乳暈的改變17性早熟專題知識宣教8/23/2024內(nèi)源性雌激素卵巢顆粒細胞與泡膜顆粒細胞瘤（卵巢囊腫）分泌雌激素腎上腺分泌雌激素瘤（罕見）18性早熟專題知識宣教8/23/2024原發(fā)性甲狀腺功能低下可出現(xiàn)乳房早熟使促甲狀腺激素升高進而使促性腺激素增多造成乳房早熟嚴重時可出現(xiàn)卵巢囊腫補充甲狀腺激素即能使增大乳房消退19性早熟專題知識宣教8/23/2024McCuneAlbright綜合征先天性多發(fā)骨纖維性發(fā)育不良（polyostoticfibrousdysplasia）病因：某些細胞系的顯性體質(zhì)性變異（dominantsomaticmutation）Gs

亞單位基因發(fā)生點突變造成環(huán)腺苷酸途徑功能改變20性早熟專題知識宣教8/23/2024McCuneAlbright綜合征臨床表現(xiàn)：全身有多處骨發(fā)育不良或囊性變，易發(fā)生骨折骨病變在皮質(zhì)，可涉及長骨與顱底，有時使面部不對稱皮膚有典型的淺棕色色素斑可有自發(fā)性非促性腺激素依賴性不對稱卵巢囊腫囊腫產(chǎn)生波動的雌激素水平導(dǎo)致性的發(fā)育與無排卵月經(jīng)21性早熟專題知識宣教8/23/202422性早熟專題知識宣教8/23/202423性早熟專題知識宣教8/23/2024假性性早熟臨床特征骨齡不提前外源性雌激素病史中可找到線索乳暈著色深，重時近黑色內(nèi)源性可發(fā)現(xiàn)有卵巢腫瘤McCuneAlbright綜合征：典型臨床特征24性早熟專題知識宣教8/23/2024不完全性中樞性性早熟是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。25性早熟專題知識宣教8/23/2024不完全性中樞性性早熟最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。26性早熟專題知識宣教8/23/2024乳房早熟（thelarche）8歲前單獨出現(xiàn)乳房發(fā)育其病源尚不十分清楚，可以是雙側(cè)，亦有是單側(cè)，與局部靶組織的敏感性有關(guān)雌激素水平不高不刺激內(nèi)膜而無陰道出血不影響身高、不影響正常月經(jīng)初潮生殖器不發(fā)育、骨齡與年齡相符也可能是真性早熟的早期癥狀27性早熟專題知識宣教8/23/202428性早熟專題知識宣教8/23/202429性早熟專題知識宣教8/23/2024病史詳細的病史接觸雌激素史腦部有無創(chuàng)傷、炎癥史陰道出血：與陰道炎、陰道異物及生殖道腫瘤鑒別生長發(fā)育快30性早熟專題知識宣教8/23/2024體格檢查身高與體重乳房發(fā)育及其級別乳暈著色深淺全身皮膚有邊緣平整的色素斑，提示McCuneAlbright綜合征甲狀腺有無腫大或結(jié)節(jié)31性早熟專題知識宣教8/23/2024體格檢查外生殖器：是否發(fā)育或與年齡相符，有無著色陰毛是否早現(xiàn)，陰道分泌物是否增多盆腔、子宮是否增大雙側(cè)有無腫塊或卵巢腫瘤外陰有無男性化32性早熟專題知識宣教8/23/2024診斷流程和輔助檢查鑒別中樞性或外周性性早熟基礎(chǔ)性激素測定促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗子宮卵巢B超骨齡33性早熟專題知識宣教8/23/2024基礎(chǔ)性激素測定基礎(chǔ)LH有篩查意義LH＜0.1IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動憑基礎(chǔ)值不能確診時需進行激發(fā)試驗β-HCG和AFP應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細胞瘤的重要線索雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義34性早熟專題知識宣教8/23/2024GnRH激發(fā)試驗方法：以GnRH2.5-3.0μg/kg（最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0IU/L是判斷真性發(fā)育界點，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達到以上標準也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復(fù)檢查。35性早熟專題知識宣教8/23/2024興奮試驗的意義真性性早熟的血清FSH和LH濃度均較基值顯著增加，提示垂體對GnRHa具有應(yīng)答能力，但以LH增高為主，如果LH上升至5.0IU／L以上，屬真性性早熟（即成人反應(yīng)型）?？焖龠M展型LH峰值>10IU/L，LH/FSH>1緩慢變化型LH峰值<10IU/L，LH/FSH<136性早熟專題知識宣教8/23/2024興奮試驗的意義假性性早熟的興奮試驗反應(yīng)低下，血清FSH和LH激發(fā)值均與基礎(chǔ)值無明顯改變，提示其垂體無應(yīng)答能力不同于正常青春前期女孩（正常青春前期女孩對GnRH興奮試驗有反應(yīng)，以FSH升高為主）這是由于體內(nèi)異常增多的雌激素水平來自外周(外源性或自發(fā)性卵巢囊腫分泌)，對下丘腦、垂體的負反饋抑制結(jié)果37性早熟專題知識宣教8/23/2024子宮卵巢B超單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4mm的卵泡，可認為卵巢已進入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認為已進入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。38性早熟專題知識宣教8/23/2024骨齡是預(yù)測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。X線測骨齡比實際年齡提前2年以上為骨齡提前真性性早熟骨齡95％提前假性性早熟骨齡均與年齡相符39性早熟專題知識宣教8/23/2024病因?qū)W診斷-中樞性性早熟確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：6歲以下發(fā)病的女孩。性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。40性早熟專題知識宣教8/23/2024病因?qū)W診斷-外周性性早熟按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進行進一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。41性早熟專題知識宣教8/23/2024診斷tips隨機的LH最有意義。LH>0.3U/L即可考慮CPP；大多數(shù)青春期前女孩LH<0.1U/LE2>20pg/ml提示CPP對CPP是否要做MRI？有爭議，6歲前有20%CNS有問題，但僅2%是在6-8歲如無明顯癥狀，如頭痛、視力變化，對6-8歲的CPP不主張做MRIPaulB.Kaplowitz.PracticalPediatricandAdolescentGynecology,201342性早熟專題知識宣教8/23/2024治療-中樞性性早熟治療目標為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標。但并非所有的ICPP都需要治療。GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇43性早熟專題知識宣教8/23/2024中樞性性早熟-以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。預(yù)測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。44性早熟專題知識宣教8/23/2024中樞性性早熟-不需治療的指征性成熟進程緩慢（骨齡進展不超越年齡進展）而對成年身高影響不顯者。骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預(yù)測成年身高不受損者。因為青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進行定期復(fù)查和評估，調(diào)整治療方案。45性早熟專題知識宣教8/23/2024GnRHa治療GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強化1次。46性早熟專題知識宣教8/23/2024GnRHa治療監(jiān)測和停藥決定治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進展不代表性腺受抑狀況）首劑3-6個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適其后對女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。47性早熟專題知識宣教8/23/2024GnRHa治療監(jiān)測和停藥決定每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預(yù)測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細評估原因，調(diào)整治療方案。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。48性早熟專題知識宣教8/23/2024GnRHa治療監(jiān)測和停藥決定一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。49性早熟專題知識宣教8/23/2024左旋18-甲基炔諾酮（LNG）確診真性性早熟肝功正常2-4mg/日每月隨診一次陰道涂片雌激素下降不滿意可加至6～8mg/日雌激素下降正常逐漸減至2～4mg/日維持量50性早熟專題知識宣教8/23/2024治療-中樞性性早熟有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。51性早熟專題知識宣教8/23/2024治療-外周性性早熟按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。52性早熟專題知識宣教8/23/2024治療－假性性早熟外源性雌激素－尋找雌激素來源而停止繼續(xù)接觸內(nèi)源性雌激素－切除腫瘤53