第16章 癡呆課件

第十六章癡呆Dementia神經(jīng)病學(xué)(第5版)第16章癡呆1.癡呆的定義&常見病因2.Alzheimer病的病理&臨床特征3.Alzheimer病\血管性癡呆\額顳葉癡呆\路易體癡呆的臨床特點(diǎn)及其區(qū)別本章重點(diǎn)第16章癡呆癡呆(Dementia)獲得性\進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙綜合征

概念智能障礙包括:記憶\語言\視空間功能不同程度受損概括\計(jì)算\判斷\綜合&解決問題能力降低常伴人格異常\行為&情感異常病人日常生活\社交&工作能力明顯減退第16章癡呆癡呆發(fā)病率&患病率隨年齡增長國外調(diào)查:癡呆患病率(60歲以上人群)1%85歲以上達(dá)40%以上概念我國(60歲以上人群)癡呆患病率0.75%~4.69%老年化社會(huì)來臨,癡呆患病率將上升第16章癡呆變性病

Alzheimer病(AD)

額顳葉癡呆

Pick病

路易體癡呆(LBD)概念可治性病因

正常壓力腦積水\顱內(nèi)占位性病變\維生素B12缺乏\甲狀腺功能低下\神經(jīng)梅毒非變性病:血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病癡呆的病因多樣第16章癡呆概念癡呆綜合征三大原因Alzheimer病(AD)路易體癡呆(LBD)血管性癡呆

第16章癡呆第一節(jié)Alzheimer病

第16章癡呆阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述概念A(yù)loisAlzheimer(1864~1915)第16章癡呆概念患病率隨年齡增高而增高

65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著男性與女性經(jīng)年齡校正的患病率相等AD的人口學(xué)特征AD通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史第16章癡呆AD病因迄今不明,可能與遺傳&環(huán)境因素有關(guān):

病因&發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素:文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護(hù)作用遺傳因素:

FAD為常染色體顯性遺傳21,14,19,1號(hào)染色體某些基因突變與AD有關(guān)一級(jí)親屬患有人患Down綜合征第16章癡呆家族性Alzheimer病(familialAlzheimerdisease,FAD)

常染色體顯性遺傳AD具有遺傳異質(zhì)性,與AD有關(guān)的基因:21號(hào)染色體淀粉樣前體蛋白(APP)基因突變14號(hào)染色體早老素1(PS1)基因突變1號(hào)染色體早老素2(PS2)基因突變19號(hào)染色體載脂蛋白E

4(APOE4)等位基因數(shù)量

AD一級(jí)親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高,女性親屬更高病因&發(fā)病機(jī)制第16章癡呆與AD有關(guān)的基因基因基因位點(diǎn)蛋白基因型表現(xiàn)型APP21q21.3-q22.05βA4類淀粉樣前體蛋白各種錯(cuò)義突變家族性Alzheimer病(常染色體顯性)PS114q24.3早老素1(PS1)各種錯(cuò)義突變家族性Alzheimer病(常染色體顯性)伴早發(fā)(35~55歲)PS21q31-q42早老素2(PS2)各種錯(cuò)義突變家族性Alzheimer病(常染色體顯性),伏爾加河流域德國人APOE19q13.2載脂蛋白EAPOE4多態(tài)性對(duì)Alzheimer病易感性增加多倍體21未知21三體或染色體21-14或21-21易位Down綜合征(早發(fā)性Alzheimer病)病因&發(fā)病機(jī)制第16章癡呆b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認(rèn)知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質(zhì)病理改變生化改變癥狀病因&發(fā)病機(jī)制第16章癡呆淀粉樣蛋白生成和沉積神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)原纖維纏結(jié)興奮毒性氧化作用細(xì)胞死亡膽堿能缺失AD的發(fā)病機(jī)制第16章癡呆(CummingsJ,ColeG.JAMA2002:287:2335-2338)神經(jīng)原纖維纏結(jié)最少最多病因&發(fā)病機(jī)制第16章癡呆病理AD大體病理特征:顳\頂&前額葉萎縮正常腦AD腦第16章癡呆AD的組織病理學(xué)特征病理

老年斑(SP)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)

神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生神經(jīng)元顆?？张葑冃匝艿矸蹣幼兊?6章癡呆結(jié)構(gòu)與成分:含Ab等細(xì)胞外沉積物＋殘存神經(jīng)元突起組成50~200

m球形結(jié)構(gòu)老年斑附近大量膠質(zhì)細(xì)胞增生等免疫炎性反應(yīng)病理1.老年斑(senileplaques,SP)

主要分布:新皮質(zhì)\海馬\丘腦\杏仁核Alzheimer病的老年斑(銀染)第16章癡呆2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles,NFTs)

病理NFTs可見于正常老年人顳葉\其他神經(jīng)變性病AD的NFTs遍及大腦,海馬\內(nèi)嗅皮質(zhì)大錐體細(xì)胞常見細(xì)胞內(nèi)含過磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物神經(jīng)原纖維纏結(jié)(銀染)神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲\增厚\凝集呈線團(tuán)狀或袢形結(jié)構(gòu)第16章癡呆神經(jīng)原纖維纏結(jié)(箭頭處)病理第16章癡呆病理3.神經(jīng)元丟失AD神經(jīng)元突觸較正常人減少36%~46%皮質(zhì)神經(jīng)元的丟失,常伴膠質(zhì)細(xì)胞增生主要累及表淺皮質(zhì)較大的膽堿能神經(jīng)元發(fā)病愈早,神經(jīng)元丟失愈明顯神經(jīng)元&突觸減少與臨床表現(xiàn)相關(guān)第16章癡呆結(jié)構(gòu)成分:細(xì)胞漿內(nèi)形成異?？张萁Y(jié)構(gòu),有中心致密顆?？箃ubulin\tau蛋白\泛素抗體呈陽性反應(yīng)物質(zhì)在正常老化中很少發(fā)生病理4.顆?？张葑冃苑植?海馬錐體細(xì)胞層最易受累第16章癡呆5.血管淀粉樣變

病理腦血管內(nèi)皮細(xì)胞可見Ab沉積血管淀粉樣變與老年斑類淀粉核心都是Ab

血管淀粉樣物質(zhì)沉積(HE染色)第16章癡呆AD起病隱匿臨床表現(xiàn)早期:以記憶障礙為主的全面認(rèn)知功能減退計(jì)算障礙時(shí)間&地點(diǎn)定向障礙:迷路語言&命名障礙社會(huì)能力下降,不能正常工作或家庭理財(cái)記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象近記憶障礙\遠(yuǎn)記憶障礙\語義記憶障礙第16章癡呆晚期臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)認(rèn)知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會(huì)功能異常明顯第16章癡呆輔助檢查神經(jīng)心理學(xué)檢查:認(rèn)知功能障礙明顯簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)ELISA檢測:腦脊液tau蛋白和Aβ升高CT&MRI:腦皮質(zhì)萎縮明顯基因監(jiān)測:為診斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FADApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)

第16章癡呆Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)輔助檢查第16章癡呆診斷&鑒別診斷1.診斷臨床診斷主要根據(jù):詳細(xì)病史臨床癥狀神經(jīng)心理學(xué)量表檢查神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)基因突變檢測等診斷準(zhǔn)確性:85%~90%第16章癡呆常用的診斷標(biāo)準(zhǔn):

國際疾病分類第十版(ICD-10)美國精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷&統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ-R)美國神經(jīng)病學(xué)\語言障礙&卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)1.診斷診斷&鑒別診斷第16章癡呆AD診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINCDS-ADRDA的很可能標(biāo)準(zhǔn))發(fā)病年齡40~90歲,多在65歲以后臨床癥狀確認(rèn)癡呆,MMSE達(dá)到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識(shí)障礙,但可伴精神\行為異常排除可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶&認(rèn)知功能障礙的腦病

1.診斷診斷&鑒別診斷第16章癡呆2.鑒別診斷認(rèn)知障礙尚輕,不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)MMSE>24分多數(shù)僅有記憶障礙,無其他認(rèn)知障礙部分患者可能是AD的早期表現(xiàn)

(1)輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)診斷&鑒別診斷第16章癡呆診斷&鑒別診斷顳葉內(nèi)側(cè)萎縮:MRI作為MCI的生物學(xué)指標(biāo)正常MCI第16章癡呆抑郁癥常被誤診為癡呆由于抑郁癥臨床常見&通?？梢灾委焹烧哞b別非常重要診斷&鑒別診斷要點(diǎn)提示第16章癡呆(2)抑郁癥(Depression):又稱假性癡呆主要表現(xiàn):抑郁心境,對(duì)各種事情缺乏興趣合并認(rèn)知損害:記憶障礙\注意障礙等伴睡眠障礙:失眠\(yùn)早醒等伴軀體化癥狀:易疲勞或無力2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第16章癡呆額顳癡呆(Pick病)行為障礙明顯＋癡呆＋局限腦萎縮(3)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病路易體癡呆(LBD)波動(dòng)的認(rèn)知障礙＋幻覺＋PD綜合征帕金森病(晚期)運(yùn)動(dòng)遲緩\震顫\錐體外系強(qiáng)直＋癡呆(晚期)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷Parkinson病癡呆第16章癡呆2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷(3)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病

Huntington病(HD)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)＋癡呆＋家族史

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)核上性眼肌麻痹＋軸性肌張力障礙＋癡呆第16章癡呆2.鑒別診斷CJD病理CJD的MRI診斷&鑒別診斷(3)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病

Creutzfeldt-Jakob病肌陣攣＋癡呆+特征性EEG第16章癡呆中風(fēng)病史+明顯局灶NS體征+CT證據(jù)多梗死性癡呆關(guān)鍵部位梗死性癡呆Bingswanger腦病2.鑒別診斷(4)血管性癡呆(VD)診斷&鑒別診斷第16章癡呆正常顱壓腦積水:癡呆＋步態(tài)異常＋尿失禁三聯(lián)征(5)其他可治性癡呆Wernicke腦病:VB1缺乏病史＋精神癥狀\眼外肌麻痹\共濟(jì)失調(diào)

代謝缺氧性腦病:代謝疾病&腦缺氧病史+特征性對(duì)稱病灶2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第16章癡呆高同型亮氨酸血癥糖尿病ApoE-4基因型高膽固醇血癥他汀類非甾體類抗炎藥抗氧化劑體力活動(dòng)AD致病因素保護(hù)因素認(rèn)知活動(dòng)AD型癡呆潛質(zhì)/儲(chǔ)備高血壓治療第16章癡呆乙酰膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核中隔Meynert基底核海馬丘腦橋中腦背蓋治療第16章癡呆(FundamentalNeuroscience,AcademicPress,1999)突觸前部膽堿運(yùn)載體囊泡運(yùn)載體突觸后受體突觸后神經(jīng)元膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酸膽堿神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞ACh:乙酰膽堿AChE:乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)的傳導(dǎo)第16章癡呆1.膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(AChE)抑制劑副作用:中樞癥狀:頭暈胃腸道癥狀:惡心\嘔吐&腹瀉等肝臟毒性

AD腦膽堿能神經(jīng)元通路變性&AChE耗損AChE抑制劑可輕微改善認(rèn)知功能治療第16章癡呆他克林(tacrine):10mg,qid,6w后20mg,qid多奈哌齊(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN雷司替明(rivastigmine,艾斯能):1.5~6mg,

bid加蘭他敏(Reminyl):4~12mg,bid毒扁豆堿(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)

1.膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(AChE)抑制劑治療第16章癡呆2.抗精神病藥\抗抑郁藥&抗焦慮藥適用:AD合并情緒&行為障礙注意:老年人用藥副作用抗精神病藥:如利培酮(維思通)2~4mg/d抗抑郁藥:如氟西汀10~20mg/d,早餐p.o西酞普蘭10~20mg/d,p.o抗焦慮藥:如丁螺環(huán)酮5mg,tid

治療第16章癡呆改善腦循環(huán)&代謝藥可能對(duì)早期AD有輕微療效

維生素E單胺氧化酶抑制劑司林吉蘭(selegillin)銀杏(Gingkobiloba),金納多

腦復(fù)康

都可喜3.神經(jīng)保護(hù)性治療治療第16章癡呆盡量維持生活能力、積極參與社會(huì)活動(dòng)加強(qiáng)家庭和社會(huì)對(duì)病人的照顧和幫助對(duì)肢體強(qiáng)直等進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練4.社會(huì)\康復(fù)&智能訓(xùn)練減少外出,以防迷路和走失治療第16章癡呆早期診斷目前仍是醫(yī)學(xué)研究的重大課題早期診斷&適當(dāng)治療可延緩生活&社會(huì)功能衰退預(yù)后不同,病程通常持續(xù)5~10年直接致死原因:營養(yǎng)不良\肺感染&褥瘡等并發(fā)癥

晚期要防止患者走失&鹵莽行為預(yù)后第16章癡呆第二節(jié)血管性癡呆第16章癡呆血管性癡呆(vasculardementia,VD)各種腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征概念

僅次于Alzheimer病&路易體癡呆是癡呆第3位常見病因我國VD所占比例較高,患病率僅次于AD第16章癡呆病因&發(fā)病機(jī)制血管病變:腦動(dòng)脈粥樣硬化\糖尿病\高血壓\卒中史可提示1.病因神經(jīng)變性:部分病人可能合并神經(jīng)變性低文化程度高齡第16章癡呆

梗死腦組織過大:容積超過80~150ml關(guān)鍵部位梗死:額葉\顳葉&邊緣多梗死性癡呆(multi-infarctdementia,MID)皮質(zhì)下白質(zhì)\基底節(jié)&丘腦多發(fā)性腔隙梗死病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制MID是VD中最常見類型,占VD的39.4%第16章癡呆病理腦動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死彌漫性\局限性皮質(zhì)或皮質(zhì)下多發(fā)腔隙性梗死大面積梗死灶關(guān)鍵部位梗死:丘腦\邊緣腦&額葉等腦白質(zhì)疏松腦萎縮&側(cè)腦室擴(kuò)大腦血管病變是VD的基礎(chǔ)出血性或缺血性,缺血性多見第16章癡呆有卒中史臨床表現(xiàn)智能衰退達(dá)到癡呆程度(病史&MMSE測查)與AD相比,VD執(zhí)行功能損害較重時(shí)間&地點(diǎn)定向\事件或語義記憶損害較輕可表現(xiàn)表情淡漠\少語\焦慮\抑郁&欣快等合并皮質(zhì)&皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)(見表16-2)波動(dòng)性病程或階梯式惡化第16章癡呆神經(jīng)影像學(xué)支持VD的證據(jù):多發(fā)性梗死單一大面積腦血管病關(guān)鍵部位腦血管病皮質(zhì)下腦室旁白質(zhì)疏松(leukoaraiosis)臨床表現(xiàn)CT:雙側(cè)多發(fā)性低密度病灶MRI:雙側(cè)多發(fā)性T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)病灶第16章癡呆表16-2.血管性癡呆臨床表現(xiàn)與病變部位關(guān)系病變部位臨床特點(diǎn)多發(fā)性梗死起病急,階段性進(jìn)展或反復(fù)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)心理和病理損害,如近記憶障礙\計(jì)算力減低等認(rèn)知功能障礙,偏癱\偏身感覺障礙&錐體束征等單一大動(dòng)脈梗死頸內(nèi)動(dòng)脈認(rèn)知功能障礙,伴失語(優(yōu)勢(shì)半球梗死)\病變側(cè)一過性黑矇或Horner征\對(duì)側(cè)偏癱&偏身感覺障礙等大腦前動(dòng)脈意志缺失\失用\經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語\記憶力減退等,伴對(duì)側(cè)下肢癱瘓及感覺障礙\尿失禁等大腦中動(dòng)脈認(rèn)知功能障礙,伴嚴(yán)重失語癥(優(yōu)勢(shì)半球受損)\失讀\失寫及計(jì)算障礙,對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\視野缺損及錐體束征等大腦后動(dòng)脈記憶力\認(rèn)知功能障礙,伴失認(rèn)\失讀(無失寫)\視野缺損及腦干受損癥狀等丘腦區(qū)分支注意力\記憶力減退,伴失語(優(yōu)勢(shì)半球受損)\不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙等小動(dòng)脈病變腔隙性梗死常有高血壓病史,記憶減退\精神運(yùn)動(dòng)性動(dòng)作遲緩\情感淡漠或抑郁,伴運(yùn)動(dòng)障礙\帕金森綜合征及假性球麻痹等皮質(zhì)下小動(dòng)脈記憶減退\精神運(yùn)動(dòng)性動(dòng)作遲緩和欣快,伴共濟(jì)失調(diào)\假性球麻痹\尿失禁及帕金森綜合征(多無震顫)等優(yōu)勢(shì)側(cè)靜脈竇失語\失讀\失寫\詞語記憶障礙\視空間障礙\左右辨別不能\手指失認(rèn)\計(jì)算障礙等第16章癡呆診斷&鑒別診斷多有高血壓或糖尿病史,階段式加重病程1.多梗死性癡呆(MID)診斷標(biāo)準(zhǔn)多伴隨突發(fā)腦血管事件,抑郁等情緒改變局灶性神經(jīng)功能缺損的定位體征CT/MRI:多發(fā)性腦梗死,可伴腦白質(zhì)疏松改變第16章癡呆血管性癡呆的診斷程序&思路是否為癡呆智能進(jìn)行全面衰退癥狀MMSE符合癡呆劃界分是否為VDVD的病史&證據(jù)Hachinski量表MIDBinswanger腦病CADASIL其他何種VD體征CT/MRI癥狀基因研究診斷&鑒別診斷1.診斷第16章癡呆診斷&鑒別診斷進(jìn)展性病程,通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)高血壓動(dòng)脈硬化病史主要表現(xiàn):癡呆＋步態(tài)異常(步態(tài)失用)＋尿失禁,可有精神癥狀CT/MRI:明顯的皮質(zhì)下\腦室旁白質(zhì)廣泛疏松Binswanger病:皮質(zhì)下動(dòng)脈粥樣硬化性腦病(subcorticalarterioscleroticencephalopathy,SAE)2.多梗死性癡呆鑒別診斷第16章癡呆2.多梗死性癡呆鑒別診斷診斷&鑒別診斷Binswanger病:皮質(zhì)下動(dòng)脈粥樣硬化性腦病(SAE)MRI:皮質(zhì)下\腦室旁白質(zhì)疏松第16章癡呆2.多梗死性癡呆鑒別診斷診斷&鑒別診斷CADASIL:常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病合并皮質(zhì)下梗死&白質(zhì)腦病35~45歲發(fā)病,常有家族史,多無高血壓病史多次TIA\皮質(zhì)下梗死&腔隙性梗死伴偏頭痛\癡呆\假性球麻痹\抑郁&尿便失禁CT或MRI:皮質(zhì)下或腦橋梗死灶腦或皮膚活檢:特征性血管壁變厚\血管平滑肌中層細(xì)胞嗜鋨顆粒沉積基因檢測:Notch3基因突變,確診第16章癡呆診斷&鑒別診斷CADASILMRI所見2.多梗死性癡呆鑒別診斷CADASIL:常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病合并皮質(zhì)下梗死&白質(zhì)腦病第16章癡呆2.多梗死性癡呆鑒別診斷診斷&鑒別診斷進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病特點(diǎn):急性或亞急性病程癡呆&局灶性皮質(zhì)功能障礙3~6個(gè)月死亡多見于艾滋病\淋巴瘤\白血病或器官移植后服用免疫抑制劑患者與免疫功能障礙后乳頭狀瘤空泡病毒感染有關(guān)腦白質(zhì)多發(fā)性不對(duì)稱的脫髓鞘病灶第16章癡呆血管性癡呆屬于可治性癡呆多梗死性癡呆&Binswanger病早期治療效果較好,故臨床早期診斷重要血管性癡呆的治療要點(diǎn)提示第16章癡呆控制適當(dāng)血壓水平:收縮壓135~150mmHg,過低可加重癥狀抗血小板制劑:阿司匹林50~100mg/d;氯吡格雷\噻氯匹定改善腦血液循環(huán):活血化瘀中藥:三七\(yùn)銀杏\葛根\川芎等神經(jīng)細(xì)胞保護(hù):VC\VE\鈣拮抗劑腦代謝劑:CDP\腦復(fù)康\雙氫麥角堿康復(fù)&社會(huì)功能訓(xùn)練:參與社交,回歸社會(huì)治療第16章癡呆第三節(jié)額顳癡呆和Pick病

第16章癡呆概念特征:額顳葉萎縮較常見的神經(jīng)變性癡呆(占1/4)發(fā)病高峰60歲,女性較多包括:Pick病Pick綜合征(Pickcomplex)額葉癡呆(frontallobedementia)原發(fā)性進(jìn)行性失語(primaryprogressiveaphasia)第16章癡呆Pick病少見的以額顳葉萎縮為病理特征緩慢進(jìn)展的認(rèn)知&行為障礙疾病概念病理特征:

神經(jīng)元Pick小體(Pickbody)神經(jīng)元腫脹,染色質(zhì)松散,胞漿內(nèi)嗜銀包涵體無神經(jīng)纖維纏結(jié)&老年斑額顳葉萎縮第16章癡呆半數(shù)為家族性額顳癡呆(常染色體顯性遺傳)17號(hào)染色體(17q21)病因&發(fā)病機(jī)制tau蛋白病(tauopathy):神經(jīng)元&神經(jīng)膠質(zhì)含微管相關(guān)tau蛋白包涵體約20%的額顳癡呆病人有該基因突變額顳癡呆&Pick病的病因&發(fā)病機(jī)制不清第16章癡呆大體病理特征:局限性額顳葉萎縮杏仁核\海馬\黑質(zhì)&基底節(jié)均可受累病理光鏡下病理特征:神經(jīng)元細(xì)胞減少Pick病可見Pick細(xì)胞和Pick包涵體無AD特征性神經(jīng)原纖維纏結(jié)&淀粉樣斑第16章癡呆Pick病:額葉明顯萎縮Pick小體:嗜銀包涵體病理第16章癡呆額葉&顳葉萎縮(刀片樣)

頂枕葉\顳上回不變齒狀回顆粒細(xì)胞減少(AD正常)ADPick病理細(xì)胞內(nèi)Pick包涵體Pick病(葉性萎縮)第16章癡呆臨床表現(xiàn)人格&情感改變明顯,早期出現(xiàn)易激惹\暴怒\固執(zhí)\淡漠&抑郁,片段妄想可出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征認(rèn)知功能障礙:不典型言語障礙明顯,空間定向保存,記憶障礙較輕NS體征:早期出現(xiàn)原始反射,晚期出現(xiàn)錐體束征\錐體外系征隱襲起病,緩慢進(jìn)展第16章癡呆臨床表現(xiàn)原發(fā)性進(jìn)行性失語

(primaryprogressiveaphasia,PPA)

慢性進(jìn)行性失語不伴癡呆65歲以前發(fā)病,病程長(可>10年)主要特征:進(jìn)行性失語,無其他認(rèn)知功能障礙(可有視覺失認(rèn)或空間損害)無神經(jīng)系統(tǒng)體征MRI:

優(yōu)勢(shì)半球額\顳&頂葉萎縮明顯病理:額顳葉萎縮,無Pick小體

第16章癡呆輔助檢查遺傳學(xué):7q21,tau蛋白基因突變CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮PET/SPECT:不對(duì)稱性額\顳葉代謝降低EEG:早期正常晚期a-波減少,出現(xiàn)δ波\尖波

睡眠時(shí)紡錘波少,κ綜合波難出現(xiàn)第16章癡呆診斷&鑒別診斷1.診斷額顳癡呆(包括Pick病)起病較早(50~60歲),可有家族史人格\行為障礙較認(rèn)知障礙明顯CT及MRI:葉性萎縮(額葉\前顳葉局限性萎縮)組織病理學(xué)證據(jù):

確診局限性額顳葉萎縮神經(jīng)元&神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)現(xiàn)tau蛋白包涵體Pick病發(fā)現(xiàn)Pick小體&細(xì)胞缺乏AD特征性神經(jīng)原纖維纏結(jié)&淀粉樣斑

第16章癡呆2.鑒別診斷Alzheimer病臨床與神經(jīng)心理學(xué):AD通常早期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙Pick病或額顳癡呆早期出現(xiàn)人格改變\行為異常&言語障礙神經(jīng)影像學(xué):Pick病額顳葉萎縮,AD廣泛腦萎縮神經(jīng)病理:Pick病:Pick小體AD:神經(jīng)原纖維纏結(jié)\老年斑診斷&鑒別診斷第16章癡呆治療目前尚無特效療法AChE抑制劑通常無效護(hù)理&照料

對(duì)行為障礙(攻擊行為\易激惹)可審慎使用小量安定類\SSRI或心得安等第16章癡呆預(yù)后較差病程5~12年死于肺部&泌尿道感染/褥瘡等并發(fā)癥

預(yù)后第16章癡呆第四節(jié)路易體癡呆

第16章癡呆概念路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)Okazak(1961)首先描述可能是一種異質(zhì)性疾病,包括彌漫性路易體病&Alzheimer病路易體型臨床&病理表現(xiàn)介于PD與AD之間病理特征:路易小體(Lewybody),神經(jīng)變性病臨床特征:波動(dòng)性認(rèn)知障礙+視幻覺+帕金森綜合征第16章癡呆認(rèn)知障礙錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙病因&發(fā)病機(jī)制黑色素細(xì)胞、多巴胺神經(jīng)元丟失乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)顯著降低5-HT和NA水平顯著下降可溶性a-突觸核蛋白(a-synuclein)不可溶性a-synuclein集聚Lewy小體形成(腦干黑質(zhì)Meynert基底核,海馬皮質(zhì))未知致病因素第16章癡呆病理成分泛素(ubiquitin)\a-突觸核蛋白補(bǔ)體蛋白\微絲\微管等但無tau蛋白和類淀粉蛋白分布腦干:黑質(zhì)\藍(lán)斑\(yùn)Meynert基底核&下丘腦核皮質(zhì):大腦邊緣系統(tǒng)\杏仁核&旁海馬區(qū)等Lewy小體胞漿內(nèi)為直徑3~25

m嗜伊紅圓形包涵體中心有致密顆粒核心第16章癡呆Lewy小體HE染色病理第16章癡呆臨床表現(xiàn)波動(dòng)性認(rèn)知障礙形象的視幻覺帕金森綜合征路易體癡呆(DLB)的臨床三大表現(xiàn)第16章癡呆臨床表現(xiàn)老年期發(fā)病,進(jìn)行性病程癡呆\帕金森綜合征&精神障礙癥候群癡呆:波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙,數(shù)w甚至1d內(nèi)可有較大變化;