血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用

關(guān)于血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用血液凈化技術(shù)常規(guī)血液透析CAVH和CAVHDCVVH系列及緩慢持續(xù)透析連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)血液凈化（CBP）血液灌流腹膜透析血漿置換-血漿凈化療法

第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

：清除炎癥介質(zhì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:血管外肺水的清除，改善肺泡氣體交換擠壓綜合征:降低肌紅蛋白水平乳酸酸中毒心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流

第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用慢性心衰肝性腦病

藥物或毒物中毒

急性腫瘤溶解綜合征

先天性代謝障礙第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,

SAP）是一種伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的嚴(yán)重急腹癥第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月SAP時(shí)腹腔內(nèi)有胰酶滲出液（毒性腹水）導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等進(jìn)入血液，加上細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等，加重全身炎性反應(yīng)第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月SIRS期間大量炎性介質(zhì)的釋放,出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量體液丟失于第3間隙,血容量明顯降低。有效循環(huán)容量的急劇下降,導(dǎo)致低血容量性體克。同時(shí)大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時(shí)白細(xì)胞過度激活等條件下導(dǎo)致機(jī)體的心、腦、腎、肝等重要臟器的損害。引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月

出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機(jī)制與過度炎癥反應(yīng)密切相關(guān)：

首先在胰酶刺激下,單核/巨噬細(xì)胞被激活,并釋放多種初級(jí)細(xì)胞因子,通過這些初級(jí)細(xì)胞因子,再激活粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更大量的次級(jí)細(xì)胞因子和黏附分子,介導(dǎo)胰腺和胰外器官血管內(nèi)皮損傷,微循環(huán)障礙和血管通透性增加,從而引起胰腺和全身器官的功能損傷,并最終導(dǎo)致MODS。因此清除過度表達(dá)的炎性因子,并阻斷其瀑布效應(yīng)，成為預(yù)防和治療SAP合并MODS的可能途徑。第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月自身消化學(xué)說胰腺微循環(huán)障礙腸道細(xì)菌易位胰腺繼發(fā)性感染

第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月

血液凈化治療在SAP合并SIRS治療中的作用隨著人們對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深而被關(guān)注。第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月

SIRS是基礎(chǔ),MODS是SIRS發(fā)展過程中的最嚴(yán)重后果,也是重癥急性胰腺炎的最常見的死亡原因。因?yàn)镾IRS多發(fā)生在SAP的早期,利用血液凈化治療這一手段早期干預(yù),抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎細(xì)胞因子病理狀態(tài)下獲得動(dòng)態(tài)平衡,可阻斷SIRS發(fā)展為MODS,明顯降低其病死率。第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月胰腺持續(xù)壞死的三大主要機(jī)制

微循環(huán)障礙粒細(xì)胞過度激活細(xì)胞因子過度釋放第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液凈化治療SAP的可能機(jī)理

清除細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)和酶（24小時(shí)）第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能乳酸、代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)毒素（4小時(shí)）甘油三脂第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月

組織氧代謝紊亂是SAP發(fā)展為MODS的重要病理因素,有研究觀察到早期血液凈化治療可以增加肺順應(yīng)性,減少肺內(nèi)分流,使PaO2和PaO2/FiO2明顯提高,改善氧合和組織氧代謝。第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月

血液凈化改善組織氧代謝的機(jī)理尚未完全明了,可能與:阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的過度表達(dá)清除抑制實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的介質(zhì);清除細(xì)胞間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)與實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的能力;

等有關(guān)。第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液凈化治療SAP的可能機(jī)理調(diào)節(jié)SAP的免疫功能狀態(tài)早期：免疫過度激化后期：免疫抑制水、電解質(zhì)、血壓第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月用于SAP治療的血液凈化方法

血液透析（HD）持續(xù)血液濾過（CHF）血漿置換（PE）腹腔灌洗（PL）和腹膜透析（PD）多粘菌素B固定內(nèi)毒素吸附柱（PMX）

第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月HD與SAP通過彌散的方式清除尿素、肌酐等指征：SAP合并急性腎功能障礙；高鉀血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能糾正的代酸缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大最適用于：SAP后期，無嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和SIRS的腎功能障礙病人第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液濾過的原理

血濾技術(shù)通過機(jī)器(泵)或病人自身血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過壓的作用下，通過對(duì)流及跨膜壓濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化目的。第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液濾過的操作過程血管通路開放血濾機(jī)的調(diào)節(jié)和血濾器預(yù)沖(肝素生理鹽水，5000IU/L)連接機(jī)體血管通路抗凝：低分子量肝素(100～150IU/kg，推注)置換液：成品置換液或自配液體。置換方式：前置換和后置換膠體應(yīng)用：補(bǔ)充足夠的膠體第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月血液濾過與SAP歷史：

1994年GebhardtCVVH治療11例重癥胰腺炎。第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月持續(xù)血液濾過(超過24小時(shí)以上)適應(yīng)癥：SAP早期，阻斷過度炎癥反應(yīng)，預(yù)防病情加重高脂血癥性SAPSAP合并急性腎功能障礙SAP合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月持續(xù)血液濾過缺點(diǎn)：易出血過度抑制PMN的激活易矯枉過正第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月與血液透析的區(qū)別

血液透析是利用彌散的機(jī)理，中空纖維內(nèi)血流的方向與中空纖維外側(cè)的透析液的方向相反，透析液不直接進(jìn)入血液。血液透析主要是針對(duì)小分子物質(zhì)。血液濾過是利用對(duì)流的機(jī)理，將中分子物質(zhì)和小分子濾出，對(duì)中分子的清除率高于小分子，同時(shí)補(bǔ)充置換液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月暴發(fā)性胰腺炎的定義

發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，任何時(shí)間同時(shí)滿足下面5項(xiàng)指標(biāo)中的任何2項(xiàng)或以上即可診斷為FSAP1.APACHEⅡ≥20分

2.急性腎功能衰竭

3.ARDS4.腹腔滲液超過3000ml5.Glasgow評(píng)分小于8分第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月持續(xù)血液濾過的地位治療暴發(fā)性胰腺炎的重要措施單一應(yīng)用CVVH無法提高治愈率與腹腔灌洗和或清創(chuàng)引流有機(jī)結(jié)合手術(shù)前后都可以應(yīng)用第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月持續(xù)血液凈化(CBP)的應(yīng)用體會(huì)并發(fā)MODS、APACHEⅡ>12者宜用CBP對(duì)控制膿毒癥癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療ARDS，急性腎衰效果明顯需用CBP者宜早用（發(fā)病<5天）持續(xù)（>72h)、大流量（HVHF，超濾量75L/d-100L/d)的CBP有較好效果第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月

高流量血液濾過可通過改善和恢復(fù)巨噬細(xì)胞活性,使其對(duì)內(nèi)毒素產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng),從而改善機(jī)體細(xì)胞功能。研究顯示,高流量血液濾過在清除炎性介質(zhì)和改善預(yù)后等方面明顯優(yōu)于低流量血液濾過。第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月采用高流量血液濾過治療SAP需注意:通過持續(xù)性血液濾過,細(xì)胞因子的“瀑布效應(yīng)”被早期阻斷,阻止了次級(jí)趨化因子和細(xì)胞因子釋放的惡性循環(huán),因此強(qiáng)調(diào)早期行血液濾過。血液濾過開始得越早,患者預(yù)后越好。SAP合并MODS時(shí),不斷釋放的細(xì)胞因子相互作用,產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”。在血液濾過治療過程中,使用新濾器時(shí)細(xì)胞因子的清除效果較好;血液濾過后期,當(dāng)濾器的吸附作用飽和時(shí)清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細(xì)胞因子的清除。所以我們采用24h常規(guī)更換1次新濾器。第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月2000年謝紅浪等對(duì)SAP患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)觀察到：新濾器對(duì)TNF-α

、IL-1β

等細(xì)胞因子的清除6小時(shí)達(dá)高峰，其后清除能力下降，24小時(shí)后血中細(xì)胞因子水平又恢復(fù)至治療前水平第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月短時(shí)血液濾過(不超過24小時(shí))抑制PMN的激活并發(fā)癥較少適合臨床應(yīng)用，易于推廣第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月短時(shí)血液濾過

臨床應(yīng)用指征發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)暫時(shí)無手術(shù)指征無嚴(yán)重的慢性房顫無嚴(yán)重出血傾向(糾正后仍可)第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月短時(shí)血濾阻斷胰腺持續(xù)壞死機(jī)制雙水平(轉(zhuǎn)錄、翻譯后)調(diào)控細(xì)胞因子釋放，既可建立促、抗炎細(xì)胞因子新的平衡，又不矯枉過正。改善微循環(huán)抑制PMN激活第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月短時(shí)和持續(xù)血液濾過的療效

短時(shí)血濾 持續(xù)血濾 存活數(shù)

274 死亡數(shù)

2 7 存活率

93.1%(27/29) 36.4%(4/11)

第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月小結(jié)短時(shí)血濾適用于發(fā)病初伴SIRS的病人。短時(shí)血濾從分子生物學(xué)原理著手，在阻止病情惡化，提高療效，縮短病程，減少費(fèi)用方面有良好作用，是可靠、有效、安全的治療方法。第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月血濾降低手術(shù)率的可能機(jī)制高脂血癥性胰腺炎顯著改善胰腺微循環(huán)感染率較低第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月禁忌征嚴(yán)重出血傾向第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月停止血濾的臨床指征HR≤90次/分R≤20次/分T≤38℃同時(shí)滿足上述三個(gè)指標(biāo)應(yīng)停止血濾。一般經(jīng)過4～8小時(shí)的血液濾過，絕大多數(shù)病人可以達(dá)到上述指標(biāo)。第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月

如果8小時(shí)后仍不能達(dá)到上述指標(biāo)，但腹部體征已經(jīng)顯著改善，也可考慮停止血濾，但應(yīng)密切觀察病人，如果病情惡化，應(yīng)再次行血濾。第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月血漿置換與SAP作用：降酶作用去除炎癥介質(zhì)降低血脂降低膽紅素和血氨增加吞噬細(xì)胞功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月血漿置換與SAP缺點(diǎn)：需要大量血漿血制品的不良反應(yīng)

如：輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)

第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月腹腔灌洗（PL）與SAP以沖洗腹腔為主清除腹腔內(nèi)的胰酶，介質(zhì)和小的壞死組織第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月腹膜透析（PD）與SAP將腹膜作為透析膜，用PD透析液清除血中的胰酶，介質(zhì)和代謝產(chǎn)物第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月多粘菌素B固定內(nèi)毒素吸附柱（PMX）

多粘菌素B固定于纖維中填充在吸附筒內(nèi)通