內(nèi)科學(xué)課件 間質(zhì)性肺疾病 特發(fā)性肺纖維化 結(jié)節(jié)病 過敏性肺炎等 呼吸

間質(zhì)性肺疾病

（interstitiallungdisease）第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第九章1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷2.熟悉本病的病因、分類及發(fā)病機(jī)理講授目的和要求定義

間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease)，又稱為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchmallungdisease,DPLP），是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病?？砂l(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。概述間質(zhì)性肺疾病近年發(fā)病有增多趨勢其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。由于對此病認(rèn)識不足，看法不一，國際上自1998年至今已有三次大的分型變化。關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理的治療方案。

病因與分類

1

肺間質(zhì)疾病約包括有200多種不同疾患，明確病因者約占有1/3

。

職業(yè)或家居環(huán)境相關(guān)吸入無機(jī)粉塵：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、鈹?shù)任霘怏w：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等感染病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等藥物相關(guān)的博萊霉素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、放射線、高濃度氧療病因與分類2結(jié)締組織病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性全身硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎和皮肌炎干燥綜合征

ANCA相關(guān)血管炎

病因與分類3特發(fā)性間質(zhì)性肺炎：特發(fā)性肺纖維化（IPF）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機(jī)化性肺炎(COP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)病因與分類4肉芽腫性ILD結(jié)節(jié)病罕見ILD肺淋巴管平滑肌瘤病組織細(xì)胞增多癥慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎外源性變應(yīng)性肺泡炎特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥肺泡蛋白沉著癥臨床表現(xiàn)

詳細(xì)詢問病史非常重要，既往病史，藥物應(yīng)用史，家居及環(huán)境因素，寵物嗜好及接觸史，幫助分析病因起病隱匿，主要癥狀是胸悶，活動后氣短、持續(xù)性干咳、疲乏無力、并進(jìn)行性加重。還可以發(fā)熱盜汗、消瘦、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)痛、口干、眼干等。體格檢查：紫紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，兩下肺可聞爆裂音（velcro音)及濕羅音。晚期肺動脈高壓和肺心病體征。實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)猓旱脱跹Y血常規(guī)：紅細(xì)胞增多血沉多增快特發(fā)性肺纖維化丙種球蛋白也可增高，主要是IgG、IgA、IgM，一種或多種升高

ENA酶譜陽性:20-40%抗核抗體陽性。10%-20%患者類風(fēng)濕因子陽性

,ANCA對診斷肺血管炎有幫助.肺功能檢查

肺順應(yīng)性下降

彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變

引起限制性通氣障礙，肺容量下降

X線表現(xiàn)—胸片

急性期：輕者可正常

急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，有的呈熔合灶。伴密度較低的磨沙玻璃狀影

慢性期：細(xì)的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑片狀影，以后纖維變呈粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié)晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少HRCT磨玻璃樣改變：均勻薄霧狀透光減低區(qū)

線條影或網(wǎng)格影：反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化

小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影：肺泡腔被炎性細(xì)胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，融合則可形成片狀影

囊狀影或蜂窩樣改變：晚期纖維化的結(jié)果

CTCT支氣管肺泡灌洗

氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的效應(yīng)細(xì)胞

,正常支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)胞學(xué)分類：巨噬細(xì)胞>85%，淋巴細(xì)胞≤10%-15%，嗜中性細(xì)胞≤3%，嗜酸粒細(xì)胞≤1%；如果BALF顯示淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增加，具有特定的臨床意義。外科肺活檢

對于ILD，尤其IIP，除了典型的臨床影像表現(xiàn)的IPF，及診斷明確的病例，外科肺活檢對確定臨床病理類型是必要的。包括：開胸肺活檢胸腔鏡肺活檢診斷

診斷ILD是一個動態(tài)過程，需要臨床、病理、放射醫(yī)師密切合作、獲得完整的資料進(jìn)行驗(yàn)證肺活檢對診斷的作用不能替代肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細(xì)支氣管、血管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿足診斷要求，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺活檢日漸增多。治療

首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素

低氧血癥：長期氧療可阻止肺動脈高壓、肺源性心臟病的發(fā)展小氣道阻塞，可合并慢性阻塞性肺疾病

易合并感染

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）概述特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明;

精確的發(fā)病率不詳，1990年-1994年報道發(fā)病率約為3-6/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢

本病多為散發(fā)，見于中、老年人;

發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于50%

發(fā)病機(jī)理

慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)

病理

急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、II型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累及肺泡腔及間隔

亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉塞

慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，肺動脈肌層肥厚其病變不均一，各期病變可在同一個肺臟同時存在

組織學(xué)分類

特發(fā)性肺纖維化（IPF）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機(jī)化性肺炎(COP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)分型特點(diǎn)1、特發(fā)性肺纖維化（IPF），組織學(xué)類型表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）：病變不均一，以下肺、胸膜下最先受累，間質(zhì)有炎癥、纖維化、蜂窩樣改變與正常肺組織，成纖維細(xì)胞灶交互出現(xiàn)。對激素效果差。2、呼吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）：肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞均勻分布，而以細(xì)支氣管周圍氣腔更明顯，故稱為RBILD

。對激素效果好。分型特點(diǎn)3、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）；可見肺泡上皮受損，II型上皮細(xì)胞增生，肺泡間隔水腫、肺泡腔內(nèi)出血，有透明膜形成，該型表現(xiàn)與ARDS所見類似。對激素效果不清楚4、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性細(xì)胞浸潤，為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，也有纖維化形成。病變在細(xì)支氣管周圍更明顯。對激素效果好。

分型特點(diǎn)5、隱源性機(jī)化性肺炎(COP)，組織學(xué)特征特征：肺泡腔內(nèi)機(jī)化，呈斑片狀分布，肺泡結(jié)構(gòu)保持。對激素反應(yīng)好，預(yù)后好。6、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP),組織學(xué)特征特征：肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集，肺泡間隔炎癥、增厚，激素或戒煙效果好。7、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)，組織學(xué)特征特征：密集的間質(zhì)淋巴細(xì)胞滲出，2型上皮細(xì)胞增生，偶見淋巴濾泡，對激素反應(yīng)好。分型特點(diǎn)普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是最常見的一種類型，隱襲發(fā)病，病情進(jìn)展慢，治療反應(yīng)差

脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)少見，預(yù)后較好，90%與吸煙有關(guān)，以呼吸細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD名稱，更適于病理形態(tài)學(xué)的變化

急性間質(zhì)性肺炎（AIP)是一急性暴發(fā)性發(fā)病的類型。表現(xiàn)相似，病情進(jìn)展快，可于1~2個月死亡，病死率高

非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）是病變均勻的一種間質(zhì)性肺炎，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好

臨床癥狀

進(jìn)行性的呼吸困難輕咳或陣咳晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染亞急性期患者，起病急，有明顯的呼吸道感染癥狀，但給予抗生素治療后效果不明顯，有杵狀指晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音（又稱Velcro音）晚期患者可出現(xiàn)紫紺最后可發(fā)生呼吸衰竭輔助檢查胸部X線：顯示雙側(cè)肺外帶、胸膜下、基底部分布的網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影，伴有蜂窩樣變和下葉肺容積減低。胸部HRCT：可以顯示UIP特征性改變，診斷UIP的準(zhǔn)確性大于90%，HRCT為診斷UIP的重要方法。典型表現(xiàn)：病變呈網(wǎng)格狀、蜂窩狀、伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張；病變以胸膜下、基底部為主。肺功能：表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散障礙。輔助檢查血液化驗(yàn)：LDH,ESR,ANA,RF升高，結(jié)締組織病相關(guān)特異抗體檢測有助于IPF的診斷BALF/TBLB：表現(xiàn)為中性。粒細(xì)胞、石蒜粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞增加不明顯。TBLB取材太小，不能做出病理診斷外科肺活檢：IPF的組織病理類型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯的纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；斑片肺實(shí)質(zhì)纖維化；成纖維細(xì)胞灶診斷IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①ILD，排除其它原因（如環(huán)境、藥物、結(jié)締組織病等）；②HRCT表現(xiàn)為UIP；③聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理診斷為UIPIPF急性加重：無原因的呼吸困難加重或呼吸衰竭①過去或現(xiàn)在診斷IPF；②一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重；③低氧血癥加重；