奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血療效的meta分析

1/1奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血療效的meta分析奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血療效的Meta分析[摘要]目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的療效。

方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，并配合手工檢索所有文獻(xiàn)全文，由兩位評(píng)價(jià)者分別對(duì)資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用Revman5.1進(jìn)行Meta分析，主要對(duì)治療出血的療效進(jìn)行分析。

結(jié)果共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前資料的Meta分析結(jié)果顯示：

臨床治療有效率：

異質(zhì)性分析df=13，P=1.000.05，認(rèn)為納入文獻(xiàn)同質(zhì)，故筆者采用固定模型，效應(yīng)量的表達(dá)方式采用OR值（比值比）、95%的CI值（可信區(qū)間），統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示合并后的OR為4.14，95%的可信區(qū)間為2.75～6.23，P0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血優(yōu)于單純治療組。

結(jié)論奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑可有效治療肝硬化上消化道出血。

[關(guān)鍵詞]奧曲肽；肝硬化；上消化道出血，Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[中圖分類號(hào)]R575.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1674-4721（2013）05（b）-0167-03上消化道出血是肝炎后肝硬化最致命的并發(fā)癥，出血量大，長(zhǎng)引發(fā)失血性休克，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命，及時(shí)有效的控制出血可有效降低病死率，藥物治療仍是現(xiàn)在最主要的臨床治療方法[1]。

同時(shí)，上消化道出血作為肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥及重要死亡的原因，誘發(fā)出血的主要原因有門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變以及肝源性的消化道潰瘍等原因，因此，降低門靜脈高壓，抑制胃酸的分泌以及有效并且迅速控制出血，是治療肝硬化并上消化道出血的關(guān)鍵手段和方法。

目前，國(guó)內(nèi)臨床上用于治療肝硬化并上消化道出血的方法，主要由手術(shù)治療及藥物治療，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高，目前主要采用藥物治療的方式。

本研究的目的是使用Meta分析（meta-analysis）的方法，對(duì)多個(gè)獨(dú)立的研究奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的臨床研究資料的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)研究的結(jié)果進(jìn)行客觀的、系統(tǒng)的、定量的綜合分析和評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用藥物，有效治療肝硬化上消化道出血，降低患者病死率。

1資料與方法1.1資料來(lái)源1.1.1文獻(xiàn)來(lái)源查找2001～2012年在國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑或奧美拉唑、奧曲肽單獨(dú)治療肝硬化上消化道出血的臨床型研究類文獻(xiàn)。

查找的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：

中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，以?shī)W美拉唑、奧曲肽、肝硬化、上消化道出血、療效、隨機(jī)對(duì)照等為關(guān)鍵詞組，在篇名/關(guān)鍵詞/摘要/中文主題詞等欄目中進(jìn)行查找。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：

2001～2012年國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊上公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道出血療效的隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)，其中可包括嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT），無(wú)論是研究是否使用雙盲。

文字只限中文。

（2）研究對(duì)象：

肝硬化并上消化道出血患者，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，或有嘔血、頭昏、乏力、黑蒙、心悸等癥狀，或經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)均系上消化道出血。

（3）干預(yù)措施：

治療組為奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療，對(duì)照組為奧美拉唑或奧曲肽單獨(dú)治療治療1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非對(duì)照試驗(yàn)型的臨床研究類文獻(xiàn)；（2）實(shí)驗(yàn)性類別的報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)、純理論性探討、綜述、摘要性翻譯、護(hù)理體會(huì)等研究類型文獻(xiàn)；（3）非質(zhì)量型的臨床研究（如藥代動(dòng)力學(xué)、診斷性研究等）；（4）進(jìn)行的動(dòng)物試驗(yàn)；（5）奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑只作為部分或階段性干預(yù)措施而無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理的臨床研究；（6）個(gè)案報(bào)道類的研究。

1.2研究方法1.2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)關(guān)鍵詞檢索出的文獻(xiàn)，其質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)兩位研究者分別獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)資料的標(biāo)題和摘要內(nèi)容，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀其全文，以確定最后是否真正符合規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)，然后經(jīng)過(guò)交叉核對(duì)，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)通過(guò)討論或由第三位獨(dú)立的研究者來(lái)決定其是否被納入。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照Cochrane中心提供的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-Jadad評(píng)分法[2]，對(duì)納入研究的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的分檔為1～7分，其中1～3分為低質(zhì)量研究文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量研究文獻(xiàn)。

1.2.2療效判定24h內(nèi)止血且無(wú)再出血現(xiàn)象為顯效；24～72h止血且無(wú)再出血現(xiàn)象為有效；72h后出血仍未停止為無(wú)效[3]。

止血標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）血壓、脈搏正常穩(wěn)定。

（2）嘔血停止，大便潛血試驗(yàn)陰性。

（3）血紅蛋白未再下降，尿素氮未再上升。

（4）胃鏡檢查出血已經(jīng)停止。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)上提供的統(tǒng)計(jì)分析軟件包Revman5.1進(jìn)行Meta分析，如果試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性時(shí)（P0.05）時(shí)，則使用固定效應(yīng)模式（mixedeffectsmodel）。

本研究資料類別采用軟件推薦使用Peto法的比值比（OddsRatio，OR）。

2結(jié)果2.1檢索結(jié)果通過(guò)檢索和嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩查，最終有14篇文獻(xiàn)資料[4-17]納入研究，此14篇文獻(xiàn)資料中共1232例患者，其中包括試驗(yàn)組629例，對(duì)照組603例，納入試驗(yàn)研究的14篇研究文獻(xiàn)中的病例特征描述及Jadad方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2統(tǒng)計(jì)結(jié)果治療肝硬化并上消化道出血的療效分析：

不考慮時(shí)間及年齡因素對(duì)試驗(yàn)研究的影響，共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1232例病例，治療組（奧曲肽+奧美拉唑組）629例，對(duì)照組（奧美拉唑或奧曲肽單獨(dú)治療組）603例，異質(zhì)性分析df=13，P=1.0000.05，認(rèn)為納入文獻(xiàn)同質(zhì)。

故筆者采用固定模型，效應(yīng)量的表達(dá)方式分別采用比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI）進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示合并效應(yīng)量的OR=4.14，95%的可信區(qū)間為2.75～6.23，P3討論在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究當(dāng)中，針對(duì)同一醫(yī)學(xué)問(wèn)題，臨床上常常同時(shí)或者先后有許多類似的研究。

Meta分析就是采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集的多個(gè)研究資料進(jìn)行分析和概括，以提供量化的平均效果來(lái)回答研究的問(wèn)題，在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析，并將多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行定量合成分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[18]。

通過(guò)用于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果的綜合分析，真實(shí)地反映所研究藥物的臨床療效，高質(zhì)量的RCTMeta分析結(jié)果與國(guó)際公認(rèn)的大樣本RCT結(jié)果一起被各國(guó)列為最高等級(jí)的證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)。

肝硬化并上消化道出血量常常較大，來(lái)勢(shì)兇猛，病情危重，引起的出血常常是由于胃底靜脈、食管靜脈破裂所致，嚴(yán)重的出血可以危及患者生命，因此有效止血顯得極為重要。

以往采用的手術(shù)壓迫止血方法，雖然操作比較簡(jiǎn)單，止血快，但其拔出三腔二囊管后容易再出血，使患者的痛苦增加，同時(shí)容易導(dǎo)致感染和局部組織壞死[19]。

近年來(lái)，藥物治療肝硬化并上消化道出血取得了較大的進(jìn)展，奧曲肽為人工合成的八肽，屬于生長(zhǎng)抑素類似藥物，作用強(qiáng)而持久，可以使輸血量顯著減少及降低出血后的并發(fā)癥，同時(shí)，奧曲肽還可以抑制胃蛋白酶的分泌，降低門脈壓，減少食管曲張靜脈內(nèi)血量及食管靜脈內(nèi)壓力，可使破裂的食道靜脈出血得到有效的控制，同時(shí)，奧美拉唑?yàn)槲葛つけ诩?xì)胞上的質(zhì)子泵抑制劑，可以減少胃酸分泌，增進(jìn)胃黏膜血流，增強(qiáng)胃黏膜的防御能力[16]。

本文通過(guò)對(duì)多篇研究文獻(xiàn)的薈萃分析表明，奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑可有效治療肝硬化并上消化道出血，較單獨(dú)應(yīng)用一種藥物療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為臨床治療肝硬化并上消化道出血提供了科學(xué)合理的依據(jù)。

同其他的薈萃分析一樣，本研究也具有一定的局限性，首先，入選的所有研究均未使用盲法且研究均為小樣本試驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)大樣本的多中心研究，所納入的試驗(yàn)其方法學(xué)質(zhì)量較低，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間效應(yīng)的顯著性差異可能與試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量不夠嚴(yán)格有關(guān)。

二者，發(fā)表偏畸，從目前檢索到的中文文獻(xiàn)資料來(lái)看，所有發(fā)表的聯(lián)合治療的方案均報(bào)道了有效的陽(yáng)性結(jié)論，本研究中倒漏斗圖顯示不對(duì)稱，可用發(fā)表偏畸來(lái)解釋，而方法學(xué)質(zhì)量低下及試驗(yàn)的樣本量過(guò)小也是導(dǎo)致這種不對(duì)稱的重要原因。

治療過(guò)程中均未提及聯(lián)合用藥的副作用及不良反應(yīng)，因此在今后的研究中同時(shí)也應(yīng)該重視藥物的安全性問(wèn)題，進(jìn)行更加詳細(xì)的觀察報(bào)告及更加系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

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