超聲診斷學(xué)教程 第四章腎輸尿管膀胱尿道疾病超聲診斷

1/1超聲診斷學(xué)教程第四章腎輸尿管膀胱尿道疾病超聲診斷第四章腎輸尿管膀胱尿道疾病超聲診斷泌尿系為分泌、輸送和貯盛尿液的器官，許多疾病都會有尿液積貯，易為超聲檢出，所以頗適于超聲診斷。

第一節(jié)腎臟疾病診斷一．正常腎（normalkindey）(一)正常腎二維聲像圖正常腎二維聲像圖有周邊的腎輪廓線和腎中央的腎竇回聲，二者均為高回聲。

二者之間的腎實(shí)質(zhì)呈低回聲，腎錐體回聲較腎皮質(zhì)回聲更低。

腎竇內(nèi)可以見到條狀低回聲為腎靜脈回聲（圖4-1-1）。

膀胱充盈時或大量飲水后，腎盂回聲常有輕度分離，但排尿后腎盂分離可減少，正常腎在呼吸時能隨呼吸活動。

圖4-1-1正常腎聲像圖(二)正常腎彩色血流圖正常腎彩色血流圖可見彩色腎血管樹，自主腎動脈、段動脈、葉間動脈、弓狀動脈直至小葉間動脈及各段伴行靜脈均能顯示。

彩色血流分布直到腎皮質(zhì)，呈充滿型。

然而彩色血流圖顯示與儀器的彩色靈敏度，患者條件（年齡、胖瘦及個體其他條件）有關(guān)（圖4-1-2）。

圖4-1-2正常腎彩色血流圖(三)正常腎測值正常腎超聲測值一般為長度10~12cm，腎實(shí)質(zhì)厚度1.4~1.8cm，腎皮質(zhì)厚度為0.8~1.0cm。

腎的徑線測值因斷面角度位置不易固定，重復(fù)性差，只能大體上反映腎的大小。

二．腎積水（hydronephrosis）(一)各型腎積水聲像圖表現(xiàn)輕度腎積水，在聲像圖上出現(xiàn)腎竇分離，腎盂腎盞均有輕度積水，但腎實(shí)質(zhì)厚度和彩色血流不受影響。

中度腎積水，腎竇回聲中出現(xiàn)無回聲區(qū)，因各人腎盂腎盞原來形態(tài)不同，顯示各種形態(tài)的腎積水聲像圖，腎盞積水明顯可見（圖4-1-3~圖4-1-5）。

重度腎積水，腎盂腎盞明顯擴(kuò)大，顯示各形無回聲區(qū)，腎實(shí)質(zhì)明顯變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)彩色血流明顯減少或消失。

對腎積水可用超聲向下追蹤探測，常能找到梗阻部位和梗阻原因，詳見輸尿管疾病的診斷。

圖4-1-3腎積水聲像圖調(diào)色碟型圖4-1-4腎積水聲像圖花朵型圖4-1-5腎積水聲像圖左圖為菱角型(二)生理性腎竇回聲分離與病理性腎積水的鑒別在生理情況下，膀胱過分充盈和/或大量飲水（或利尿藥、解痙劑的應(yīng)用），可使腎盂內(nèi)貯有少量尿液，聲像圖出現(xiàn)腎竇回聲分離，在排尿后或等利尿期過后，腎竇回聲分離現(xiàn)象消失，有別于因尿路梗阻而引起的腎積水，可以鑒別（圖4-1-6）。

圖4-1-6正常腎腎竇回聲分離聲像圖妊娠婦女常有雙側(cè)對稱性輕度腎竇回聲分離，也屬生理現(xiàn)象（屬黃體酮作用）。

(三)臨床意義1．超聲診斷腎積水甚為敏感，只要腎盂內(nèi)有數(shù)毫升尿液，就會被超聲發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎竇回聲分離。

其優(yōu)點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻，如輸尿管結(jié)石，在腎絞痛發(fā)作時，就會出現(xiàn)腎竇回聲分離，幫助作出診斷；其缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)假陽性，所以一定要鑒別腎竇回聲分離屬生理性還是病理性。

2．超聲診斷腎積水的優(yōu)點(diǎn)(1)超聲診斷腎積水不僅顯示腎盂、腎盞、輸尿管有無積水和積水程度，而且同時顯示腎實(shí)質(zhì)和血流供應(yīng)情況；(2)不需造影劑，無碘過敏的禁忌，且對喪失或暫時喪失腎功能者仍能顯示。

三．腎囊腫（renalcyst）(一)腎囊腫聲像圖腎囊腫種類頗多，在聲像圖中形態(tài)各異，容易鑒別。

1.單純性腎囊腫（simplerenalcyst）呈圓形的無回聲區(qū)，囊壁薄而光滑，后方回聲增強(qiáng)為其特征，囊腫常向腎表面凸出，其大小不一，巨大者可超過10cm直徑，超聲能顯示的最小囊腫為3mm（圖4-1-7）。

圖4-1-7單純性腎囊腫聲像圖2．多房性腎囊腫（multilocularrenalcyst）在無回聲的囊內(nèi)有菲薄的隔，呈條帶狀高回聲，各房中囊液相通（圖4-1-8）。

圖4-1-8多房性腎囊腫聲像圖3．腎盂旁囊腫（parapelviccyst）位于腎竇回聲內(nèi)，容易壓迫腎盂或腎盞，造成腎積水（圖4-1-9）。

圖4-1-9腎盂旁腎囊腫聲像圖4．腎盂源性囊腫（或稱腎盞憩室）在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)。

囊腫不大，約在1～2cm之間，個別有大至5cm者，一般不易與單純性囊腫區(qū)別，除非在囊腔內(nèi)有砂樣結(jié)石形成，改變體位時，結(jié)石在囊腔內(nèi)向重力方向移位，聲像圖顯示為一個無回聲囊腫，在其重力方向出現(xiàn)彗尾征（tailofcometsign），就容易識別，這種囊腫稱為腎鈣乳癥（milkofcalcium），（圖4-1-10）。

圖4-1-10腎鈣乳癥腎囊腫聲像圖(二)臨床意義1．超聲診斷腎囊腫有其獨(dú)到之處，根據(jù)聲像圖容易與實(shí)質(zhì)性腫塊鑒別。

典型的腎皮質(zhì)囊腫，不會與囊性腫瘤混淆。

2．單純性腎囊腫、多房性囊腫、腎盂旁囊腫均可在超聲引導(dǎo)下作囊腫穿刺硬化治療，療效甚佳，基本一次可以治愈。

四．多囊腎（polycystickidney）多囊腎是一種先天性遺傳病，有成人型與嬰兒型兩種，前者為常染色體顯性遺傳病；后者為常染色體隱性遺傳病。

(一)成人型多囊腎聲像圖表現(xiàn)為兩腎增大，隨病情輕重不同，腎增大程度出入很多，囊的多少和大小也各不相同，囊少而大者病情輕；囊多而小者，病情反而嚴(yán)重。

聲像圖所見往往是全腎布滿大小不等囊腫，甚至腎實(shí)質(zhì)回聲與腎竇回聲都分不清楚。

囊腫隨年齡的增大而增多增大，囊腫出現(xiàn)愈早，預(yù)后愈不佳（圖4-1-11）。

圖4-1-11成人型多囊腎聲像圖囊腫極多，大小不一(二)嬰兒型多囊腎發(fā)病早，在嬰兒期已發(fā)病，囊小而極多，聲像圖往往僅見兩腎增大和腎結(jié)構(gòu)失常，出現(xiàn)許多增強(qiáng)光點(diǎn)，而見不到囊腫，預(yù)后極差（圖4-1-12）。

圖4-1-12嬰兒型多囊腎標(biāo)本剖面圖腎增大，囊腫多而小，肉眼不能發(fā)現(xiàn)(三)臨床意義1.早期診斷超聲對無癥狀的成人型多囊腎一級親屬的檢查，5歲、15歲、25歲的多囊腎檢出率分別為22.2%、65.7%和85.5%，可見超聲早期檢出多囊腎的一般了，但基因診斷法更早，可在任何年齡確診此病。

2．對治療方法的選擇提供有價值的參考根據(jù)聲像圖中囊腫的多少、大小和分布情況，可作為手術(shù)治療和穿刺硬化治療的參考，中等囊腫多者宜采取手術(shù)去頂減壓治療，大囊腫，尤其其位置不在腎表面者，超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療更為適應(yīng)。

3．手術(shù)治療術(shù)后療效的隨訪觀察術(shù)后腎囊腫縮小或復(fù)發(fā)情況。

五．腎腫瘤(一)腎腫瘤聲像圖腎腫瘤聲像圖比較復(fù)雜，因腫瘤組織結(jié)構(gòu)的不同而有變化，大體上可以分為以下五種類型：

①低回聲型；②中等回聲型；③高回聲型；④強(qiáng)回聲型；⑤不均勻回聲型。

1．腎細(xì)胞癌（renalcellcarcincma簡稱腎癌）聲像圖腎區(qū)出現(xiàn)占位性病灶，局部向腎表面隆起或明顯凸出，呈圓形或類圓形。

腫瘤有包膜回聲，內(nèi)部回聲多變。

2cm以下腫瘤多為低回聲；2~4cm中等大小腫瘤常為中等回聲；3cm大小的腎癌，偶有呈高回聲的。

出現(xiàn)不均勻回聲的腎癌，常因腫瘤內(nèi)出血或液化所致，見于5cm以上的大腫瘤。

腫瘤內(nèi)見到多個中等回聲結(jié)節(jié)者，對腎癌的診斷很有幫助(圖4-1-13，圖4-1-14)。

圖4-1-13腎細(xì)胞癌聲像圖位于上極，低回聲型圖4-1-14腎細(xì)胞癌聲像圖位于下極，中等回聲型腎癌的彩色血流圖有四種表現(xiàn)：

①抱球型最多見（圖4-1-15），腫瘤周邊有動脈血流環(huán)繞，并有部分動脈進(jìn)入瘤內(nèi)，多見于3~4cm左右中等大小的腫瘤；②星點(diǎn)型腫瘤內(nèi)僅有星點(diǎn)狀彩色血流（圖4-1-16），多見于2~3cm腫瘤和4~5cm腫瘤。

在因體胖等原因，致彩色顯示差的個體,3~4cm腫瘤，也會出現(xiàn)星點(diǎn)型血流；③少血管型瘤內(nèi)很少彩色血流（圖4-1-17），多見于1~2cm小腫瘤和5cm以上大腫瘤；④血管豐富型少見（圖4-1-18），瘤內(nèi)彩色血流豐富，呈火球狀，見于3~4cm左右中等大小的腫瘤。

圖4-1-15腎細(xì)胞癌彩色血流圖抱球型圖4-1-16腎細(xì)胞癌彩色血流圖星點(diǎn)型圖4-1-17腎細(xì)胞癌彩色血流圖少血管型圖4-1-18腎細(xì)胞癌彩色血流圖血管豐富型2．血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）聲像圖血管平滑肌脂肪瘤又稱錯構(gòu)瘤（hamartoma），腫瘤無包膜，呈圓形或類圓形高回聲或強(qiáng)回聲，無聲影。

腫瘤為單發(fā)或多發(fā)，且以多發(fā)性為多見。

大腫瘤常有內(nèi)部出血，呈不均勻回聲，多次內(nèi)部出血形成洋蔥片狀圖案，容易識別，有利于鑒別診斷。

在小腫瘤彩色血流不進(jìn)入；在大腫瘤，彩色血流圖也僅有少量血流進(jìn)入瘤內(nèi)（圖4-1-19，圖4-1-20）。

圖4-1-19腎血管平滑肌脂肪瘤聲像圖圖4-1-20腎血管平滑肌脂肪瘤聲像圖腫瘤內(nèi)多次出血，形成洋蔥片樣圖案3．腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）聲像圖腎母細(xì)胞瘤又稱Wilms瘤，是兒童的腎實(shí)質(zhì)腫瘤，發(fā)現(xiàn)時往往已很大，侵占腎的大部。

腫瘤有包膜回聲，內(nèi)部回聲欠均勻或呈混合回聲型。

4．腎盂移行細(xì)胞乳頭狀癌（transitionalcellcarcinoma）聲像圖表現(xiàn)為腎盞或腎盂內(nèi)低回聲腫塊，周邊可見到清楚的腎盂壁。

如因腫瘤造成尿路梗阻，出現(xiàn)腎積水，腫瘤顯示尤為清楚（圖4-1-21）。

圖4-1-21腎盂移行細(xì)胞乳頭狀癌聲像圖(二)腎腫瘤轉(zhuǎn)移聲像圖1.腎腫瘤血行轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為腎靜脈栓子形成，腎靜脈擴(kuò)大，充滿低回聲栓子，腎靜脈內(nèi)彩色血流消失（圖4-1-22）。

圖4-1-22腎細(xì)胞癌下腔靜脈內(nèi)癌栓聲像圖2.腎門淋巴轉(zhuǎn)移者，在腎門出現(xiàn)低回聲腫大淋巴結(jié)，呈圓形，常多個融合。

患側(cè)腎活動受限，轉(zhuǎn)移廣泛者，在腹主動脈旁及鎖骨上均探及腫大淋巴結(jié)（圖4-1-23）。

圖4-1-23腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖(三)臨床意義1．超聲診斷使腎癌的預(yù)后大為改進(jìn)超聲診斷可發(fā)現(xiàn)1cm以上的腎癌，尤其超聲體檢普查，早期發(fā)現(xiàn)腎癌，使許多腎癌在3cm或以下已被發(fā)現(xiàn)而切除，使腎癌手術(shù)的預(yù)后大為改進(jìn)。

2．超聲檢查錯構(gòu)瘤有一定的特異性。

3．超聲檢查腎盂癌還有漏診對寬基底而向腎盂凸起不多者，容易漏診。

4.對小腎癌的鑒別診斷還有困難對2cm的小腎癌，常不顯示彩色血流，與血管瘤、腺瘤等良性病灶不易鑒別。

5．呼吁嬰兒超聲體檢，使能早期發(fā)現(xiàn)腎母細(xì)胞瘤。

六．腎結(jié)石（renalcalculus）(一)腎結(jié)石聲像圖腎結(jié)石顯示為強(qiáng)回聲伴有后方聲影，極易識別。

3mm的腎結(jié)石即可被發(fā)現(xiàn)，因結(jié)石梗阻而致腎積水者，出現(xiàn)腎盞或腎盂積水聲像圖（圖4-1-24）。

圖4-1-24腎結(jié)石聲像圖(二)臨床意義1．超聲能檢出X線透光的結(jié)石超聲檢出結(jié)石不受其是否透光的影響，對X線和CT不能檢出的透光結(jié)石，同樣能檢出。

2．超聲能檢出3mm的結(jié)石X線對3mm小結(jié)石一般不能檢出，而超聲可以檢出。

3．鑒別X線片上腎區(qū)致密陰影是否為腎結(jié)石。

4．術(shù)中腎結(jié)石的定位，有助手術(shù)取石的順利進(jìn)行。

5．對多發(fā)性腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石觀察不如X線平片直觀。

七．其他腎臟疾病超聲檢查對腎先天性異常（如大小異常、數(shù)目異常、位置異常和融合腎）、腎結(jié)核、腎外傷、腎感染和腎血管疾病等均能提供有價值的聲像圖和/或血流動力學(xué)參數(shù)，幫助診斷。

第二節(jié)輸尿管疾病診斷一．正常輸尿管（normalureter）輸尿管為細(xì)長管形器官，上起自腎盂輸尿管連接部（pelvicureteraljunction,PUJ），下至膀胱三角區(qū)的輸尿管出口。

在小骨盆入口處與髂血管交叉，跨越髂總動脈前方進(jìn)入盆腔。

(一)正常輸尿管聲像圖正常輸尿管要在利尿情況下顯示，見到二條平行管壁高回聲之間有液性無回聲帶存在，也即輸尿管回聲分離。

正常輸尿管回聲分離一般為1~3mm，在PUJ下方及輸尿管出口上方容易見到，且有蠕動，其他部位由于腸道氣體干擾等原因，常不能顯示。

正常輸尿管出口位于膀胱三角的左、右兩上角，呈小丘狀隆起，有噴尿動作，并可見到噴出的尿流回聲，彩色超聲顯示噴出的尿流尤為明顯。

(二)臨床意義正常輸尿管出口和噴尿的顯示，有以下四個臨床意義：

①可以排除輸尿管出口病變；②三角區(qū)定位；③籍以測定膀胱腫瘤與輸尿管出口的相對位置關(guān)系；④證明該側(cè)腎臟的存在，并有分泌尿液功能。

二．輸尿管積水或稱輸尿管擴(kuò)張（dilatedureter）(一)輸尿管積水聲像圖積水的輸尿管縱切面圖顯示三條回聲，即二條平行高回聲之間夾有低回聲或無回聲帶。

橫切面呈圓形，即圓圈形高回聲環(huán)繞中央的低回聲或無回聲區(qū)。

靜觀片刻，見有蠕動，輸尿管積水失去代償后，不能見到蠕動（圖4-2-1）。

圖4-2-1輸尿管擴(kuò)張聲像圖遠(yuǎn)端腫瘤阻塞(二)臨床意義1．對輸尿管積水的追蹤探測，可以作出梗阻部位的梗阻原因（結(jié)石、腫瘤、囊腫、狹窄或外來壓迫等）的診斷。

2．體胖、腸道充氣，影響深部輸尿管的顯示，為其不足之處。

必要時應(yīng)空腹、腸道準(zhǔn)備后檢查。

3．對臨界病例（輸尿管分離在3mm~5mm之間者）應(yīng)在排尿后和利尿作用過后復(fù)查，以免出現(xiàn)假陽性。

三．輸尿管結(jié)石(一)輸尿管結(jié)石聲像圖輸尿管在腎絞痛發(fā)作時，常顯示患側(cè)腎盂分離達(dá)8mm，輸尿管分離4mm。

向下追蹤檢查，容易發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)石嵌頓，并有后方聲影（圖4-2-2）。

圖4-2-2輸尿管結(jié)石聲像圖(二)臨床意義1．聲像圖呈現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張和典型的結(jié)石強(qiáng)回聲伴有聲影者，可以確定為輸尿管結(jié)石，但是未見到輸尿管擴(kuò)張，也未發(fā)現(xiàn)結(jié)石強(qiáng)回聲者，不能排除輸尿管結(jié)石的存在。

2．對X線和CT不能顯示的透光結(jié)石，超聲能清楚顯示，對3~5mm的小結(jié)石，X線和CT顯示常有困難，而超聲容易顯示。

四．輸尿管囊腫（ureterocele）(一)輸尿管囊腫聲像圖輸尿管囊腫是一種先天性反常，輸尿管出口向膀胱膨出。

聲像圖顯示在膀胱三角區(qū)輸尿管出口處有囊狀回聲膨出，囊壁纖薄，隨輸尿管噴尿有增大、縮小改變，出現(xiàn)在一側(cè)或雙側(cè)（圖4-2-3）。

圖4-2-3輸尿管囊腫聲像圖(二)臨床意義早期輸尿管囊腫無癥狀，不會作膀胱鏡檢查，因此不被發(fā)現(xiàn)，晚期病例腎功能已損害，靜脈腎盂造影不顯影，因此也不能明確診斷。

超聲對本病不論屬哪一期均能容易作出明確診斷，許多早期病例是在超聲作婦科檢查時或體檢時被發(fā)現(xiàn)的。

第三節(jié)膀胱疾病診斷一．正常膀胱（normalurinarybladder）正常膀胱橫切面聲像圖，在男性呈橢圓形，女性膀胱的后方有子宮壓跡；縱切面聲像圖略呈三角形。

正常膀胱壁為條狀回聲，包繞尿液無回聲區(qū)的周圍，厚約1~3mm，隨膀胱充盈程度而變化。

膀胱壁回聲分為二層，內(nèi)層為粘膜，回聲略低，膀胱充盈時，表面光滑，欠充盈時表面皺縮不平；外層為肌層，呈高回聲（圖4-3-1）。

在膀胱三角區(qū)左右兩上角，各有一個丘樣隆起，為輸尿管出口（圖4-3-2）。

噴尿時有開閉動作，彩色血流圖可顯示噴出的尿液，呈紅色（圖4-3-3）。

在膀胱三角的下角，有一個小凹入，為尿道內(nèi)口，其周圍即為膀胱頸。

圖4-3-1正常膀胱聲像圖左圖為膀胱橫切面，右圖為膀胱縱切面圖4-3-2正常膀胱聲像圖左圖為膀胱橫切面，示左右輸尿管出口，右圖為膀胱縱切面，示尿道內(nèi)口圖4-3-3正常膀胱輸尿管噴尿聲像圖二．膀胱殘余尿測定膀胱殘余尿測定一般用橢圓形體積公式計算，即膀胱殘余尿量=0.5上下徑左右徑前后徑。

因膀胱只有在充盈時才接近橢圓形，測殘余尿時的