安全監(jiān)理規(guī)范規(guī)程用表(2012年新版)

安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：巡視檢查項目：eq\o\ac(○,1)抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查□eq\o\ac(○,2)項目監(jiān)理機構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查□eq\o\ac(○,3)檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實情況□eq\o\ac(○,4)抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況□eq\o\ac(○,5)檢查施工單位安全防護、文明施工措施費用使用情況□eq\o\ac(○,6)檢查總包單位向分包單位支付安全防護、文明施工措施費用情況□eq\o\ac(○,7)其他：.巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：監(jiān)理人員：日期：危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程編號：危險性較大工程名臣及巡視檢查項目：巡視檢查情況：eq\o\ac(○,1)執(zhí)行工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)條文□eq\o\ac(○,2)按專項施工方案實施施工□eq\o\ac(○,3)施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作□其他：.存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：監(jiān)理人員：日期：大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：eq\o\ac(○,1)產(chǎn)品合格證：有□無□產(chǎn)品使用說明書：有□無□eq\o\ac(○,2)設(shè)備監(jiān)管卡：有□無□上海市建設(shè)機械編號牌：有□無□eq\o\ac(○,3)專項施工方案：監(jiān)理已審批□監(jiān)理未審批□eq\o\ac(○,4)進場設(shè)備與專項施工方案相符性：符合□不符合□eq\o\ac(○,5)分包單位資格報審：監(jiān)理已審批□監(jiān)理未審批□特種作業(yè)操作證：齊□缺□eq\o\ac(○,6)設(shè)備基礎(chǔ)與專項施工方案相符性：符合□不符合□eq\o\ac(○,7)安全技術(shù)交底：已□未□加節(jié)升降前檢查內(nèi)容：eq\o\ac(○,1)專項施工方案：監(jiān)理已審批□監(jiān)理未審批□eq\o\ac(○,2)設(shè)備附著點位置、強度與專項施工方案相符性：符合□不符合□eq\o\ac(○,3)特種作業(yè)操作證：齊□缺□eq\o\ac(○,4)安全技術(shù)交底：已□未□拆除前檢查內(nèi)容：eq\o\ac(○,1)專項施工方案：監(jiān)理已審批□監(jiān)理未審批□eq\o\ac(○,2)分包單位資格報審：監(jiān)理已審批□監(jiān)理未審批□特種作業(yè)操作證：齊□缺□eq\o\ac(○,3)安全技術(shù)交底：已□未□eq\o\ac(○,4)施工單位檢查記錄：有□無□存在問題和處理意見：項目機構(gòu)監(jiān)理人員日期施工總包單位資格報審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：001致上海天佑工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理名稱專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：eq\o\ac(○,1)上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書□eq\o\ac(○,2)企業(yè)營業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證□eq\o\ac(○,3)項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書□eq\o\ac(○,4)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書□eq\o\ac(○,5)其他：施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須項目的上級單位蓋紅章有效施工分包單位資格報審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：001致上海天佑工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，你選擇的上海信安幕墻建筑裝飾有限公司（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價建筑外立面系統(tǒng)工程（一標(biāo)段）專業(yè)分包4368㎡注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期1680.65萬元建筑幕墻工程專業(yè)承包一級2010-10-28至2013-10-27項目經(jīng)理名稱專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號萬鑫炎00001943滬建安B（2006）1008144皺志剛滬建安C（2011）1051349附：1企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證2項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書3專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證書復(fù)印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證有效期限工作單位附：eq\o\ac(○,1)特種作業(yè)操作證份eq\o\ac(○,2)特種作業(yè)人員身份證份施工單位項目經(jīng)理日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應(yīng)抽查證書原件。施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：致（監(jiān)理單位） 我單位已完成工程（施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施/專項施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：eq\o\ac(○,1)施工組織設(shè)計（質(zhì)量計劃）審批表□施工組織設(shè)計修改審批表□eq\o\ac(○,2)施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施□專項施工方案□應(yīng)急救援預(yù)案eq\o\ac(○,3)專家組論證審查報告□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：專業(yè)工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說明：本表適用于施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施報審，專項施工方案報審或應(yīng)急救援預(yù)案的報審。危險性較大工程確認報審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：致（監(jiān)理單位） 根據(jù)設(shè)計文件和施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大工程和需要專家論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施確認報審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確定的下列大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的大型起重機械和自升架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計劃施工日期自管或租賃施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期安全防護、文明施工措施費用使用好、計劃報審表工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了安全防護、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費用共計人民幣萬元，請予以審查。附：1安全防護、文明施工措施費用使用明細單□2安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄□施工單位項目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期備案登記表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報送，請予以備案。附：eq\o\ac(○,1)安全生產(chǎn)管理制度□eq\o\ac(○,2)安保體系認證證書□eq\o\ac(○,3)施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書□eq\o\ac(○,4)施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書□eq\o\ac(○,5)其他：施工單位項目經(jīng)理日期備案意見項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期監(jiān)理工程師通知單回復(fù)單工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）我單位接到編號為的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請予以復(fù)查。詳細內(nèi)容：施工單位項目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期工程復(fù)工報審表工程名稱：上海自然博物館（上海科技館分館）工程編號：致（監(jiān)理單位）我單位接到編號為的工程暫停令后，已按要求完成了工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細內(nèi)容：施工單位項目經(jīng)理日期復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：上海自然博物館（上?？萍拣^分館）工程編號：致（建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送：（施工總包單位）抄報：