血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理（護(hù)理課件）

缺鐵性貧血病人的護(hù)理由于體內(nèi)貯存鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。由于體內(nèi)貯存鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。鐵缺乏為什么會(huì)引起血紅蛋白減少？為什么是小細(xì)胞低色素性的貧血？缺鐵為什么會(huì)引起Hb減少？鐵是合成血紅蛋白的原料衰老紅細(xì)胞

鐵食物來源+轉(zhuǎn)鐵蛋白幼紅c線粒體+原卟啉珠蛋白+血紅素Hb肉類、肝、蛋黃、豆類、紫菜、香菇及海帶為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？

缺鐵時(shí)，Hb合成減少，紅細(xì)胞胞漿不足，細(xì)胞變小，顏色變淡鐵的分布鐵的來源和吸收鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的貯存和排泄鐵的分布鐵廣泛分布于人體各組織正常成人體內(nèi)含鐵總量為3~4.5g其中血紅蛋白占67%，貯存鐵占29%，其余4%分布于肌紅蛋白及細(xì)胞內(nèi)的含鐵酶類（過氧化氫，單胺氧化酶，細(xì)胞色素氧化酶等）鐵的來源

生理性來源：外源：食物如瘦肉、蛋類、肝、木耳、海帶。動(dòng)物食品鐵的吸收率高（２０％）、植物食品鐵吸收率（１－７％）內(nèi)源：衰老破壞的紅細(xì)胞病理性來源：輸血或鐵劑治療鐵的吸收：

1）部位：十二指腸及空?qǐng)錾隙?/p>

2）影響因素：

①胃酸和維生素C使三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵有利于吸收，并使鐵穩(wěn)定在溶解狀態(tài)，防止再氧化。

②腸粘膜根據(jù)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的情況，調(diào)節(jié)其吸收。體內(nèi)儲(chǔ)鐵豐富、鐵蛋白飽和時(shí)，吸收少，反之相反。鐵的

轉(zhuǎn)運(yùn)與利用Fe2+腸粘膜血液血液銅藍(lán)蛋白Fe3++轉(zhuǎn)鐵蛋白血清鐵（運(yùn)鐵蛋白復(fù)合體）幼紅細(xì)胞胞飲作用細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白Fe3+＋原卟啉血紅素＋珠蛋白血紅蛋白鐵受體鐵的儲(chǔ)存與排泄貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞的胞漿中，血漿中有少量的鐵蛋白，但可以通過測(cè)定血漿鐵蛋白來了解鐵的貯存情況。正常男性體內(nèi)貯存鐵約為1000mg，女性約為300~400mg排泄：

①正常情況下，體內(nèi)的鐵呈封閉式循環(huán)，每天的排泄量極少，與吸收量保持平衡。

②主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，尿液、汗液、皮膚細(xì)胞代謝排出少量鐵。鐵需要量增加而攝入不足1鐵吸收不良2鐵丟失過多3鐵需要量增加哪些群體對(duì)鐵的需要量多？?jī)和焉飲D女哺乳母親鐵攝入不足

飲食中含鐵量少：乳類、谷類、植物性食物含鐵少肝臟、動(dòng)物血、肉類、魚類、蛋黃、豆類含鐵多

單純素食、挑食、偏食易引起IDA鐵吸收不良1、食物搭配不合理影響鐵吸收茶、牛乳、咖啡抑制鐵吸收稀鹽酸、VitC、果糖、氨基酸促進(jìn)鐵吸收2、胃腸道疾病：胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)胃酸缺乏、慢性胃炎、腸炎等鉤蟲感染腸息肉鐵的丟失過多慢性失血消化道潰瘍、腫瘤月經(jīng)量過多、痔瘡

1缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)2一般貧血表現(xiàn)：蒼白、疲乏、困倦、軟弱無力等。3組織缺鐵表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白組織缺鐵表現(xiàn)消化系統(tǒng)：食欲不振；體重減低；異食癖中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、失眠、多夢(mèng)、記憶力及注意力下降。重者智商下降

心血管系統(tǒng)：心率加快，嚴(yán)重出現(xiàn)心衰皮膚：干燥皺縮、無光澤；毛發(fā)：干枯易脫落；指甲：脆薄易裂，反甲（舟狀指

）粘膜損害：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮其它：免疫力降低，易合并感染反甲口角炎

1．血象：Hb和RBC↓，以Hb↓為主，小細(xì)胞低色素性貧血。2．骨髓象：中、晚幼紅細(xì)胞增生活躍。3．鐵代謝的檢查：鐵蛋白(SF)↓；血清鐵（ST）↓；血清總鐵結(jié)合力（TIBC）↑血象可見細(xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大小細(xì)胞低色素Microcytic(MCV<80)HypochromicReticulocytecountislowMCH<27pgMCHC<32白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正常鐵代謝SerumironisLOW，<8.95μmol/lTIBCisHIGH，>64.4μmol/lTransferrinsaturationisLOW,<15%鐵粒幼細(xì)胞<15%骨髓內(nèi)外鐵染色缺乏正常時(shí)鐵缺乏時(shí)一、病因治療：糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵如徹底治愈慢性失血二、鐵劑治療：最有效措施1、口服鐵劑（首選）

2、注射鐵劑(慎用

)可肌肉注射，禁止靜脈注射營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與鐵缺乏有關(guān)1活動(dòng)無耐力：與貧血致組織、器官缺氧有關(guān)2潛在并發(fā)癥：感染，心衰34知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)營(yíng)養(yǎng)需要的知識(shí)1、環(huán)境、休息與活動(dòng)輕度貧血：不必嚴(yán)格限制日?；顒?dòng)中度貧血：增加臥床時(shí)間，活動(dòng)量以不加重癥狀為度重度貧血：臥床休息，減少氧耗，預(yù)防心衰。常規(guī)吸氧。一、一般護(hù)理2、飲食護(hù)理選擇原則：含鐵豐富的食物糾正不良的飲食習(xí)慣:不要偏食、挑食、細(xì)嚼慢咽，進(jìn)餐時(shí)可以與維生素C、果汁等同服，避免與茶、咖啡、牛奶等同服口腔護(hù)理保持大便的通暢觀察皮膚粘膜蒼白及活動(dòng)無力的程度，有無頭暈頭痛、耳鳴、記憶力減退、食欲不振等；監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率；了解相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，以判斷病情變化。二、病情觀察

1、口服鐵劑的護(hù)理（1）避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應(yīng)，從小劑量開始。（2）同時(shí)服用維生素C，增加鐵的吸收。避免和谷類、乳類、濃茶、咖啡等同服，以免影響鐵的吸收（3）液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。（4）口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。（5）鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，可作為治療有效的指標(biāo)；血紅蛋白約在治療2周左右開始升高、約8～10周恢復(fù)正常，此時(shí)仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，或在血清鐵蛋白＞50μg/L后停藥。三、用藥護(hù)理2、注射鐵劑護(hù)理

▲防止過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為：面潮紅、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹等。首次注射不超過50mg，若無異常，次日注射100mg?！乐褂步Y(jié)形成：注射處肌肉豐厚，用8～9號(hào)針頭深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位。注射速度要慢。必要時(shí)局部干熱敷?！苊馄つw染色：注射宜深，不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采用“Z”形注射法。

四、心理護(hù)理解釋貧血的原因，闡明克服不良飲食習(xí)慣，全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，配合鐵劑治療，貧血可以完全治愈，解除患者思想顧慮，減輕和消除焦慮情緒。五、健康教育1、疾病知識(shí)指導(dǎo)2、生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富和含鐵豐富的食物，避免偏食妊娠期、哺乳期婦女和生長(zhǎng)期兒童應(yīng)強(qiáng)調(diào)平衡膳食，多食含鐵豐富的食物。3、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用鐵劑，避免同時(shí)服用影響鐵劑吸收的物質(zhì)，定期血常規(guī)檢查。告誡患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，切勿自行加大服藥劑量，或一次大劑量服藥，嚴(yán)防兒童誤服，以防發(fā)生鐵中毒4、疾病自我監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)再生障礙性貧血病人的護(hù)理是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，造血干細(xì)胞數(shù)量和（或）功能受損，外周血全血細(xì)胞減少為特征的一類貧血。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。青壯年居多，男女發(fā)病率無明顯差異。【病因】原發(fā)性病因不明，繼發(fā)性原因：1、藥物及化學(xué)因素氯霉素、磺胺藥、、接觸殺蟲劑、解熱鎮(zhèn)痛藥（保泰松、阿司匹林、吲哚美辛等）、異煙肼、苯巴比妥、抗癲癇藥、抗癌藥、苯（油漆、塑料、染料）、汞、鉍、金化合物等2、物理因素：射線（X線）、放射性核素）3、病毒感染：EB病毒、風(fēng)疹病毒、流感病毒，肝炎病毒4、其他因素：慢性腎衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡【發(fā)病機(jī)制】造血干細(xì)胞損傷、缺陷—“種子”學(xué)說造血微環(huán)境的紊亂---紅骨髓脂肪化，“土壤”學(xué)說免疫異常---“蟲子”學(xué)說【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及感染

1.重型再障(急性再障、重型再障I型)起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。

2.非重型再障（慢性再障）慢性再障進(jìn)展成急性再障稱為重型再障Ⅱ型起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。體征：注意再障病人無肝脾、淋巴結(jié)腫大【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增多骨髓象：

1、骨髓增生低下，粒、紅系明顯減少2、紅骨髓容量減少，由黃骨髓代替，肉眼骨髓圖片較多脂肪滴3、各系幼稚細(xì)胞減少，無巨核細(xì)胞4、非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞）相對(duì)增多

【輔助檢查】【輔助檢查】1、嚴(yán)重貧血、伴有出血、感染、發(fā)熱2、全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少3、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多5、能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病重型再障的血象標(biāo)準(zhǔn)是：①網(wǎng)織紅細(xì)胞﹤0.01，絕對(duì)值﹤15×109/L②中性粒細(xì)胞絕對(duì)值﹤0.5×109/L；③血小板﹤20×109/L?！咎幚硪c(diǎn)】（一）支持療法1、預(yù)防和控制感染飲食及環(huán)境衛(wèi)生、保護(hù)性隔離細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)抗生素（一）支持療法1、預(yù)防和控制感染2、糾正貧血血紅蛋白低于60g/L輸濃縮紅細(xì)胞【處理要點(diǎn)】（一）支持療法1、預(yù)防和控制感染2、糾正貧血3、控制出血

血小板＜20×109/L,輸血小板應(yīng)用一般止血藥物根據(jù)病人的具體情況選用不同的止血方法或藥物【處理要點(diǎn)】（一）支持療法（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1、免疫抑制治療抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白環(huán)孢素糖皮質(zhì)激素：eg潑尼松（強(qiáng)的松）【處理要點(diǎn)】（一）支持療法（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1、免疫抑制治療2、促造血治療（1）雄激素(促產(chǎn)生EPO，刺激RBC生成)(非重型再障首選藥）eg:康力龍、安雄、達(dá)那唑、丙酸睪酮（2）造血生長(zhǎng)因子人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）

白細(xì)胞介素-3，

紅細(xì)胞生成素(EPO)【處理要點(diǎn)】（一）支持療法（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1、免疫抑制治療2、促造血治療3、造血干細(xì)胞移植：骨髓移植、臍血輸注、胎肝細(xì)胞輸注【處理要點(diǎn)】【護(hù)理診斷】活動(dòng)無耐力與再障所致貧血有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞減少有關(guān)組織完整性受損：出血與血小板減少有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血自我形象紊亂與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān)預(yù)感性悲哀與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)【護(hù)理措施】一般護(hù)理飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)口護(hù)：病情觀察監(jiān)測(cè)血象、骨髓象觀察出血的情況觀察有無感染的跡象，監(jiān)測(cè)體溫一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理免疫抑制劑ATG/ALG：應(yīng)用抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白前做過敏試驗(yàn)；糖皮質(zhì)激素防治過敏反應(yīng)；滴注速度不宜過快，每日劑量應(yīng)維持點(diǎn)滴12-16小時(shí)，注意觀察環(huán)孢素：定期檢查肝腎功能，觀察牙齦及消化道反應(yīng)糖皮質(zhì)激素：密切觀察感染征象，有無血壓上升，有無上腹痛及黑便等【護(hù)理措施】一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理免疫抑制劑雄激素不良反應(yīng)有男性化作用，做好心理護(hù)理丙酸睪酮不易吸收，局部硬結(jié)，甚至無菌性壞死口服康力龍、達(dá)那唑等引起肝臟損害和藥物性肝內(nèi)膽汁淤積檢測(cè)療效【護(hù)理措施】一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理免疫抑制劑雄激素造血生長(zhǎng)因子過敏試驗(yàn)，定期查血象G-CSF：皮下注射局部反應(yīng)如皮疹、骨痛等GM-CSF：發(fā)熱、骨痛、流感樣癥狀、腹瀉、乏力以及呼吸困難、皮癥等EPO：頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作【護(hù)理措施】一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)不濫用藥物預(yù)防感染、防治出血自我監(jiān)測(cè)用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】急性白血病病人的護(hù)理是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其特點(diǎn)是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生，并侵潤(rùn)、破壞全身各組織器官。正常造血功能受抑制臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)?白血病發(fā)病率3-4/10萬(wàn)，并逐年增高！?惡性腫瘤死亡率：男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位

?急性﹥慢性（5.5:1）

?急粒(成人)>急淋(兒童）

?慢粒（中年）﹥慢淋（老年）男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）白血病分類

急性白血病慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病少見類型白血病按自然病程和白血病細(xì)胞的成熟度分為：

按白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為

白細(xì)胞增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病

急性粒細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞性白血病◆按病程和白血病細(xì)胞的成熟度分類骨髓及周圍血象起病病情病程急性白血病多為原始細(xì)胞、早幼細(xì)胞急發(fā)展迅速短慢性白血病多為成熟、較成熟細(xì)胞緩慢發(fā)展緩慢>一年◆根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列，◆急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性粒細(xì)胞白血?。ˋML）◆慢性白血病分為：慢性粒細(xì)胞白血病（CML）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）毛細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病人類白血病的病因尚不完全明確（一）生物因素

主要是病毒和免疫功能異常機(jī)制：1.病毒潛伏于宿主體內(nèi)，在某些理化因素下被激活而誘發(fā)白血病。2.外界傳播感染，直接致病。3.部分免疫功能異常者患病危險(xiǎn)度增加。（二）化學(xué)因素化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物、亞硝胺類物質(zhì)藥物：氯霉素、保泰松及其衍生物、抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等

（三）物理因素X射線、γ射線及電離輻射

1911年首次報(bào)道放射工作者發(fā)生白血病的病例；

1929-1942年放射科醫(yī)生白血病發(fā)病率是其他醫(yī)生的10倍。日本廣島、長(zhǎng)崎發(fā)生原子彈爆炸后，受嚴(yán)重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。

白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量，全身或部分軀體受到中等或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。然而，小劑量的輻射能否引起白血病，仍不確定（四）遺傳因素家族性白血病約占白血病的7/1000，當(dāng)家庭中有一個(gè)成員發(fā)生白血病時(shí)，其近親發(fā)生白血病的機(jī)率比一般人高4倍。單卵孿生者中如一個(gè)患白血病，另一個(gè)發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。（五）其他血液病某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。病毒感染

電離輻射

化學(xué)物質(zhì)

遺傳因素其他血液病◆染色體畸變◆機(jī)體免疫功能缺陷惡性細(xì)胞繁殖白血病急性白血病急性白血病為骨髓中原始血細(xì)胞與早期幼稚血細(xì)胞(白血病細(xì)胞)急劇增生并浸潤(rùn)各種器官、組織,而正常造血受抑制的惡性疾病。主要表現(xiàn)為肝脾淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）急性粒細(xì)胞白血?。ˋML）【臨床表現(xiàn)】1、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)2、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常骨髓紅系造血功能被異常增生的白血病細(xì)胞所抑制，紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱(最常見)主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點(diǎn)為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染【臨床表現(xiàn)】出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙其特點(diǎn)為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC【臨床表現(xiàn)】其他

睪丸中樞神經(jīng)

口腔皮膚

骨骼關(guān)節(jié)

肝脾淋巴結(jié)

浸潤(rùn)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)

1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，

巨脾罕見。肝脾腫大頸部淋巴結(jié)腫大【臨床表現(xiàn)】胸骨壓痛2.骨骼和關(guān)節(jié)：是白血病常見的癥狀胸骨下段局部壓痛,也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛

3.眼部：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，其中以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明【臨床表現(xiàn)】4.口腔和皮膚：齒齦浸潤(rùn)，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

CNSL5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。

6.睪丸浸潤(rùn)：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】

四大臨床特點(diǎn)貧血(anemia):進(jìn)行性出血(bleeding):多發(fā)性發(fā)熱(fever):感染性臟器和組織浸潤(rùn)(infiltration):廣泛性【臨床表現(xiàn)】（一）、血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。2.正細(xì)胞貧血3.不同程度的血小板減少。（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體（三）血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致【處理要點(diǎn)】（一）對(duì)癥支持治療（1）防治感染保證病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用（2）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L（3）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L（4）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補(bǔ)液堿化尿液和口服別嘌呤醇【處理要點(diǎn)】（二）化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解化療起始階段—完全緩解（癥狀、體征消失，血象、骨髓象基本恢復(fù)正常）目的：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常的造血，使病人在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解【處理要點(diǎn)】方案：VP(兒童首選）：長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP（成人首選）：長(zhǎng)春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA（首選）：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）【處理要點(diǎn)】

緩解后治療目的：是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療3～4年和1～2年(三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松，防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎。顱部放射線照射和脊髓照射【處理要點(diǎn)】（四）造血干細(xì)胞移植（最有效）層流室【處理要點(diǎn)】機(jī)制：具有促進(jìn)造血細(xì)胞增殖的作用。方法：粒細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）和粒單集落刺激因子（GM－CSF）與化療同時(shí)應(yīng)用或化療后應(yīng)用。（五）細(xì)胞因子治療

【處理要點(diǎn)】1.有感染的危險(xiǎn)

與中性粒細(xì)胞減少、機(jī)體免疫力低下有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力與貧血、發(fā)熱及化療有關(guān)。3.有損傷的危險(xiǎn)

:出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀與患白血病有關(guān)。5.知識(shí)缺乏缺乏白血病治療及預(yù)防感染、出血等方面知識(shí)。

6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝增高、發(fā)熱、口腔炎及化療致消化道反應(yīng)有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥化療藥物的毒性反應(yīng)8.自我形象紊亂與化療藥物的毒性反應(yīng)有關(guān)

【護(hù)理措施】一、一般護(hù)理二、病情觀察密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體癥變化；觀察病人有無感染(口腔、咽喉、皮膚、肛周、肺、胃腸及泌尿道感染,敗血癥等)、貧血、出血的癥狀和體癥；注意觀察化療后的不良反應(yīng)；注意觀察病人有無白血病細(xì)胞浸潤(rùn)(如中樞NS白血病、肝脾腫大)的表現(xiàn)；及時(shí)監(jiān)測(cè)病人外周血WBC、Hb、Plt計(jì)數(shù)及骨髓象的情況

(1)化療藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用,以免影響療效(2)保護(hù)血管：由遠(yuǎn)端至近端有次序的選擇和保留靜脈，每次更換注射部位，靜脈穿刺應(yīng)一針見血，盡量避免在關(guān)節(jié)活動(dòng)處進(jìn)行靜脈穿刺，需反復(fù)多次化療者,最好采用PICC或CVC留置供靜脈用藥。三、用藥護(hù)理

【護(hù)理措施】(3)防止藥物外滲，減輕局部刺激不宜選擇最細(xì)靜脈穿刺，應(yīng)選用有彈性且直的血管靜注化療藥物前,宜先用生理鹽水沖管,確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物藥物注射完畢后再予生理鹽水20毫升沖洗后拔針。如有外滲，應(yīng)立即停止滴注，并邊回抽邊退針，以吸除部分藥液，然后局部皮下注射相應(yīng)的拮抗劑可外涂利百素凝膠及局部冰敷同時(shí)記錄外滲的部位及大小。觀察化療藥物的毒性反應(yīng)，采取相應(yīng)防護(hù)措施。消化道反應(yīng)骨髓抑制肝腎功能損害脫發(fā)局部刺激

【護(hù)理措施】四．心理護(hù)理⑴評(píng)估病人的心里反應(yīng)，進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理⑵向病人及其家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但是目前治療進(jìn)展快、效果好，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)耐心傾聽病人及家屬的訴說，及時(shí)解答疑問。⑶告知家屬親友給病人物質(zhì)和精神的支持與鼓勵(lì)，給病人創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復(fù)。⑷請(qǐng)治療效果好的病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，組織病友之間進(jìn)行養(yǎng)病經(jīng)驗(yàn)交流。

【護(hù)理措施】五、健康教育向病人及其家屬進(jìn)行白血病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，使其明白與了解白血病治療期間的注意事項(xiàng)以及出院后預(yù)防出血、感染的要點(diǎn)，以消除或緩解病人對(duì)白血病的恐懼心理，有利于病情的好轉(zhuǎn)及康復(fù)。

【護(hù)理措施】慢性白血病病人的護(hù)理我國(guó)慢粒多于慢淋中年最多見，男性多于女性慢粒白血病慢性期（穩(wěn)定期）：1~4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn)加速期（增殖期）：數(shù)月~數(shù)年發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急性變期：數(shù)月加速期后幾個(gè)月或1～2年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似脾大：最顯著體征巨脾，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，平滑，無壓痛脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音肝大胸骨壓痛眼底出血白細(xì)胞淤滯癥血象骨髓象如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期【處理要點(diǎn)】化療：羥基脲(首選)干擾素適應(yīng)于慢性期患者，療程>6個(gè)月，可與化療合用或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用骨髓移植在慢性期緩解后盡早進(jìn)行45歲以下以上治療最終不能根治CML目前唯一能夠根治CML的只有造血干細(xì)胞移植治療慢淋白血病①最早出現(xiàn)的癥狀常是乏力、疲倦；②淺表淋巴結(jié)腫大為突出表現(xiàn)，肝、脾腫大；③患者可出現(xiàn)有皮膚表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)、紅皮病等，約8%的病人可發(fā)生自身免疫性溶血性貧血；④由于免疫功能減低，常易感染。1、化療：苯丁酸氮芥是目前治療慢淋的首選藥物，6～10mg/日→1～2周后減至2～6mg/日或加用強(qiáng)的松10～20mg/日，或CTX50～100mg/日口服+強(qiáng)的松10～20mg/日。氟達(dá)拉濱（fludarabine)CR率50～90%，劑量25～30mg/d,ivgtt,×5天,每隔4周重復(fù)一次。2、放療：局部照射，全身照射也能在部分病人?！咀o(hù)理診斷】有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)預(yù)感性悲哀與感受到死亡威脅有關(guān)疼痛與脾大、梗死有關(guān)一般護(hù)理飲食：增強(qiáng)食欲、增加營(yíng)養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間：選擇胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)食，避免治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥一般護(hù)理飲食：休息活動(dòng)：代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng)體位：左側(cè)臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離---層流室

消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生層流室漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等病情觀察生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染征象、出血征象脾臟大小、質(zhì)地藥物護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)定期復(fù)查血象異常：出血、發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)痛個(gè)人防護(hù)特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理ITP是一種自身免疫性血小板減少性紫癜，是血小板減少性紫癜中最常見的一種。是由于外周血中的血小板免疫性破壞過多，及血小板壽命縮短，導(dǎo)致外周血小板減少的出血性疾病。臨床特征：自發(fā)性皮膚、黏膜和內(nèi)臟的出血，血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出血等為特征。

（一）定義

（二）特點(diǎn)：1、自身免疫性疾病2、臨床分型：急性型（多見于兒童）慢性型（40歲以下女性）3、發(fā)病率：

ITP在血小板減少性紫癜中發(fā)病率最高兒童（年發(fā)病率46/100萬(wàn)人口）成人（38/100萬(wàn)人口）4.

性別差別：女性多于男性（2-4:1）（一）免疫因素：病毒抗原吸附于血小板表面，或者是患者體內(nèi)有病理性免疫所產(chǎn)生的抗血小板抗體，血小板與抗體結(jié)合后形成免疫復(fù)合物，使血小板遭到破壞?？贵w也影響巨核細(xì)胞成熟，使血小板減少。病毒感染機(jī)體產(chǎn)生與病毒有關(guān)的抗體抗體與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)血小板受到非特異性損傷單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除（二）肝脾臟因素：脾能產(chǎn)生血小板特異性IgG，被抗體結(jié)合的血小板主要在脾臟遭到破壞，其次是肝臟。（三）其他因素：40歲以前女性多見（雌激素抑制血小板生成及單核巨嗜細(xì)胞對(duì)抗體結(jié)合的血小板破壞有關(guān)、毛細(xì)血管脆性增加

（一）急性型：1、多見于兒童2、起病方式：80%起病前有1-3周的呼吸道感染和病毒感染3、出血：（1）皮膚黏膜、牙齦、鼻出血較重，可有大片淤斑血腫，常常先出現(xiàn)于四肢，尤以下肢多見（2）內(nèi)臟出血：血小板＜20×109/L時(shí)，可有內(nèi)臟出血。消化道出血多見，顱內(nèi)出血可以危及到患者的生命。4、急性病程呈自限性，多在4~6W恢復(fù)（一）慢性型：1、主要見于40歲以下中青年女性2、起病方式：緩慢隱匿、一般無前驅(qū)癥狀3、出血表現(xiàn)：較輕、常反復(fù)發(fā)作皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，可伴輕度脾腫大，女性患者以月經(jīng)過多為首發(fā)癥狀4、每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，數(shù)年。（一）血象：1、急性型：血小板常＜20×109/L，慢性型：常為（30-80）×109/L，2、血小板平均體積增大，易見大型血塊3、WBC計(jì)數(shù)多正常、嗜酸性粒細(xì)胞可增多（二）骨髓象：巨核細(xì)胞增加或正常，但產(chǎn)板巨減少（三）其他：出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊回縮不良、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、血小板壽命縮短，血小板相關(guān)免疫球蛋白增高（