第七章 營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理-0

1/1第七章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理第七章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理一概述營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用開始于20世紀(jì)上半葉，發(fā)展于下半葉。

不僅限于滿足患者能量及蛋白質(zhì)的需要，還涉及營(yíng)養(yǎng)素的代謝調(diào)理，藥理和免疫作用。

手術(shù)、創(chuàng)傷后營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)體內(nèi)能量來(lái)源：

糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時(shí)：

糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì)影響臟器功能，脂肪是主要的能量來(lái)源特點(diǎn)：

分解增強(qiáng)，合成減弱糖代謝消耗維持正常肝糖原分解增加，血糖升高，與應(yīng)激程度平行生成正常或輕度增加Ins正常或升高蛋白代謝、脂肪代謝骨骼肌進(jìn)行性消耗(糖異生增加)脂肪分解代謝增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫蛋白質(zhì)能量缺乏(ProteinEnergyMalnutrition，PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)營(yíng)養(yǎng)不良的測(cè)量人體指標(biāo)體重：

重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響體質(zhì)指數(shù)：

體重/身高2三頭肌皮褶厚度：

脂肪含量臂肌圍：

骨骼肌電生理阻抗?fàn)I養(yǎng)不良的測(cè)量實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：

骨骼肌含量血清蛋白質(zhì)：

白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白氮平衡：

蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況整體蛋白更新率免疫指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持指征體重下降10%白蛋白30g/L7d不能進(jìn)食已確診營(yíng)養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A（Harris-Benedic公式）W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）實(shí)際能量消耗（actualenergyexpenditureAEE）AEE=BEEAFIFTF(AF活動(dòng)因素：

1.1~1.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：

1.1~1.4;TF發(fā)熱因素正常：

1.0)靜息能量消耗（restingenergyexpenditureREE）利用儀器測(cè)量REE=BEE（1+10%）估計(jì)熱量需要：

30~35kal/kg.d二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）優(yōu)點(diǎn)：

符合生理過(guò)程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥適應(yīng)征有胃腸道功能的所有需營(yíng)養(yǎng)支持者吞咽和咀嚼困難者意識(shí)障礙者消化道疾病穩(wěn)定期高分解狀態(tài)慢性消耗性疾病禁忌癥腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染腹瀉休克胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類預(yù)消化程度大分子聚合物蛋白質(zhì):酪蛋白／大豆蛋白；碳水化合物:麥芽糖、糊精；脂肪:玉米油／大豆油。

濃度為24%、提供能量4.18kJ(1kcal)/ml、溶液滲透壓低，300～450mmol/L，適用胃腸道功能正常者。

要素膳：

無(wú)須消化，可直接被胃腸道利用，無(wú)渣蛋白質(zhì):乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸；碳水化合物:低聚糖、糊精；脂肪:大豆油及中鏈甘油三酯。

溶液滲透壓高（約470－850mmol/L），適用胃腸道消化、吸收功能不良者。

配方成分平衡制劑：

營(yíng)養(yǎng)支持特殊制劑：

治療作用高支鏈氨基酸配方：

肝性腦病必需氨基酸配方：

腎衰竭免疫增強(qiáng)配方：

免疫調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)制劑：

增強(qiáng)某成分的比例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施途徑：

鼻胃管、胃造瘺管胃腸功能良好者鼻十二指腸管、鼻空腸管、空腸造瘺管胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者方法分次給予：

胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；連續(xù)輸注：

胃功能欠佳者；緩慢、勻速。

開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達(dá)到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

機(jī)械性并發(fā)癥胃管粘膜損傷喂養(yǎng)管阻塞：

未調(diào)勻、藥丸未碎、凝結(jié)、粘稠、管徑細(xì)感染性并發(fā)癥吸入性肺炎：

胃排空延遲、插管移位、體位、咳嗽、精神障礙、鎮(zhèn)靜劑腹膜炎胃腸道并發(fā)癥：

腹瀉最多見菌群失調(diào)胃腸道不耐受高滲低蛋白血癥污染速度過(guò)快、溫度過(guò)低代謝性并發(fā)癥：

高血糖；水電解質(zhì)紊亂三、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutritionPN）所有營(yíng)養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN）適應(yīng)癥胃腸道不能充分應(yīng)用者1.營(yíng)養(yǎng)不良者2.胃腸道不能功能障礙者3.疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：

消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4.高分解狀態(tài)：

嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5.腫瘤病人放化療腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源物質(zhì)所有器官、組織都能利用；明顯節(jié)氮作用來(lái)源豐富、價(jià)格低廉、使用方便。

高濃度對(duì)靜脈刺激大，機(jī)體利用能力有限（5mg/kg.min），應(yīng)急時(shí)利用率下降。

脂肪：

安全、無(wú)毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。

速度要慢脂肪酸的分類－長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）14－22C－中鏈脂肪酸（MCT）6－12C－短鏈脂肪酸(SCT)3－5CLCTMCT成分亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸辛酸、葵酸代謝慢，依賴肉毒堿快、不依賴肉毒堿沉積情況可在器官、組織內(nèi)極少沉積應(yīng)用普遍危重病人脂肪的分類－必需脂肪酸：

亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸－非必需脂肪酸氨基酸：

20種氨基酸必需氨基酸（essentialaminoacids，EAA）：

賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮非必需氨基酸（nonessentialaminoacids，NEAA）：

條件必需氨基酸精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸NEAA和EAA在臨床營(yíng)養(yǎng)中同等重要平衡氨基酸：

含EAA8種，NEAA8~12種適用于大多數(shù)病人。

特殊氨基酸：

針對(duì)特殊病人而定。

用于肝?。?/p>

BCAA較多，芳香氨基酸較少。

用于腎?。?/p>

8種必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸（精氨酸、組氨酸）。

用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：

更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。

氨基酸－谷氨酰胺（glutamine，Gln）：

條件必需氨基酸，有特殊作用。

1.是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì)2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。

精氨酸刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。

是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。

?支鏈氨基酸（branched-chainaminoacid，BCAA）亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。

與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。

應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。

維生素和礦物質(zhì)1.維生素：

水溶性、脂溶性2.電解質(zhì)：

鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3.微量元素：

鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4.生長(zhǎng)激素全營(yíng)養(yǎng)混合液1.各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內(nèi)，同時(shí)輸入。

2.滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，避免脂肪乳劑輸注過(guò)快的副反應(yīng)。

3.由專人負(fù)責(zé)配制，保證質(zhì)量，減少污染。

4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：

8~10g葡萄糖）。

5.特殊病人，營(yíng)養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。

單瓶輸注無(wú)條件以TNA方式者氨基酸與非蛋白能量溶液合理間隔腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑周圍靜脈：

2w中心靜脈:長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性氣胸血管損傷：

血胸、縱隔血腫、皮下血腫胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位、移位血栓性靜脈炎感染性穿刺部位感染導(dǎo)管性膿毒癥腸源性感染代謝性非酮性高滲高血糖昏迷低血糖休克高脂血癥或脂肪超載綜合癥膽管系統(tǒng)損傷四、護(hù)理評(píng)估：

健康史、身體狀況、心理社會(huì)支持狀況診斷：

誤吸危險(xiǎn)、感染危險(xiǎn)、不舒適、腹瀉、潛在并發(fā)癥護(hù)理措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防誤吸：

體