心肌梗死患者使用IABP輔助循環(huán)治療的護理查房

心肌梗死患者使用IABP輔助循環(huán)治療的護理查房第1頁，此課件共37頁哦一心肌梗死的定義

是指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久地缺血導致壞死。

第2頁，此課件共37頁哦二病因和發(fā)病機制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地缺血達20~30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

第3頁，此課件共37頁哦二病因和發(fā)病機制

大量的研究證明，絕大多數(shù)的急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。

第4頁，此課件共37頁哦二病因和發(fā)病機制

促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：交感神經(jīng)活動增加。飲食過飽。情緒激動、運動過量。排便用力。感染。抽煙。休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。第5頁，此課件共37頁哦

三分類ST段抬高心肌梗死

(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)第6頁，此課件共37頁哦四臨床表現(xiàn)

先兆

50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能。癥狀

1．疼痛

最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨,持續(xù)時間長。

2．全身癥狀

有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快等全身癥狀。第7頁，此課件共37頁哦四臨床表現(xiàn)

癥狀

3．胃腸道癥狀

疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。

4．心律失常

多發(fā)生在起病1～2天，以24小時內(nèi)最多見。

5．低血壓和休克

多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要為心源性壞死。

6．心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發(fā)生。第8頁，此課件共37頁哦四臨床表現(xiàn)

體征

1．心臟體征

心界擴大，心率快，心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，心包摩擦音。

2．血壓降低

3．可有心律失常，休克，心衰相關的其它體征。第9頁，此課件共37頁哦五病情介紹基本情況

患者7床，高焱亭，53歲，男性，小學文化，無業(yè)，自訴反復胸悶不適一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平車入院，診斷為冠心病，心肌梗死，killipⅡ級，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導聯(lián)ST段抬高。

護理查體

T36.1℃，P70次∕分，R18次∕分、BP120∕80mmHg，心理狀態(tài)焦慮。既往史

患者既往有小兒麻痹癥，左下肢脛腓骨外傷骨折3個月，高血壓病等病史，抽煙40余年。第10頁，此課件共37頁哦五病情介紹輔助檢查示

10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌紅蛋白142.2ng/ml，肌鈣蛋白0.05ng/ml，于10-12-16:00心電監(jiān)護示患者血壓77／49mmHg,遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓。

其它情況

2013-10-12至14號患者持續(xù)出現(xiàn)低熱癥狀，15號之后體溫正常；患者于10-14夜間頻發(fā)心絞痛，藥物治療無明顯效果，于10-14-23:30護送患者到介入室行IABP植入術，術后予多巴胺維持血壓，改善心功能等治療；于10-21-10:30護送患者入介入室行冠狀動脈造影術，顯示前降支中段兩處狹窄，最高達90%以上，回旋支中段完全閉塞，右冠近端狹窄80%，回旋支開通遠端見慢血流，術中拔除IABP機；患者目前仍有持續(xù)發(fā)熱癥狀，血壓平穩(wěn)。第11頁，此課件共37頁哦六并發(fā)癥栓塞

心肌梗死后綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室壁瘤第12頁，此課件共37頁哦七輔助檢查超聲心電圖

放射性核素檢查

AMI心肌酶測定冠狀動脈血管成像（CTA）

冠狀動脈血管造影

第13頁，此課件共37頁哦七輔助檢查實驗室檢查

1．血液檢查

起病24~48小時后白細胞計數(shù)增高至（10~20）×109/L,中性粒細胞增多，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高均可持續(xù)1~3周。第14頁，此課件共37頁哦七輔助檢查實驗室檢查

2．血清心肌壞死標志物

對心肌壞死標志物的測定應綜合評價，建議于入院即刻、2~4小時、6~9小時、12~24小時測定血清心肌壞死標志物。 ①心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標,在起病2~4小時后升高，cTnI于10~24小時達高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小時達高峰，10~14天降至正常。 ②肌酸激酶同工酶（CK-MB）：對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，在起病后4小時內(nèi)增高，16~24小時達高峰，3~4天恢復正常。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間（7~14天）, ③肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差，于起病后2小時內(nèi)即升高，12小時內(nèi)達高峰；24~48小時內(nèi)恢復正常。第15頁，此課件共37頁哦七輔助檢查心電圖 對于心肌梗死的診斷，心電圖是最重要的依據(jù)，可以說這是僅用心電圖就能診斷病名的唯一的心臟疾患。第16頁，此課件共37頁哦七輔助檢查心電圖 基本改變

1.

高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期。

2.ST段抬高，與T波融合形成單向曲線。

3.病理性Q波。（Q波增寬>0.04s，Q波深度≥1/4R) 4.T波改變：倒置對稱T波。對應導聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對稱的T波。第17頁，此課件共37頁哦七輔助檢查心電圖 病理性Q波的標準Q≥1/4RQ≥0.04秒第18頁，此課件共37頁哦七輔助檢查MI心電圖的基本特征

異常Q波ST段抬高冠狀T波第19頁，此課件共37頁哦七輔助檢查心電圖

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第20頁，此課件共37頁哦八治療要點一般治療

1．休息

絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，解除焦慮。

2．給氧

3．監(jiān)測

給予心電監(jiān)測，密切觀察生命體征的變化。

4．給予口服阿司匹林，應長期服用。第21頁，此課件共37頁哦八治療要點解除疼痛

1．可使用哌替啶50—100mg肌注或嗎啡5—10mg靜脈注射，必要時1-2小時可在注射一次，以后每4-6小時可重復使用，注意防止呼吸功能的抑制。

2．疼痛較輕者可使用消心痛舌下含服或硝酸甘油靜脈滴注，注意心率增快和血壓降低。

3．再灌注心肌療法能極有效地解除疼痛。第22頁，此課件共37頁哦八治療要點再灌注心肌

血管開通的時間越早，挽救的心肌就越多。積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈。

1．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 盡早的實施PCI術，可獲得更好的治療效果。

2．溶栓療法。

3．緊急主動脈--冠狀動脈旁路移植術。第23頁，此課件共37頁哦八治療要點消除心律失常

1.

抗凝療法 多用于溶栓治療前后，對防止梗死面積擴大及再梗死有積極療效。

2.β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。在起病的早期即應用β受體阻滯劑美托洛爾等。第24頁，此課件共37頁哦八治療要點控制休克 補充血容量及應用升壓藥、血管擴張劑和糾正酸中毒等抗休克處理。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，以應用利尿劑為主。第25頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

1.IABP（主動脈球囊反搏術）定義 是一種按反搏原理設計的，對衰竭的左室提供輔助作用的機械裝置，在心臟舒張期保證心臟灌注，改善心肌缺血，使冠脈搏動性增大，移植血管閉塞率下降。第26頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

球囊的位置連接反搏泵左鎖骨動脈以下2-3cm（第二肋間）第27頁，此課件共37頁哦IABP導管阻塞面積

收縮期放氣舒張期充氣阻斷主動脈截面積：85%第28頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

ARROW

AutoCAT2

機器外觀●彩色顯示屏可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸,隨意放置,便于觀察,極其緊湊?！耋w積輕巧便于駐地及移動使用。第29頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

2.適應癥 急性心梗，溶栓后輔助恢復，心源性休克，初次或搶救冠脈內(nèi)血管成形術

3.禁忌癥 主動脈瓣關閉不全，主動脈璧病變，嚴重動脈壁鈣化或外周血管瘤，凝血功能障礙患者

第30頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

4.預置條件 （1）癥狀明顯，靜息狀態(tài)下有心前區(qū)疼痛。 （2）手術時間距心梗發(fā)生時間較近。 （3）冠造提示嚴重三支病變。

5.術后拔管時機 （1）術后生命體征平穩(wěn)。 （2）已停升壓藥或升壓藥物明顯減量，收縮壓≥100mmHg，平均動脈壓＞70mmHg，心率＜100次/分。 （3）逐漸降低反搏比率，從1:1降至1:3. （4）停機觀察30分鐘（不能時間過長，易導致血栓） 遵循早，準，長，慢的原則。 應用早，適應癥判斷要準確，留管時間要長，拔管要慢（1：1過渡1:3，要有適應的過程）第31頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

6.

觀察要點

（1）觀察循環(huán)改善指征（皮膚，面色，皮溫），中心靜脈壓下降，尿量增多，舒張壓及收縮壓回升。 （2）觀察動脈收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓波形變化，反搏期間壓力的動態(tài)變化。 （3）觀察各管道連接處有無松動，血液反流的現(xiàn)象，沖洗中心腔每小時1次，每次沖洗時間大于15秒（肝素鹽水約3-5毫升） （4）嚴密觀察心律，心率變化，過快過慢，均應積極查找原因并及時處理，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理。第32頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

6.

觀察要點

（5）心律由竇性轉(zhuǎn)為房顫，適當調(diào)整放氣期限。正常輔助反搏頻率1:1最好，在心率快時（大于150次/分），應嘗試降心率，以保證更佳的反搏效果。 （6）密切觀察臨床出血征象，如局部滲血，血小板計數(shù)的變化等綜合分析，恰當處理，及時調(diào)整肝素用量。 （7）足背動脈搏動的監(jiān)測，記錄足背動脈搏動次數(shù)，強弱，足背皮膚溫度，顏色，痛覺，并與對側(cè)肢體足背動脈做對比。 （8）觀察IABP外固定導管內(nèi)有無血跡，防止導管移位，打折，斷開。 （9）絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝，屈髖，踝關節(jié)處用約束帶固定，避免導管打折。翻身幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。 （10）臨時停止反搏，時間不能超過30分鐘，以免形成血栓。第33頁，此課件共37頁哦八治療要點IABP輔助循環(huán)治療

7.拔管的護理

股動脈拔出導管后用手指按壓穿刺點上方1厘米處1小時，再用紗布，彈力繃帶包扎，穿刺點放置1kg鹽袋壓迫8小時，制動體位24小時撤除。拔管后局部無出血，血腫，足背動脈搏動良好，皮膚溫度顏色正常，說明拔管成功。第34頁，此課件共37頁哦九護理問題及措施

疼痛：與心肌持續(xù)缺血、缺氧引起的心輸出量減少有關。焦慮：與胸痛有關。