第一節(jié)-臨床業(yè)務(wù)管理工作制度

XX質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，成為醫(yī)院立足市場的重要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特制定《XX質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及改進體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運作效率和運行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管理是一個全面、全過程、全員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則根據(jù)質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則是：1、樹立病人至上，質(zhì)量第一，費用合理的原則。2、預(yù)防為主，持續(xù)改進的原則。3、系統(tǒng)管理的原則，強調(diào)全過程、全部門和全員參與的質(zhì)量管理。4、標準化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精，竭誠奉獻。----以人為本，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服務(wù)宗旨，最終達到患者滿意的目的。----開拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)展的動力和保證。----精益求精，竭誠奉獻是醫(yī)院在醫(yī)療實踐中，持續(xù)地改進與提高醫(yī)療質(zhì)量，造就高素質(zhì)的隊伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、傳染病防治管理委員會、臨床輸血管理委員會、生物安全管理委員會、科學(xué)技術(shù)委員會、儀器設(shè)備管理委員會、社會治安綜合治理委員會、倫理委員會等十二個專門委員會組成，建立相應(yīng)的工作制度與職責。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠質(zhì)控科，負責日常工作的開展。各專門委員會分別由相關(guān)職能科室?guī)ь^開展工作，至少每季度召開一次例會，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點分析存在及需要解決的問題，并嚴格建立工作記錄本。會后形成會議紀要或簡報，報送院領(lǐng)導(dǎo)參考決策及質(zhì)控科備案。醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會護理質(zhì)量管理委員會藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會傳染病防治管理委員會臨床輸血管理委員會生物安全管理委員會科學(xué)技術(shù)委員會儀器設(shè)備管理委員會社會治安綜合治理委員會倫理委員會質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會護理質(zhì)量管理委員會藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會傳染病防治管理委員會臨床輸血管理委員會生物安全管理委員會科學(xué)技術(shù)委員會儀器設(shè)備管理委員會社會治安綜合治理委員會倫理委員會質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護理部院感科輸血科科教科保衛(wèi)科科教科設(shè)備科醫(yī)務(wù)科預(yù)防保健科藥劑科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科護理部院感科輸血科科教科保衛(wèi)科科教科設(shè)備科醫(yī)務(wù)科預(yù)防保健科藥劑科醫(yī)務(wù)科各級委員會工作職責如下：（一）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會職責1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會為醫(yī)院質(zhì)量控制與持續(xù)改進的最高管理機構(gòu)，直接對院長辦公會負責。2、負責醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建；3、制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策4、制訂或修訂全院質(zhì)量標準、目標、考核細則及獎懲制度；5、不定期對醫(yī)院質(zhì)量目標的完成情況進行督查；6、對重大質(zhì)量缺陷及事故進行評估、分析、調(diào)研，落實責任及獎懲，并制定持續(xù)改進方案。（二）各專業(yè)委員會職責1、各專業(yè)委員會為本專業(yè)質(zhì)量目標控制與持續(xù)改進的具體管理機構(gòu)，其牽頭職能科室為具體實施部門，對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負責。2、負責制訂落實本專業(yè)質(zhì)量標準、目標的具體措施；3、對本專業(yè)質(zhì)量目標及措施的落實情況進行督查；4、對本專業(yè)質(zhì)量管理情況進行總結(jié)，定期召開例會，重點分析存在及需要解決的問題5、對本專業(yè)質(zhì)量缺陷進行評價、點評，研究改進措施。五、醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系質(zhì)量管理及持續(xù)改進的基本原則是全員參與、人人有責；責隨崗定、獎懲分明；關(guān)口前移、預(yù)防為主。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，各專業(yè)委員會的主任委員是直接責任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負責人是具體責任人，同時，又是本科室質(zhì)量管理的第一責任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實人。六、醫(yī)院質(zhì)量總體目標10、病床使用率≥85％11、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年12、平均住院日≤12天、甲級病案率（無丙級病案）29、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均日≤72小時35、發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故041、住院病人中外埠病人占比≥25%（二）門診42、候診時間：≤30分鐘43、處方合格率≥95％44、門診病歷合格率≥95％45、門診病人三次確診率≥90%46、門診病人外埠病人占比≥25％47、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥50％48、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘光機檢查53、CT、MRI等大型設(shè)備檢查預(yù)約時間54、大型設(shè)備檢查和各種造影出具診斷報告時間≤48小時55、血尿便常規(guī)檢查、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘56、急診：平片、CT和超聲等出具診斷報告時間≤30分鐘57、各類設(shè)備單機開機率≥90％病理組織診斷報告≤5個工作日術(shù)中冰凍病理自接收標本到出具結(jié)果時間≤30分鐘術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥60％74、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％78、危重患者（燙傷、壓瘡、墜床84、健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5%85、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100％86、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.587、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率≥90％（十二）、藥劑科：113、處方復(fù)核率達到100％114、調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000115、中藥處方飲片誤差≤±5%116、無假冒偽劣藥品117、門診病人抗菌藥物使用率≤20%118、住院病人抗菌藥物使用率≤60%119、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率≤30%120、住院病人抗菌藥物使用強度=（抗菌藥物消耗量〔累計DDD數(shù)〕≤40%注：累計DDD數(shù)＝消耗的所有抗菌藥物DDDS相加某藥DDDS＝某藥某一時期銷售總量（g）七、醫(yī)院質(zhì)量管理要點1.開展質(zhì)量方針目標及目標管理。目標管理是總體質(zhì)量管理的基本方法，是質(zhì)量管理的龍頭和框架。包括質(zhì)量方針、醫(yī)院等級升值目標，優(yōu)質(zhì)服務(wù)和社會信譽目標、醫(yī)療質(zhì)量總體目標、基礎(chǔ)質(zhì)量目標等；醫(yī)院自上而下目標層層分解和自下而上層層保證完成目標及對質(zhì)量目標的完成情況納入考核獎懲體系，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配掛鉤。2.開展質(zhì)量教育。一是質(zhì)量意識教育；二是質(zhì)控心態(tài)與醫(yī)德教育；三是質(zhì)量管理知識教育；四是專業(yè)質(zhì)控技術(shù)教育。3.開展門、急診醫(yī)療質(zhì)量管理。包括門、急診質(zhì)量管理責任制；首診負責制及高級、中級醫(yī)師外出會診的要求；門診處方質(zhì)量管理；急診急救質(zhì)量管理；急診留院觀察的病人診療質(zhì)量管理；門診病案質(zhì)量管理。4.開展住院醫(yī)療質(zhì)量管理。包括住院醫(yī)療質(zhì)量管理責任制；病案質(zhì)量管理；三級查房質(zhì)量檢控；病案討論；手術(shù)質(zhì)量管理；病種醫(yī)療質(zhì)量管理。5.開展護理質(zhì)量管理。包括護理質(zhì)量管理責任制；護理質(zhì)量目標及措施；護理質(zhì)量查房及循環(huán)管理；整體護理質(zhì)量管理；護理文件質(zhì)量管理；護理缺陷檢控等項內(nèi)容。6.開展醫(yī)技——臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)控/專業(yè)質(zhì)控技術(shù)管理。包括藥劑科、檢驗科、輸血科、放射科、病理科、功能檢查科、營養(yǎng)科、麻醉科等醫(yī)技科室進行質(zhì)量管理。7.開展院內(nèi)感染控制。包括重點科室的監(jiān)控措施；消毒隔離措施；院內(nèi)感染病例報告、核查和病源菌檢測；漏報率控制；感染控制及無菌技術(shù)在職培養(yǎng)；抗生素使用監(jiān)控等項內(nèi)容。8.開展后勤服務(wù)質(zhì)量管理。包括后勤服務(wù)質(zhì)量巡視檢查及質(zhì)量保障措施；院內(nèi)安全管理措施；后勤各工種質(zhì)量檢控等項內(nèi)容。9.開展全方位的質(zhì)量檢查工作。以醫(yī)院質(zhì)量管理標準為依據(jù)，嚴格進行“四查”。一是自查，一級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護士長等成員組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，三是抽查，職能部門定期對各科室進行抽查；四是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)、科主任組成院長行政查房，對各部門質(zhì)量進行全面檢查。八、醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進針對存在的不合格現(xiàn)象及潛在的不合格的處理過程醫(yī)院制定《糾正、預(yù)防和持續(xù)改進程序》，各科室負責本科室服務(wù)過程中不合格項的糾正。各職能科室負責對服務(wù)過程的質(zhì)控過程中不合格糾正措施進行糾正、驗證及協(xié)調(diào)。紀檢監(jiān)察室負責對患者投訴的管理。醫(yī)務(wù)科負責對醫(yī)療糾紛的處理?？倓?wù)科、醫(yī)院感染辦公室負責對環(huán)境不合格項的糾正。有采購職責的科室負責不合格品的糾正。當發(fā)生不合格項時各相關(guān)科室應(yīng)按責任關(guān)系發(fā)出《不合格/糾正、預(yù)防和改進措施表》。報告開出部門將正文發(fā)給責任部門，并保留復(fù)印件，責任部門應(yīng)在復(fù)印件上簽收。責任部門受到報告后，應(yīng)立即針對相關(guān)問題對不合格進行原因分析，提出不合格項的糾正措施，糾正措施應(yīng)包含明確的整改方法，由誰整改，預(yù)計完成時間，并經(jīng)發(fā)出部門核準后各科室負責人組織實施，同時將原稿歸還開出部門，自留復(fù)印件。報告開出部門于糾正、預(yù)防措施預(yù)計完成日期到期后，應(yīng)到責任部門確定了解糾正措施實施結(jié)果，并做好記錄，如未能達到整改目的，應(yīng)再開出《不合格/糾正、預(yù)防和改進措施報告》直到完成為止。完成的《不合格/糾正、預(yù)防和改進措施表》由各開出部門負責保管原件。護理部在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的不合格填寫《質(zhì)控查房問題反饋表》按持續(xù)改進程序執(zhí)行。九、醫(yī)院質(zhì)量管理考核及獎懲一是運用激勵與約束相結(jié)合的方式，建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績?nèi)〕甑莫劷鸱峙錂C制；酬金分配不與科室收入掛鉤，設(shè)置以“工作量、成本率、質(zhì)控”三部分計酬指標對各部門進行考核，將醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力。二是設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵。三是建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應(yīng)的經(jīng)濟賠償責任。XX醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度為了嚴格依法依規(guī)履行職責，強化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度等的正確貫徹實施，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，有效保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合我院工作實際，特制定本制度。1、適用范圍：本制度適用于受聘在崗的醫(yī)院全體員工。2、責任追究范圍：（1）玩忽職守，工作不力，或者工作有重大過失造成糾紛／事故或其他嚴重后果的責任人。（2）《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度》執(zhí)行不力造成不良影響的責任人。（3）違反操作規(guī)范、常規(guī)，造成嚴重后果的責任人。（4）出現(xiàn)丙級病歷構(gòu)成要件之一者。歸檔病案檢查成績低于90分的責任醫(yī)師。（5）門診病歷、處方檢查連續(xù)三次檢查不合格者。（6）醫(yī)技科室報告準確率、書寫格式正確率、發(fā)放報告及時率、危急值報告通知率等不達標者。（7）三基考試不及格者。（8）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤或重要信息失實。（9）病歷中有模仿他人簽名。（10）其他違反法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定及醫(yī)院規(guī)定的其他應(yīng)當追究責任的。3、責任追究遵循的原則：實事求是、客觀公正、有錯必究、依法追究、過錯與責任相當、懲戒與教育相結(jié)合。4、責任追究形式：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴格遵守法律法規(guī)，遵守各項醫(yī)療原則和操作常規(guī)，具備高度工作責任心。對于依法依規(guī)應(yīng)當履行職責而不履行的，應(yīng)承擔過錯責任。過錯責任追究分為行政、經(jīng)濟、刑事等三種責任?？梢愿鶕?jù)過錯的性質(zhì)、原因、情節(jié)、后果及其影響，作出以下處理：責令書面檢查；批評教育；經(jīng)濟懲罰；待崗；減發(fā)或者停發(fā)崗位津貼、獎金；取消評選先進和晉級、晉職資格；辭退；造成其它損失的，依法追究賠償損失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任等。所列責任的追究形式，可單獨使用，也可以同時使用。5、責任追究程序（1）決定立案調(diào)查；（2）依據(jù)案件事實，聽取被追究人陳述和申辯；（3）討論決定并告知過錯事實和將受到的懲處；（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會行過錯責任追究決定，醫(yī)務(wù)科送達被追究人；（5）執(zhí)行；（6）需要報上級部門處理的，及時報請上級處理。責任追究由醫(yī)務(wù)科負責執(zhí)行，綜考辦、護理部及質(zhì)控辦、感染辦等協(xié)助。5、建立和完善院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為全院醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，各科室負責人為科室第一責任人。6、各級質(zhì)量管理組織要嚴格履行工作職責，按照檢查扣分標準對科室環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量定期進行檢查，對于檢查出來的問題要獎罰明確，追究到個人，負有領(lǐng)導(dǎo)責任的人員同時負有連帶責任。7、醫(yī)療糾紛／事故由醫(yī)院醫(yī)療糾紛／事故處理小組分析、討論，認定糾紛事件的性質(zhì)、責任程度和主要責任人，并根據(jù)《醫(yī)療糾紛／事故處理辦法》進行相應(yīng)責任追究和處罰。8、藥劑科根據(jù)《處方評價制度》對于病區(qū)或門診中不合理用藥情況進行反饋、公示，質(zhì)控辦對照《全程醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法》給予相應(yīng)處罰。9、質(zhì)控辦根據(jù)省病歷質(zhì)量評價標準對歸檔病案或現(xiàn)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題給予通報，并按《全程醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法》獎懲。對出現(xiàn)以下情況者，另給予醫(yī)療組按有關(guān)規(guī)定處罰。10、醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果由質(zhì)控辦定期或不定期負責匯總，獎懲情況經(jīng)院長批準后提交財務(wù)科予以兌現(xiàn)。11、責任追究情況歸入責任人的檔案，作為醫(yī)（護）定期考核、年度考核內(nèi)容之一。并與個人評優(yōu)評先、職稱晉升與聘任掛鉤。12、本制度由醫(yī)務(wù)科負責解釋。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量管理的目的是要求全院醫(yī)務(wù)人員樹立醫(yī)療質(zhì)量意識，抓好每一質(zhì)量環(huán)節(jié)，堅持以病人為中心，實行全員、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，醫(yī)院把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理主要措施，一是明確醫(yī)療質(zhì)量保證體系及各級負責人。二是建立院級醫(yī)療、護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)并明確職責。三是制定明確可行的醫(yī)療評價指標。四是規(guī)范醫(yī)療管理，建立良好的運作機制。3、醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。3、1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。3、2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)當認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部是相應(yīng)職責范圍內(nèi)的直接責任人，應(yīng)當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。3、3醫(yī)務(wù)科、護理部、感染辦、質(zhì)控辦及設(shè)備科等醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，并對醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室工作質(zhì)量、護理質(zhì)量和院感防控工作質(zhì)量等負責，是院級醫(yī)療質(zhì)量保證體系的主要職能組成部分。各部門可通過質(zhì)量簡報、會議、展覽及科室之間信息溝通等形式及時對各質(zhì)量情況予以通報。3、4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并按三級醫(yī)師負責制組成科級醫(yī)療質(zhì)量保證體系，科主任是醫(yī)療質(zhì)量責任人，護士長是護理質(zhì)量責任人。3、5各級責任人應(yīng)當明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)當具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。4、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。4、1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。4、2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。5、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。5、1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、臨床用血審核制度等。5、2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。6、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員《基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能》必須人人達標。7、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。8、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。9、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，并逐步用臨床路徑規(guī)范對患者的診療行為。10、落實醫(yī)院醫(yī)療差錯／糾紛防范預(yù)案和處理辦法，規(guī)范醫(yī)療爭議處理程序，綜考辦、醫(yī)患關(guān)系科等要以科學(xué)、負責的態(tài)度對待每一起投訴。11、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。12、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。XX醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作制度一、各科醫(yī)療質(zhì)量控制小組（由科主任任組長，科護士長和總住院醫(yī)師任成員），每月定期對本專業(yè)及病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，有檢查記錄并負責落實科室《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全月質(zhì)控報告》。二、院級質(zhì)量控制小組，每月抽查每位醫(yī)師歸檔病案和運行病歷，根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。三、各科醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季召開一次工作會議，院級醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度召開一次會議，提出全院普遍存在問題和整改意見，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)制訂整改措施，全院參照實施。四、醫(yī)院每季度對功能醫(yī)技科室行一次工作質(zhì)量考評，采取對所服務(wù)的臨床科室滿意情況調(diào)查和其工作及報告質(zhì)量檢查兩方面進行。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科、檢驗科、醫(yī)院感染管理科應(yīng)協(xié)調(diào)定期開展合理使用抗生素的管理活動，對全院抗菌藥物使用及細菌耐藥情況檢查及監(jiān)控，每季度有通報。五、醫(yī)務(wù)科、護理部每月至少一次深入到各臨床醫(yī)技科室檢查醫(yī)療質(zhì)量。重點檢查交接班記錄、三級查房、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討論等核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況，并對運行病歷質(zhì)量進行檢查。六、每周院長及醫(yī)療行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。七、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季一次全體會議，綜合分析環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量情況，負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療質(zhì)量檢查控制問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。每項檢查及質(zhì)控通報由醫(yī)務(wù)科和院質(zhì)控辦負責落實。全程醫(yī)療質(zhì)量控制獎懲方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與提升，經(jīng)院部研究，特制定全程醫(yī)療質(zhì)量獎懲方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量管理，不斷提高全院醫(yī)護人員的責任意識、法律意識、質(zhì)量意識。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以醫(yī)療法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等的執(zhí)行，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感、質(zhì)控辦等科室有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施（一）醫(yī)療文書1、住院病歷書寫質(zhì)量（標準詳見《XX不合格病歷處罰條例》）處罰原因扣罰獎金備注責任醫(yī)師責任科主任丙級病歷400元／份200元／份責任醫(yī)師調(diào)離崗位3個月乙級病歷200元／份100元／份每增加一項單項否決，相應(yīng)分別扣責任醫(yī)師、科主任獎金20元、10元一般缺陷病歷10元／處3處（含3處）起開始扣罰主要缺陷病歷20元／處3處（含3處）以上按乙級病歷處理2、門診病歷書寫質(zhì)量（標準詳見《XX不合格病歷處罰條例》）門診病歷處罰標準處罰原因扣罰獎金（元／份）不合格病歷50主要缺陷病歷10一般缺陷病歷5門診病歷一個月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)類似錯誤2次以上者除處罰外暫停門診坐診一周，全院通報。屢教不改者，視情形調(diào)離崗位。(二)、醫(yī)療核心制度執(zhí)行1、未能嚴格執(zhí)行首診負責制，存在推諉病人、延誤病人治療行為引起病人不滿，經(jīng)調(diào)查情況屬實的，給予責任人全院通報批評，并按院勞動紀律給予經(jīng)濟處罰。造成嚴重后果引起糾紛的，按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。2、危急重癥病人入院時，急救人員或首診醫(yī)師應(yīng)及時通知收住科室，并親自護送患者到病區(qū)與科室醫(yī)師做好交接，急救人員或首診醫(yī)師與科室醫(yī)師未進行交接而自行離開的，給予急救人員或首診醫(yī)師200元罰款和全院通報批評。3、病人住院治療時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作常規(guī)和診療規(guī)范，及時完成各項記錄，認真履行知情同意及告知，對危急重癥病人應(yīng)及時下達《病危通知書》，對病情變化及時做好記錄，交接班采用書面、床頭兩種形式。對未能及時履行知情同意手續(xù)和下達《病危通知書》，引起患者不滿投訴的，給予責任人全院通報批評處200～1000元罰款，形成糾紛的按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。4、科室應(yīng)將科內(nèi)危重病人情況填寫《危重病人報告表》，每日由總住院醫(yī)師或指定專人把該表送醫(yī)務(wù)科，直至病危取消為止。對不能及時將《危重病人報告表》送達的科室和個人給予全院通報批評，并扣除當月醫(yī)療質(zhì)量5%。5、對意外死亡病人，當日未能及時報告醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦的，發(fā)現(xiàn)一例次給予科室罰款200元。6、大手術(shù)、新項目、新技術(shù)引進，新療法的開展和特殊手術(shù)應(yīng)嚴格履行報告審批制度，必須經(jīng)科內(nèi)討論，經(jīng)科主任審簽后上報醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)業(yè)務(wù)院長審批后方可施行。對未履行報告審批制度的科室和個人，給予科室全院通報批評，每例次罰款500～1000元，并給予相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。7、各級醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守手術(shù)分級管理制度，如發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)的每例次給予手術(shù)通知單簽發(fā)責任人罰款200元，對未經(jīng)審批擅自越級手術(shù)的，給予當事人罰款500元、和全院通報批評。8、門診就診三次以上或住院七日不能確診的疑難病例及合并非本專科并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)及時提出上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會診，對無故不能及時提出會診影響患者治療的科室及個人，給予科室罰款300～500元，給予責任人罰款200元，形成糾紛的按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。9、會診科室接到會診單后，普通會診會診醫(yī)師應(yīng)于48小時之內(nèi)完成；急會診會診醫(yī)師接到電話或會診單后10分鐘內(nèi)到達會診科室；特急搶救病人的會診會診醫(yī)師必須在接到通知后以最快速度趕到現(xiàn)場會診。被邀科室或醫(yī)師未能在規(guī)定時限內(nèi)完成會診的，除按脫崗處理外，還給予科室罰款200～300元，給予責任人罰款100元，形成糾紛的，由被邀會診科室和個人與患者所在科室共同承擔責任并按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。10、醫(yī)護人員與就診病人要及時進行溝通，急診病人或家屬的溝通必須在病人入院后2小時內(nèi)完成，住院患者入院3天內(nèi)完成首次溝通，并及時將溝通內(nèi)容記錄在醫(yī)患溝通記錄中，對因病情變化、治療措施改變等未能與病人（家屬）進行及時溝通，引起患者或家屬不滿投訴的，給予床位醫(yī)師或護士罰款50～100元，全院通報批評。11、科室應(yīng)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，床位醫(yī)師每日要對所管床位患者進行至少2次查房，上下午各1次；主治醫(yī)師或治療組組長對下級醫(yī)師所管患者每周查房次數(shù)在2次以上；科主任或副主任醫(yī)師對科內(nèi)患者查房次數(shù)每周不得少于2次，對下發(fā)《病危通知書》的患者，每天查房1次。對未嚴格執(zhí)行查房制度的科室給予200～500元罰款，對責任醫(yī)師給予100～200元罰款和全院通報批評。對轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人，未書寫轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄的，發(fā)現(xiàn)一例次給予經(jīng)治醫(yī)師罰款100元。12、對侵入性操作和手術(shù)病人，操作（手術(shù)）醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)詳細核對患者姓名、性別、年齡、所患疾病、手術(shù)部位等相關(guān)信息。對因未嚴格執(zhí)行核對制度造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的。按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。13、各科室應(yīng)加強《檢驗危急值報告制度》及相關(guān)要求的落實，對該制度不落實、不執(zhí)行的，除相關(guān)人員的不良行為記入《醫(yī)（護）師個人技術(shù)考核檔案》外，科室罰款200元，責任人罰款100元；對醫(yī)技人員不了解《檢驗危急值》的，罰款50元；不執(zhí)行本規(guī)定的，罰款200元；造成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)院損失的，按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》及相關(guān)規(guī)定給予處理。12、麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房或術(shù)后24小時未隨訪的，每發(fā)現(xiàn)一例次給予責任醫(yī)師罰款100元。（三）合理用藥1、各科室應(yīng)嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物分級管理制度》等相關(guān)規(guī)定，對抗菌素越級使用和特殊使用等執(zhí)行審批制度。對越級使用和特殊使用抗菌素未執(zhí)行審批制度的對醫(yī)師給予罰款100元罰款并給予全院通報批評。2、臨床醫(yī)師應(yīng)合理使用抗菌素，對無指征和濫用抗菌素的醫(yī)師給予100元罰款和全院通報批評。對連續(xù)出現(xiàn)不合理使用抗菌素的科室給予500—1000元罰款，對醫(yī)師除給予罰款外，取消處方權(quán)1—3個月，情節(jié)嚴重的降低職稱使用。3、臨床醫(yī)師應(yīng)按照因病施治、合理用藥的原則，在新農(nóng)合和醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)用藥，確需使用目錄外藥品的，床位醫(yī)師應(yīng)填寫相關(guān)申請表，征得病人（家屬）同意簽字后，由科主任審批方可使用，使用不得超過3天用量。對3天量用完未再次審批、病人（家屬）未簽字、科主任未審批的，給予床位醫(yī)師每次每例處罰100元。4、自費藥品費用不得超過藥品總費用的10％，如病情需要超過10％的，應(yīng)由分管領(lǐng)導(dǎo)審批，未經(jīng)審批的新農(nóng)合或醫(yī)保拒付的由床位醫(yī)師承擔，并給予科室500～1000元罰款，床位醫(yī)師罰款200元和全院通報批評。5、對院合理用藥評價小組抽查病歷中發(fā)現(xiàn)不應(yīng)該使用目錄外藥品的，每品種每次處罰床位醫(yī)師200元。（四）處方質(zhì)量管理1、處方開具后，藥劑人員應(yīng)認真核對開具處方醫(yī)師簽名是否有效、藥物的規(guī)格、用法、劑量，核對無誤后方可發(fā)藥，對不合格處方應(yīng)予以退回。對不合格處方未經(jīng)審核發(fā)出藥品的，給予發(fā)藥人員每張?zhí)幏搅P款5元。造成醫(yī)療事故的，發(fā)藥人員與處方開具醫(yī)師共同承擔責任。2、對毒麻、精神藥品處方，藥劑人員應(yīng)認真核對病人和取藥人身份證件，收回門診病歷及麻醉藥品和第一類精神藥品使用知情同意書后方可發(fā)藥。違反規(guī)定發(fā)藥的，給予當事人處罰100元及通報批評，違反法律的，移交司法機關(guān)處理。3、醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)嚴格按照《處方管理辦法》和《處方評定制度》，按其規(guī)定評定為缺陷處方的，給予責任醫(yī)師每處罰款5元和全院通報批評。（五）醫(yī)政管理1、醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)診斷證明。對違反規(guī)定出具和提供虛假診斷證明的，對責任醫(yī)師給予1000～2000元罰款，觸犯法律的移交司法機關(guān)處理。對科室主任未嚴格審核給予蓋章的，給予科室主任500～1000元罰款，全院通報批評。2、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員不準單獨值班和下達醫(yī)囑，不準單獨從事一切醫(yī)療活動，不準書寫除日常病程記錄以外的醫(yī)療文書；醫(yī)技人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證者不能出具診斷性報告，只能出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報告。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員未遵守規(guī)定，擅自開展醫(yī)療活動的給予罰款100～300元。造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的，按《醫(yī)療事故、糾紛處理辦法》處理，給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。3、在醫(yī)療質(zhì)量督查中，發(fā)現(xiàn)未認真、及時記錄醫(yī)療質(zhì)量必備臺帳的科室，除給予全院通報批評，并將督查結(jié)果量化納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評比外，給予相應(yīng)科室每次200元罰款，質(zhì)量臺賬缺失每本500～1000元罰款。4、任何科室與個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科和分管院長允許，不得擅自接受院外會診（手術(shù)）邀請（包括節(jié)假日在內(nèi)），未經(jīng)批準同意和自行外出會診（手術(shù)），一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予待崗3—6個月。凡未經(jīng)批準擅自外出會診（手術(shù)），出現(xiàn)任何人身傷害或醫(yī)療事故、經(jīng)濟糾紛全部由當事人負責，并根據(jù)情節(jié)給予黨紀、政紀處分，涉及法律的，當事人承擔全部法律責任。5、因病人診治困難需請院外專家會診的，應(yīng)由患方提出書面申請，科內(nèi)討論，經(jīng)治醫(yī)師報請科主任審簽后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，報分管院長批準后方可聯(lián)系，并將申請和來院會診專家的單位、姓名、職稱、專業(yè)在醫(yī)務(wù)科備案后方可實施會診。任何科室和個人不得以任何理由擅自決定，否則，每例給予科室500～1000元罰款，造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的，由當事科室和經(jīng)治醫(yī)師承擔全部責任，并給予科室相應(yīng)級別的醫(yī)療風險預(yù)警通報。6、對新農(nóng)合和醫(yī)?；颊撸痹\科留觀病人時間（中毒、酗酒除外）不得超過48小時，保障參合患者入院報付，否則，每發(fā)現(xiàn)一例處罰100元；手術(shù)室、麻醉科及手術(shù)科室等按照手術(shù)、麻醉等所用材料名稱規(guī)范輸入微機記賬，保障參合患者費用的有效報付，否則，違規(guī)費用由記賬人及科室承擔。7、各醫(yī)師應(yīng)嚴格根據(jù)患者所患疾病收住相應(yīng)專業(yè)科室，無特殊原因，嚴禁跨專業(yè)和學(xué)科收治病人，對不按?？撇》N收治病人的醫(yī)務(wù)人員提出通報批評，并每例罰款200元；每月跨科收治病人數(shù)超過其收治病人總數(shù)20％的醫(yī)務(wù)人員將根據(jù)情節(jié)輕重給予1000元的處罰，連續(xù)兩次出現(xiàn)上述問題的醫(yī)務(wù)人員予以待崗1個月處罰?？浦魅螢榭剖沂罩尾∪说牡谝回熑稳耍瑧?yīng)對科室病人收治進行嚴格管理，每月跨科收治病人數(shù)超過其收治病人總數(shù)20％的科室，給予科室主任全院通報批評和科室500～1000元罰款。8、各臨床科室應(yīng)充分信任門（急）診科醫(yī)師，不得干擾門（急）診醫(yī)師的診療活動。門（急）診醫(yī)師每月跨科收治病人數(shù)不得超過其收治病人總數(shù)的15％，違者將根據(jù)情節(jié)輕重給予100—500元的處罰，連續(xù)兩次出現(xiàn)上述問題的醫(yī)務(wù)人員予以待崗1個月處罰。9、科室總住院醫(yī)師應(yīng)在每月5日前將上一月《科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全月報表》及時送達醫(yī)務(wù)科，對填寫不完整或弄虛作假的給予科室罰款200元。對不能按時送達的科室取消當月科室總住院醫(yī)師補助，并扣除科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核分1分。（六）醫(yī)療保障1、醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真，發(fā)現(xiàn)每例次給予當事人罰款100元。2、臨床和醫(yī)技科室疏于查對，錯采標本、貼錯標簽、錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能檢驗或弄錯標本、項目、檢查部位等，發(fā)現(xiàn)每例次給予當事人罰款100元。3、嚴格執(zhí)行標本簽收制度，如發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行制度而標本遺失，每例次給予當事人和科主任各罰款100元。4、特殊標本、病理標本保存時間不符合醫(yī)療管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一例次給予當事人罰款100元。5、嚴把質(zhì)量關(guān)，出具錯誤報告每例次給予當事人和科主任各罰款100元。6、嚴格按照醫(yī)院標準及時、準確出具報告，每延遲一天，每例次給予當事人罰款100元。7、錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴，發(fā)現(xiàn)每例次給予當事人罰款100元。三、護理質(zhì)量獎懲措施（一）護理部檢查、科室自行檢查的各項匯總資料以及護理工作制度、護理核心制度崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等要求保存完整并且裝訂成冊，缺一項扣100元。（二）科室護理管理工作有年計劃、月重點、周安排，開展護理質(zhì)量檢查每周一次，每日檢查危重病人的護理及記錄，護士長和質(zhì)控護士每周檢查搶救藥品及物品一次，組織教學(xué)及護理查房每月一次，加強質(zhì)量管理，防止差錯事故的發(fā)生，每月對護理人員進行績效考核，對出院病人進行執(zhí)行隨訪（包括護理人員的工作數(shù)量、質(zhì)量、滿意度檢查材料），其中每一項做不到且無記錄扣科室10元。（三）基礎(chǔ)護理1、晨間護理、晚間護理等基礎(chǔ)護理項目。2、保證病人做到六潔、四無、三短。3、護理標記明確，經(jīng)常巡視病人，各種管道及皮膚護理到位，被服隨臟隨換。4、宣教到位，包括疾病、藥物、術(shù)前、術(shù)后、功能鍛煉指導(dǎo)到位。5、包床到位。以上一項做不到扣科室10元。（四）危重病人護理管理應(yīng)按病情及分級護理巡視病房，并對危重病人情況了解，做到十三知道，被動體位有翻身卡，護理記錄符合要求，護士長24小時內(nèi)督查審閱護理記錄并簽字，有壓瘡、墜床、導(dǎo)管脫落等高風險情況時有警示標志，特殊用藥有標志。（五）健康教育健康教育主要包括以下內(nèi)容：1、主動介紹病區(qū)環(huán)境、陪護探視制度、作息制度；2、與患者或家屬共同制定健康教育計劃；3、介紹各種藥物目的、作用及可能發(fā)生的副作用以及注意事項4、介紹飲食的性質(zhì)、性狀、進食的時間、量及禁忌等；5、活動指導(dǎo)：康復(fù)鍛煉的方法、步驟或早期下床的意義與方法6、出院后的康復(fù)計劃、明確的用藥方法、指征及觀察項目等。以上做不到每項扣10元。（六）護理文書書寫1、體溫單：各項記錄不缺項，無涂改，每一頁第一日期欄填寫正確，病人在住院期間各項活動表述正確，體溫、脈搏、呼吸、大便次數(shù)無遺漏，藥物過敏名稱轉(zhuǎn)頁記錄，正確記錄出入量，請假外出要有記錄，每周一次體重有記錄。一項錯誤扣10元。2、醫(yī)囑執(zhí)行記錄單：無涂改、刀刮、膠粘、涂黑等，正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者，簽署字跡清楚并簽全名。眉欄無缺項錯項，轉(zhuǎn)錄核對簽名正確。以上一項做不到扣10元。3、危重病人護理記錄單用筆顏色正確，眉欄填寫完整，并按要求記錄生命體征，時間記錄具體到小時、分鐘，病情記錄、護理措施及效果與實際相符，并體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c，記錄各種引流液性質(zhì)、量及管道的通暢有病危醫(yī)囑并有記錄。以上一項做不到扣10元。4、手術(shù)護理記錄單清點過程要有兩人核對，且有術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后物品清點核對記錄，用筆顏色正確，填寫內(nèi)容完整、無缺項、無涂改、刀刮、涂黑等，一項有缺項扣10元。（七）急救藥品及器械管理1、搶救車表面清潔，物品擺放整齊，消毒物品無過期；2、搶救藥品按規(guī)定數(shù)量配置，完好無缺，并做到五定；3、氧氣筒及中心供氧裝置按規(guī)定存放，檢查用小氧氣簡處于備用狀態(tài)；4、毒劇麻藥品符合法規(guī)要求，無過期失效藥物，搶救藥品過期提前3個月有提示，物品使用后認真登記，及時補充；5、搶救設(shè)備按要求保養(yǎng)，不用時有外保護。監(jiān)護儀不用時消毒后擺放整齊；6、護士能準確掌握藥品劑量及用法、放置位置，熟練搶救設(shè)備技能操作。7、高危物品存放有標記，使用有標識。以上做不到一項扣10元。（八）病區(qū)管理1、病區(qū)清潔安靜，無噪音，物品定點放置，床下物品擺放有序，床頭柜物品擺放符合要求；2、床頭牌各項標識清楚正確，科室有防范措施、制度、預(yù)警，警示清楚；3、值中夜班護士無脫崗、睡覺、干私活等違規(guī)現(xiàn)象，護患溝通按要求執(zhí)行，有護患簽名。床單清潔，定時更換，晨間護理濕毛巾掃床，床上無渣屑，無花被；4、個人業(yè)務(wù)學(xué)習記錄齊全。注射藥、內(nèi)服藥、外用藥應(yīng)分開放置，特殊藥按規(guī)定存放、管理和使用，并有警示標識。以上做不到每項扣5元。四、院感質(zhì)量獎懲措施（一）院感資料保存及院感核心制度落實下發(fā)各科室的安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《院感核心制度》、《醫(yī)院感染控制質(zhì)量反饋單》及每期《院感簡報》等相關(guān)制度和資料要有專人保管，并要求院感相關(guān)的各項規(guī)章制度落實到位。嚴格遵守各項消毒隔離管理制度。要求資料保存齊全，每缺一項扣科室10元錢.消毒隔離一項不符合要求的扣科室10元錢。（二）院感控制管理1、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要認真填寫《醫(yī)院感染管理記錄本》，要求把每月開展院感相關(guān)的活動、學(xué)習情況和各科室院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標的統(tǒng)計等填寫及時、齊全，制定本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃。每一項不符合要求扣質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士各20元，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假的扣科室獎金100元。2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責任制》要求，各科室要成立院感監(jiān)控小組，由科室主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士組成，監(jiān)控小組要明確自身職責。未建立監(jiān)控小組或不健全的扣科室20元。3、隨機抽查監(jiān)控小組成員的一名進行提問，回答不出或回答不全的扣當事人10元錢。4、醫(yī)院感染管理小組成員應(yīng)參加有關(guān)醫(yī)院感染管理會議、知識培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習，無故缺席一次扣20元。5、對于ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等重點部門，根據(jù)《重點部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度》和《重點科室的感染管理檢查標準》要求進行考核，結(jié)果不合格的，要求立即進行整改，并提出整改措施，整改后結(jié)果仍不符合要求的，酌情給予一定數(shù)額的金錢處罰。6、定期不定期進行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技能和自覺性不斷提高，每月隨機抽查各科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況，包括院感核心制度的熟悉情況、標準預(yù)防、醫(yī)療廢物分類、職業(yè)防護知識、消毒隔離、手衛(wèi)生相關(guān)知識、無菌技術(shù)操作規(guī)范等問題，每次提問2—3個問題，未回答或回答不正確扣20元，回答不完整扣10元。（三）院感病例監(jiān)測1、每份病歷須附有《醫(yī)院感染調(diào)查表》，要求填寫及時、正確、齊全。每項不符合要求者扣床位醫(yī)生5元。2、當確定為醫(yī)院感染病人，床位醫(yī)師應(yīng)及時上報至感染辦，對于發(fā)生院內(nèi)感染沒有及時上報的，對所在科室進行相應(yīng)的處罰，錯報則不予追究責任。3、各科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測率100％，醫(yī)院感染漏報率≤10％，無菌手術(shù)切口感染率≤1.5％，對病歷進行前瞻性或回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報1例扣管床醫(yī)生50元。（四）院感暴發(fā)控制科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢、特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，應(yīng)及時通知感染辦及醫(yī)院相關(guān)科室?？浦魅螢楸究剖覂?nèi)感染暴發(fā)事件報告的第一責任人，護士長為第二責任人，床位醫(yī)生為直接責任報告人。任何科室和個人對醫(yī)院感染事件不得瞞報、遲報和謊報。l、對醫(yī)院感染暴發(fā)報告不及時的科室和個人進行全院通報批評，科主任處罰200元：2、瞞報和謊報科室科主任處罰500元。3、對因醫(yī)院感染暴發(fā)事件瞞報、緩報和謊報引起發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的按院醫(yī)療事故有關(guān)規(guī)定進行處理；4、由于傳染病引起的感染暴發(fā)瞞報、緩報和謊報著同時按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定給與處罰。5、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)未及時發(fā)現(xiàn)、上報、造成一定后果，被上級衛(wèi)生主管部門檢查通報批評，將追究感染暴發(fā)科室科主任、護士長的相關(guān)責任，并同時逐級追究相關(guān)管理科室的責任。（五）手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行XX《手衛(wèi)生管理制度》，醫(yī)務(wù)人員的外科手消毒≤10cfu／cm2，、衛(wèi)生手消毒標準為≤10cfu／cm2，不得檢出致病微生物，手衛(wèi)生用品使用量符合要求。認真落實手衛(wèi)生規(guī)范要求。統(tǒng)計新生兒室和ICU每季度的快速手消毒劑消耗量，每日每床<20m1，扣20元，一人未落實扣10元。（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測根據(jù)《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度》要求：1、消毒滅菌合格率100％，無菌技術(shù)操作合格率100％，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％，一份不合格扣10元，一項不合要求扣5元，一人做不到扣5元。2、使用一次性醫(yī)療用品，必須符合質(zhì)量要求，絕不允許使用過期的或三無產(chǎn)品，用后進行無害化處理。一項做不到扣20元。3、口腔器械、內(nèi)鏡消毒滅菌應(yīng)按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。一項不合要求扣1O元。4、壓力蒸汽滅菌器滅菌效果、消毒液、透析液、無菌物品、醫(yī)護人員手、物體表面、空氣等效果監(jiān)測合格率100％，一份不合格扣100元。5、紫外線燈管強度合格率100％，如果監(jiān)測不合格,沒有及時更換者，一支不合格燈管扣20元。6、上級衛(wèi)生部門來我院進行監(jiān)督檢查，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、生物學(xué)監(jiān)測和消毒隔離等相關(guān)的院感抽樣檢查，結(jié)果不合格的每項扣科室20元。（七）多重耐藥菌的管理根據(jù)衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》通知要求，對于特殊感染的住院病人，各科室應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標本（有樣必采），并追蹤檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷多重耐藥菌感染患者，并立即報告給感染辦，未及時報告的扣科室20元。1、有條件的科室，對多重耐藥菌患者進行單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者放置在同一房間隔離，病房不足才考慮床邊隔離。2、設(shè)置隔離病房時候，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關(guān)人員進入。3、進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員和家屬。4、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)嚴格遵守手衛(wèi)生和標準預(yù)防。5、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等應(yīng)專用。6、病房有固定使用的保潔用具進行清潔和消毒，對于患者易接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)每天進行清潔和擦拭消毒，使用過的抹布、拖布必須消毒處理。7、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔，24小時），培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。8、外科手術(shù)病人需在手術(shù)通知單上注明感染疾病名稱。以上各條未按要求完成的，每項扣科室20元，（八）醫(yī)療廢物的管理情況按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。對醫(yī)療廢物要按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，包裝物與容器符合規(guī)定，交接登記內(nèi)容完善，各種登記記錄資料保管3年，備案待查，資料不全扣科室20元。垃圾混裝一處扣10元，銳器盒未規(guī)范使用扣10元，對有偷賣醫(yī)療廢物的科室或個人給予全院通報。五、傳染病及疫情管理獎懲措施1、根據(jù)傳染病報告程序落實疫情報告責任，各科室必須明確職責，落實責任。根據(jù)規(guī)定認真做好傳染病疫情報告工作，不得漏報、遲報、謊報、瞞報。凡漏報、遲報未造成疫情播散、暴發(fā)、流行者，漏報一例給予20元處罰，遲報一例給予10元處罰，漏登一例給予10元處罰，情節(jié)嚴重者，根據(jù)傳染病防治法有關(guān)規(guī)定處理，科室主任負連帶責任。2、對累計漏報，遲報達三例者，除按第五條執(zhí)行外，扣罰責任人當月獎金，并全院通報，科室主任負連帶責任。3、對工作監(jiān)督不力，檢查不及時造成漏報不能及時發(fā)現(xiàn)者，對責任科室及責任人給予100元罰款處理。4、責任報告人，疫情管理人員，網(wǎng)絡(luò)直報人員由于工作不負責任，出現(xiàn)重大傳染病誤報事故，扣除全年獎金，全院通報批評，情節(jié)嚴重，造成嚴重后果，違反法規(guī)者，移交司法機關(guān)處理。六、各科室醫(yī)療、護理、院感等質(zhì)量控制將按照此獎懲方案實施，院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對科室進行督察，處罰及時到位，責任到科室，科室責任到人。每季度對各臨床醫(yī)技科室進行評比，對醫(yī)療、護理、院感等質(zhì)量管理前三名的科室給予獎勵500—1000元。七、本方案從下發(fā)之日起開始執(zhí)行，由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責解釋。八、本方案未涉及獎懲按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。2、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。3。報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。4、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)當在3日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當即決定。5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。8、須在7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。XX患者安全目標實施細則為強化我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，確?；颊哚t(yī)療安全，特對患者安全目標實施細則制定如下，請各科室遵照執(zhí)行。一、患者安全目標內(nèi)容：（一）提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查八對制度（二）提高病房與門診用藥的安全性（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑（四）建立臨床實驗室危急值的報告制（五）防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤（六）嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范（七）防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發(fā)生（八）鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件（九）加強后勤保障，完善災(zāi)害事故應(yīng)急（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全，二、實施細則（一）提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查八對制度目的通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程確保準確無誤，保障每一位患者的安全。主要措施1、健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。2、實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通：在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程的患者識別措施：即在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。4、建立使用《腕帶》作為識別標示的制度（1）對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用《腕帶》作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。（2）在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用《腕帶》，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。5、職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等）落實督導(dǎo)職能，有記錄。（二）提高病房與門診用藥的安全性目的患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1／3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護士等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。主要措施1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。2、有誤用風險的藥品管理制度／規(guī)范：（1）高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0、9％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。（2）臨床醫(yī)護人員對藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。（3）藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴格分開放置。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明。5、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注滴速、預(yù)防輸液反應(yīng)。7、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。8、合理使用抗菌藥物。藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。主要措施1、在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述、醫(yī)師確認無誤后，護士方可執(zhí)行，事后應(yīng)準確記錄。3、在接獲口頭或電話通知的患者《危急值》或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認后方可提供醫(yī)師使用。（四）建立臨床實驗室《危急值》當報告制度目的建立臨床實驗室《危急值》當報告制度，是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其是對危重患者的服務(wù)質(zhì)量。主要措施1、臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的《危急值》當報告制度。2、《危急值》當報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置《臨床檢驗醫(yī)師》）能為臨床提供咨詢服務(wù)。3、《危急值》當報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。4、《危急值》當項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。5、對屬《危急值》當報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。（五）嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目的安全的手術(shù)，拯救生命。嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。主要措施1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術(shù)前討論與各項準備工作已經(jīng)全部完成。2、建立與實施手術(shù)安全核查制度。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對。3、建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病房護士做好交接。4、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。5、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標識的制度與規(guī)范。（六）嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求目的清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應(yīng)有的負擔和代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。主要措施1、手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2、操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。3、器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。4、環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。5、手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（七）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目的防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。主要措施1、建立跌倒報告制度。2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。3、護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理(開放床位與出勤護士比為1：0.4)。（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生目的通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥。主要措施1、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序2、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施3、有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施（九）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目的積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學(xué)習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。主要措施1、建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。2、積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機制。3、醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。4、將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全目的醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念。主要措施1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。3、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。4、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。約束器具使用制度1、醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。2、對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。3、使用前應(yīng)由醫(yī)師／或護士對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。4、使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當使用約束器具指征消失后及時解除。XX醫(yī)療急救綠色通道管理制度醫(yī)院急診《綠色通道》指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對進入《綠色通道》的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。一、綠色通道的范圍1、休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴重心律失常、急性重要臟器功能衰竭生命垂危等患者的急診處理。2、無家屬陪同且須急診處理的患者。3、無法確定身份且須急診處理的患者。4、不能及時交付醫(yī)療費用且須急診處理的患者。5、其它應(yīng)當享受綠色通道的情況。二、綠色通道的措施1、由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報總值班進行審簽。2、急診科實行二十四小時連續(xù)應(yīng)診制及首診負責制，有關(guān)科室值班人員接到急診會診請求后應(yīng)于10分種內(nèi)到達會診地點。3、傷病員一旦進入綠色通道，即應(yīng)實行《二先二后》（即先救治處置，后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)），各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如檢驗科、藥房等）及后勤部門（如電梯、出入院管理科等）根據(jù)急診科的《XX綠色通道》印章必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)，不得無故推諉?！禭X綠色通道》印章由急診科保管，并對進入綠色通道的重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細記錄以便查核。4、《綠色通道》安排護工實行24小時服務(wù)，負責迎、送傷病員和入院后有關(guān)檢查、交費、取藥、手續(xù)辦理的陪護和幫助服務(wù)。5、全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加《綠色通道》的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α毒G色通道》的呼叫不應(yīng)答。對干擾《綠色通道》的個人和科室，需追究責任。6、凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，如有爭議，急診科醫(yī)師有權(quán)裁決，必要時會同醫(yī)療總值班、行政總值班或醫(yī)務(wù)科等協(xié)商解決。7、接診科室遇到重大急救，病員較多時，應(yīng)立即通知門診部、醫(yī)療總值班或行政總值班、醫(yī)務(wù)科、護理部并同時報告分管院長，啟動《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，組織全院力量進行搶救。8、突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重大特發(fā)事件）在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由門診部、醫(yī)療總值班、醫(yī)務(wù)科、行政總值班等進行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。三、綠色通道的程序1、在急診科處置的病人，辦公時間由主管醫(yī)師、門（急）診部主任報行政總值班審批，開通《綠色通道》，非辦公班時間由經(jīng)管醫(yī)師簽署后報院行政總值班進行審批。2、院行政總值班審簽后，急診科在處方、檢查申請單注明。病人家屬憑處方、檢查申請單接受檢查，領(lǐng)取藥物。急診科應(yīng)加強對綠色通道的管理，嚴格執(zhí)行使用程序。3、病人轉(zhuǎn)入病房由急診科護士協(xié)助病人家屬結(jié)賬，將費用轉(zhuǎn)入出入院管理科，出院時一并結(jié)賬。處方及檢查單分別在藥房和醫(yī)技科室保存。4、《綠色通道》病人原則上應(yīng)在急診科就地安置搶救需轉(zhuǎn)入住院時，由院行政總值班核實審批，出入院管理科辦理入院手續(xù)。XX“三無”患者就醫(yī)管理辦法“三無”患者即為在就診時無個人相關(guān)信息、無親屬陪伴、無治療經(jīng)費的病人，此類患者多為急危重癥病人，需采取及時有效的急救措施，若管理不當，有可能直接導(dǎo)致病人死亡，會給病人家屬、醫(yī)院帶來嚴重后果，如醫(yī)療糾紛、法律糾紛、經(jīng)濟糾紛等，而且會直接影響醫(yī)院和急診正常醫(yī)療工作，進而影響醫(yī)院的聲譽和社會效益。因此，結(jié)合我院工作實際，特制定本管理辦法。1、急救中心接診人員在接診過程中首先確定病人是否為“三無”患者。對于確定的“三無”患者，應(yīng)送到院急診科，急診科必須遵循“先診治后辦手續(xù)、后繳納費用”的原則，開通院“醫(yī)療綠色通道”，積極救治，任何科室或個人不得以任何理由推諉患者、拒絕救治，。2、對“三無”患者應(yīng)立即開通“綠色通道”，對患者實行“二先二后”（即先救治處置，后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)），各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如檢驗科、藥房等）及后勤部門（如電梯、出入院管理科等）根據(jù)急診科的“XX綠色通道”印章必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)，不得無故推諉?！癤X綠色通道”印章由急診科保管，并對進入綠色通道“三無”患者的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細記錄以便查核。治療有困難的，可報告醫(yī)療總值班協(xié)助處理。3、所接診救治科室醫(yī)務(wù)人員對“三無”患者的身份、家庭住址等詳細詢問及登記，并于24小時內(nèi)及時將患者的具體情況、病情等以書面形式報告醫(yī)務(wù)科。4、接診科室在診治“三無”患者的過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行“安徽省醫(yī)療服務(wù)價格”收費標準，嚴格按照診療技術(shù)規(guī)范要求對患者實施合理檢查、合理治療。5、凡公安、行政執(zhí)法等部門送來我院必須搶救的、有生命危險的流浪、乞討病人中的非傳染病及非精神病的急（危）重患者均為我院救治對象。應(yīng)給予合理治療，病情好轉(zhuǎn)后及時與公安部門、民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及居委會等有關(guān)部門聯(lián)系，妥善安置、處理“三無”患者。6、經(jīng)身份核實不屬于流浪乞討人員的其他類型“三無”患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)待患者清醒后積極主動詢問患者相關(guān)身份信息，并聯(lián)系家屬催繳相關(guān)費用。對不能獲取相關(guān)身份信息的患者，科室應(yīng)當立即報告保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科求助公安機關(guān)協(xié)助聯(lián)系患者家屬。7、“三無”患者需手術(shù)等特殊醫(yī)療措施救治的，應(yīng)嚴格按照“醫(yī)療機構(gòu)管理條例”的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，需經(jīng)科室負責人同意后向醫(yī)務(wù)科備案，節(jié)假日報告院行政總值班和醫(yī)療總值班，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準后方可實施。8、各科室收治的“三無”患者病情穩(wěn)定或治愈后，應(yīng)及時做好辦理出院的相關(guān)手續(xù)。無正當理由拒絕出院者，科室有權(quán)終止治療或只給予必要的基本治療，并向醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)匯報。9、不屬于流浪乞討人員的其他類型的“三無”患者住院費用由科室負責催繳。患者出院后，科室對住院費用辦理扎帳，出入院管理科進行結(jié)賬，由財務(wù)科負責及時清理、匯總“三無”患者的醫(yī)療帳單，并經(jīng)后勤副院長或院辦公室協(xié)調(diào)，及時向有關(guān)部門（如民政局等）追收或請求支付“三無”患者的醫(yī)療費用。10、對于確屬“三無”患者的醫(yī)療費用，在沒有部門或其親人繳費前，其醫(yī)療費用不計科室收入，同時也不計算科室的支出，由財務(wù)科進行統(tǒng)計，暫時作為滯帳，在有關(guān)部門來院結(jié)清后再計入科室收支。11、各科室對收治的“三無”患者應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部和安徽省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，建立完整的病歷檔案，保證醫(yī)療質(zhì)量。12、本辦法自發(fā)文之日起開始執(zhí)行。診斷證明書管理規(guī)定診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是作為司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等重要依據(jù)之一。為做好此項工作，進一步加強管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)文件精神，特作如下規(guī)定。1、每名醫(yī)師要以科學(xué)、嚴謹、求實的態(tài)度，認真開具診斷證明書，并將其記錄于病歷，證明書填寫的內(nèi)容應(yīng)與病歷記載一致。2、診斷證明書必須由科內(nèi)指定的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的經(jīng)治醫(yī)師或相應(yīng)專業(yè)治療組醫(yī)師出具，科主任審簽并加蓋相應(yīng)科室公章后有效。出具診斷證明書的醫(yī)師對所做出的診斷負法律責任。3、凡涉及司法辦案需要，應(yīng)接到公檢法機關(guān)、交通管理部門等執(zhí)法機關(guān)的介紹信，方可出具診斷證明書。4、因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況應(yīng)接到有關(guān)部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及受委托人的身份證明，方可出具診斷證明書（計劃生育醫(yī)學(xué)診斷證明按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。5、門診患者要求開具診斷證明書必須持本人相關(guān)證件，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的經(jīng)治醫(yī)師出具，門診辦公室審核蓋章后生效。6、開具的診斷證明書一式兩份，一份交申請方，一份與身份證明材料、單位介紹信及委托書原件等相關(guān)證明材料由門診辦公室或臨床相關(guān)科室查存。7、醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)診斷證明。8、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應(yīng)由醫(yī)院組織會診，經(jīng)過討論后，慎重開出診斷證明書。9、凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以司法部門經(jīng)過組織鑒定的最后意見為最終診斷。10、診斷證明可對病人做出判斷或疑似診斷，只證明病人需要病休及病休時間或診斷建議，不應(yīng)提及對病人的其他處理意見。11、門診醫(yī)師不得開寫外購藥品證明。如有缺藥，可與藥劑科聯(lián)系或用其他藥品代替。12、負責加蓋公章的科室要嚴格按照規(guī)定對診斷證明審核、把關(guān)、登記、保存。13、嚴禁開人情假證明。對違反規(guī)定出具和提供虛假診斷證明的，一經(jīng)查實，對責任醫(yī)師，按有關(guān)法律和規(guī)定給予相應(yīng)行政和經(jīng)濟處罰，對觸犯法律的承擔相應(yīng)法律責任。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理必備臺帳及記錄要求一、科主任工作志（一）科主任工作志由科主任負責填寫，醫(yī)務(wù)科每月負責對科主任工作志落實情況的檢查。（二）記錄年度醫(yī)療工作目標、工作計劃、進修計劃、科室培訓(xùn)計劃、季度醫(yī)療工作安排、月工作記錄（如計劃落實情況、存在問題、整改措施、取得成績等）、科主任例會記錄、科室人員考核記錄及年度工作總結(jié)等。（三）一年內(nèi)科主任如有調(diào)動，原任科主任應(yīng)及時將本工作志移交。如科主任脫產(chǎn)進修學(xué)習、病休等離開崗位時，應(yīng)將本工作志交代理工作的同志填寫，以保持其連續(xù)性。（四）科主任應(yīng)按本工作志所列項目認真準確填寫，字跡清楚，無涂改。二、科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查記錄本（一）包括醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查活動記錄與差錯事故登記與討論記錄等。（二）各科要建立與完善科質(zhì)控組，確定專人負責檢查記錄工作，登記內(nèi)容完整，不漏項、無漏登。（二）對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）應(yīng)及時登記，組織討論、分析原因、定性或初步定性。（三）嚴重醫(yī)療差錯、事故及糾紛要及時以書面形式上報醫(yī)務(wù)科和綜考辦。一般差錯每月底上報，嚴重差錯24小時內(nèi)上報，醫(yī)療事故和重大糾紛12小時內(nèi)上報。（四）科室應(yīng)于次月5日前如實填寫“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全情況月報表”上報醫(yī)務(wù)科，并注明科室、月份、報告者、報告日期等內(nèi)容。如當月無差錯、事故、糾紛發(fā)生，科室尚需在“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全情況月報表”注明“本月無醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）”，并作為科室留底，同時要填報“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全情況月報表”。三、病例討論記錄本：（一）病例討論記錄包括疑難危重病例討論、手術(shù)前病例討論及死亡病例討論記錄等，各項單獨建本，按《病歷書寫規(guī)范》要求進行記錄。（二）記錄范圍：分別對疑難危重病例、診斷不明的自動出院病例；手術(shù)難度大及新技術(shù)（如四類手術(shù)及新開展的三類以上手術(shù)）、致殘手術(shù)；死亡病例等實施討論記錄。（三）記錄項目必須完整。（四）參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，需其本人書寫，不得代簽。（五）與會者發(fā)言記錄與討論意見為非小結(jié)式記錄，應(yīng)記錄百家之言，最后記上整理討論的總結(jié)性意見，并轉(zhuǎn)