薛生白《濕熱病篇》

薛生白《濕熱病篇》1◎

概說(shuō)◎

學(xué)術(shù)源流◎

原文闡釋◎

用藥特點(diǎn)2概說(shuō)一、作者及版本二、全篇大意及主要學(xué)術(shù)思想

3（一）生平、著作：薛雪，字生白，號(hào)一瓢，又號(hào)掃葉老人,(1681—1770年)，清江蘇吳縣人。其人博學(xué)，曾舉鴻博未遇，乃致力于醫(yī)。

性情孤傲，多才多藝，以醫(yī)、詩(shī)、畫(huà)名列上乘，于醫(yī)最有卓見(jiàn)。

【概說(shuō)】一、作者及版本

,主要著作:《濕熱病篇》、<醫(yī)經(jīng)原旨>、<膏丸檔子>、<三家醫(yī)案合刻>。文學(xué)著作有；《吾以吾集》、《一瓢詩(shī)話》、《掃葉莊詩(shī)稿》等。4（二）版本介紹1．35條文（舒本、章本、宋本）◎

首載本篇的舒松摩重刻《醫(yī)師秘籍》，篇名《薛生白濕熱條辨》，題南園薛生白著，（1809年距薛氏辭世39年）化裁前35條?！?/p>

章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝》（《傷寒論本旨》）從此本釋之?！?/p>

宋佑甫《南醫(yī)別鑒》源此?！?/p>

1892年道光九年，李清俊將本篇單獨(dú)刻印，取名《濕熱論》35條，為最早的單行本，但未見(jiàn)流傳。52．31條本（江本，吳本）采20條，后增補(bǔ)11條◎

江白仙本，1809年經(jīng)江白仙鑒定的《溫?zé)岵≈改霞??！?/p>

吳子音本，《溫?zé)豳樠浴分忻皽責(zé)嶙C條例”，與同時(shí)收入的“風(fēng)熱證條例”（即陳平伯《外感溫病篇》）統(tǒng)稱為《溫?zé)岵〈笠狻返礃?biāo)明何人所著，只言為江左寄瓢子述，由此世人對(duì)何人為著者，爭(zhēng)論至今尚存。6

3．46條本（王本）◎

王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》改名為《薛生白濕熱病篇》，所收46條系吳人陳秋垞（名贊府）的抄本，王氏從其友人顧聽(tīng)泉（名學(xué)博）處得之，認(rèn)為是全豹之作。

本篇還見(jiàn)于《陳修園醫(yī)書(shū)七十二種》、《王旭高醫(yī)書(shū)六種》、《中西醫(yī)勸讀十二種》、茅雨人《感證集腋》、關(guān)純厚《濕溫篇》，可見(jiàn)已被列為傳世之作，醫(yī)家必讀之書(shū)。7二、全篇大意和主要學(xué)術(shù)思想

本篇是中醫(yī)典籍中論述濕熱病的第一篇專著，基本指濕溫。凡1卷，46條（從王孟英本），其中：

35條系統(tǒng)地論述了濕溫的病因、病理、主證、變證及治療，總結(jié)了濕溫的辨治規(guī)律，

11條論述了有關(guān)濕熱性質(zhì)的病變，夏月常見(jiàn)外感病，包括暑病，寒濕等。8主要學(xué)術(shù)思想及貢獻(xiàn)1.系統(tǒng)全面地論述了濕熱病之病因發(fā)病、病機(jī)，傳變、診斷、治療。強(qiáng)調(diào)了“內(nèi)外合邪”特點(diǎn)。即“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！?/p>

闡明濕熱病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，“濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”，其病變中心在脾胃，“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”。并提出了正局和變局的概念，對(duì)分析濕熱病的病理特點(diǎn)和證候演變規(guī)律有指導(dǎo)意義。2.精辟地概括濕熱病邪“蒙上、流下、上閉、下壅”以及閉阻三焦的特點(diǎn)，提出濕熱病當(dāng)從三焦辨證，治療當(dāng)立足分解濕熱，分利三焦。3.創(chuàng)造了濕熱病瘥后調(diào)理的辨治方法，使?jié)駸岵〉谋嬷误w系更臻完善。4.治療濕熱病分別輕重緩急，精心遣方用藥，在用藥的味數(shù)、藥物的選擇、劑量方面具有很大的靈活性，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。

9《濕熱病篇》學(xué)術(shù)源流10溯源內(nèi)、難《內(nèi)經(jīng)》《濕熱病篇》濕熱為六氣中的二氣，又是六淫中的二淫－－是重要的致病因素“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕愈熾，濕得熱愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速”“六氣標(biāo)本所從不同”“太陰陽(yáng)明為表里、脾胃脈也……陰陽(yáng)異位、更虛更實(shí)、更逆更從……”“少火生氣”、“壯火食氣”等《醫(yī)經(jīng)原旨》立“標(biāo)本”專題論述本篇以“太陰濕化、三焦火化”解釋濕熱病正、變局的病機(jī)闡發(fā)了濕熱病在陽(yáng)明太陰，熱重濕重，化火化燥，乃至少火皆成壯火出現(xiàn)變局的病理。“熱淫于內(nèi)”、“濕淫于內(nèi)”、“脾苦濕”、“脾欲緩”提出濕熱治法11《難經(jīng)·五十八難》“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫、有熱病、有溫病”?！∶氖状翁岢觥！鶑V義傷寒中將濕溫、熱病、溫病三種分列，為溫病分為溫?zé)?、濕熱兩大類別引喤。12

薛氏在《濕熱病篇》中;

審因--從仲景溫病與狹義傷寒有別；

論理--宗仲景條文內(nèi)寓“虛則太陰、實(shí)則陽(yáng)明”的病機(jī)；

辨證--仿仲景六經(jīng)分證；

用方遣藥--以經(jīng)方參酌，如引其治熱利法，理中法、豬膚湯、白頭翁湯、承氣湯及麻沸湯煎法等靈活用于濕熱病的治療，并在仲景所論濕痹、風(fēng)濕、濕家發(fā)黃和濕家誤治中受到啟發(fā)，對(duì)濕熱病的病機(jī)、證狀、治禁有所發(fā)揮。遠(yuǎn)蹤傷寒13

凡此，皆證明生白既是私淑又可者，又是又可學(xué)說(shuō)的實(shí)際闡發(fā)者，誠(chéng)如茅雨人《感證集腋·四家評(píng)》所謂：“至薛氏之論，皆闡發(fā)吳又可所未到之處也?！?/p>

近取吳葉

◎“熱病即溫病，又名疫者”是一種傳染病，與冬不藏精，病自內(nèi)而發(fā)，病機(jī)全責(zé)之于腎的溫病不同；又與邪自毫竅而入，感而即發(fā)，不傳染他人的傷寒不同，此對(duì)薛氏提出寒、溫、濕辨異頗有啟發(fā)。

◎薛氏承又可論疫之創(chuàng)見(jiàn)，進(jìn)一步標(biāo)明了膜原與三焦的關(guān)系，針對(duì)濕熱多歸膜原的特點(diǎn)，以又可“達(dá)原飲”加減疏達(dá)以治，

◎在吳氏“傷寒時(shí)疫皆傳胃”的立論下，明確濕熱之邪“悉歸陽(yáng)明，則陽(yáng)明為必由之路”，

◎邪入厥陰“主客渾受”則投破滯通瘀法、亦仿又可三甲散之意。吳又可《溫疫論》14

薛生白以葉氏衛(wèi)氣營(yíng)血辨證綱領(lǐng)辨治濕熱，證實(shí)了用于濕熱莫能出其范圍，葉氏主張溫病初起即應(yīng)注意辨別挾風(fēng)、挾濕的不同，在辛涼散解的治則下，尚有“或透風(fēng)于熱外”，“或滲濕于熱下”的差異，實(shí)首開(kāi)溫?zé)?、濕熱分類論治的先河。葉天士《溫?zé)嵴摗肥诪闇夭W(xué)理論奠基

薛氏結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，在葉氏論及濕的基礎(chǔ)上，對(duì)“濕熱證”專題詳述，為其后吳鞠通撰《溫病條辨》將“全書(shū)分為溫?zé)?、濕溫兩大綱”復(fù)奠基石。15

時(shí)賢任應(yīng)秋教授認(rèn)為：“章虛谷著《傷寒論本旨》謂，仲景論伏氣溫?zé)岫患巴飧?，葉氏之論述足以補(bǔ)仲景的殘缺，示后學(xué)以津梁，至暑兼濕邪（章氏認(rèn)為暑乃火濕化合）客于募原，葉氏亦末論及，乃以《溫證論治》、《濕熱病篇》附于本旨之后，以為施治之準(zhǔn)繩，是很有道理的”。足見(jiàn)薛氏此篇在溫病學(xué)分類史上的作用。16

至此，《濕熱病篇》的學(xué)術(shù)思想淵源已清，概言之為：溯源內(nèi)經(jīng)，遠(yuǎn)蹤傷寒，近取吳葉，博采眾家。

薛生白撰濕熱病專著，進(jìn)一步立濕熱病在溫病范疇中自成體系；其后吳鞠通則集其成，在《溫病條辨》中列九種溫病分溫?zé)?、濕溫兩大綱而傳世。自此，溫病實(shí)已按病變性質(zhì)衍分為溫?zé)?、濕熱兩大類，與前賢泛論之濕熱病證不盡相同，此乃溫病學(xué)家一大貢獻(xiàn)。其中：薛雪所起承前啟后作用當(dāng)被肯定，不可忽視。17原文闡釋18一、濕熱病提綱

原文1條二、濕熱病辨證論治（一）邪在衛(wèi)表原文2、3、21條（二）邪在氣分

1.邪在上焦原文31、14、18條

2.邪在中焦原文8、12、10、13、37條

3.邪在下焦原文11、29條（三）邪在營(yíng)血原文5、7、33、32條（四）后期調(diào)理

1.余濕流滯原文9、19、27、22、38條

2.純虛無(wú)邪原文28、39條

19三、變證、類證（一）變證

1.痙厥:原文4、6、36、35、5、7、20、30、34條

2.干嘔:原文15、16、17條（二）類證

1.濕熱化燥便血與濕熱痢疾類比

原文23、24、41、42、43條

2.濕熱從陰化寒與暑月寒濕類比

原文26、25、40、44、45、46條

20一、濕熱病提綱原文1條【原文1條】濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲。自注：略

【提要】本條為濕熱病的提綱。原文列舉出了濕熱病初起的典型癥狀，自注則深入分析了濕熱病的病機(jī)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律及病變特點(diǎn)，是全篇的重點(diǎn)。21

【討論】一、濕熱證初起典型癥狀及分析—初起六大主證

始惡寒——衛(wèi)陽(yáng)被濕邪所遏，陽(yáng)氣不得宣通。

后但熱不寒——濕郁化熱

汗出——熱熾陽(yáng)明，迫津外泄（熱在濕中，蒸濕為汗）

胸痞——濕蔽清陽(yáng)

舌白——濕邪內(nèi)盛

口渴不引飲——津不上承則口渴，太陰濕盛，飲邪內(nèi)停脈象——在條文中未提出，依據(jù)自注：“以濕熱之證，脈無(wú)定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨證見(jiàn)，不拘一格，故難以一定之脈，拘定后人眼目也。臨床脈多見(jiàn)濡或濡緩或濡數(shù)。特點(diǎn)：衛(wèi)氣同病22二、濕熱病的病機(jī)演變特點(diǎn)1.濕熱病的病因與感邪途徑

“濕熱之邪,從表傷者十之一二,由口鼻入者十之八九”。病因——濕熱病邪感邪途徑——口鼻(多見(jiàn))、肌表繼承了吳又可邪從口鼻而入的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，與葉天士“溫邪上受”之說(shuō)相合。

2.濕熱病的發(fā)病特點(diǎn)原文:“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂”。發(fā)病——內(nèi)外合邪為病233．濕熱病的病變中心及病機(jī)演變特點(diǎn)

①病變中心——脾胃。原文:“濕熱病屬陽(yáng)明太陰者居多”.“陽(yáng)明為水谷之海,太陰為濕土之臟,故多陽(yáng)明太陰受病”.“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明,中氣虛在則病在太陰”.②病多歸于膜原:“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！薄澳ぴ撸馔∪?，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶，實(shí)一身之半表半里也?！?4膜原的生理部位－－近于陽(yáng)明，是上、中、下三焦之通衢，半表半里之中道。濕邪之邪由口鼻而入，直趨中道，流布三焦，膜原當(dāng)首當(dāng)其沖。濕阻膜原是濕溫的一個(gè)特殊證型－－當(dāng)濕濁偏甚，郁遏陽(yáng)氣于內(nèi)，出現(xiàn)相應(yīng)的證候：寒甚熱微，有汗，身痛，手足沉重，嘔逆脹滿，特別是出現(xiàn)苔白厚膩，甚至白膩如積粉舌邊尖紅赤，甚紫絳，脈濡等癥，當(dāng)疏利透達(dá)以治。25③濕熱病的正局、變局

正局—條文所列六大主證及自注中的必見(jiàn)之證原文:“然所云表者，乃太陰陽(yáng)明之表……太陰之表四肢也

,陽(yáng)明之表肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，亦必并見(jiàn)。

”。”始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲。胸痞，四肢倦怠，肌肉煩疼亦為濕熱必有之證。與吳鞠通對(duì)濕溫的定義合參：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫?！?6變局——耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。原文:病在二經(jīng)之表者,多兼少陽(yáng)三焦；病在二經(jīng)之里者,每兼厥陰風(fēng)木。陽(yáng)明太陰濕熱內(nèi)郁,郁甚則少火皆成壯火,而表里上下充斥肆逆,故是證最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。27（4）傷寒、溫病、濕熱區(qū)別——寒、溫、濕辨異

傷寒——太陽(yáng)為寒水之腑，寒邪必從表而入，風(fēng)寒之氣同氣相求——純太陽(yáng)表證濕溫——由口鼻入者十之八九，表傷者十之一二——太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引——陽(yáng)明必兼太陰

溫病——由口鼻而入，少陰不藏，木火內(nèi)燔，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)——太陽(yáng)兼少陰（指伏氣溫病－春溫）原文：濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異.28濕溫與傷寒表證的辨證要點(diǎn):

濕邪終非寒乃純陰之邪傷表之惡寒甚，

且見(jiàn)胸痞、有汗、渴不欲飲等癥。

濕溫與溫?zé)犷悳夭〉谋孀C要點(diǎn)；以表濕顯著與伏氣溫病初起里熱亢盛相鑒別；以有無(wú)濕邪遏表和濕阻中焦的癥狀與新感溫病初起來(lái)區(qū)別。29（4）濕熱病的預(yù)后

勞倦傷脾為不足——饑傷、勞傷而致脾餒、脾乏表 現(xiàn)脾氣不足而少健運(yùn)。

濕飲停聚為有余——太飽、太逸而致脾困、脾滯表 現(xiàn)脾氣實(shí)滯而少健運(yùn)。

原文：如濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微……然勞倦內(nèi)傷為不足，濕飲停聚為有余30二、濕熱病辨證論治

以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為綱在氣分又按三焦論治不僅成為后世濕熱三焦辨證的基礎(chǔ)，且將兩種辨證方法融為一體，使?jié)駸岵〉淖C治形成了一個(gè)完整的體系．31（一）邪在衛(wèi)表原文2、3、21條原文2條】濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。

自注：身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽(yáng)之表證，頭痛必挾風(fēng)邪，故加羌活，不獨(dú)勝濕，且以祛風(fēng)。此條乃陰濕傷表之候。【提要】此條論述濕邪傷表尚未化熱的證治。（陰濕）

【證候方藥分析】惡寒無(wú)汗——濕困衛(wèi)表，衛(wèi)陽(yáng)郁閉身重——濕阻氣機(jī)頭痛——濕郁清陽(yáng)不升，頭痛如裹，緊束感。結(jié)合1條，還應(yīng)見(jiàn)胸痞舌白，口渴不引飲。治療：藿香、香薷、蒼術(shù)皮——芳香辛散（皮治表濕）薄荷、牛蒡子——宣透衛(wèi)表羌活——祛風(fēng)勝濕

32【原文3條】濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮。自注：此條外候與上條同，惟汗出獨(dú)異。更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽(yáng)明之表。而即清胃脘之熱者，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。此乃陽(yáng)濕傷表之候。

【提要】濕邪傷表，濕已化熱證治（陽(yáng)濕）

[證候方藥分析]

惡寒——濕遏衛(wèi)陽(yáng)發(fā)熱——濕漸化熱身重——濕阻氣分關(guān)節(jié)疼痛——濕留關(guān)節(jié)

突出發(fā)熱蒼術(shù)皮、藿香葉——芳化燥濕桔梗——宣肺開(kāi)上鮮荷葉——升發(fā)脾氣，宣化在表之濕，利濕散熱滑石、大豆黃卷、茯苓皮、白通草——淡滲利濕、泄熱達(dá)下

33病

機(jī)

癥

狀

治

療

同異同異同異陰濕濕邪傷表尚未化熱惡寒身重?zé)o汗而發(fā)熱藿香蒼術(shù)皮－芳化表濕香薷、羌活—芳香辛散薄荷、牛子—泄衛(wèi)透表陽(yáng)濕濕已化熱發(fā)熱不為汗解滑石、大豆黃卷、茯苓皮、通草、荷葉—泄熱利濕

桔?！瘽裥爸?/p>

陰濕與陽(yáng)濕比較臨床運(yùn)用：陰濕：可用藿樸夏苓湯陽(yáng)濕：可用三仁湯或曾伯淵濕溫初起方：藿香、佩蘭、淡豆豉、滑石、蒼術(shù)皮、茯苓皮、金銀花、連翹、竹葉、陳皮、通草、甘草（惡寒無(wú)汗加杏仁）34【原文21條】濕熱證，胸痞發(fā)熱，肌肉微疼，始終無(wú)汗者，腠理暑邪內(nèi)閉。宜六一散一兩，薄荷葉三、四分，泡湯調(diào)下即汗解。

自注：濕病發(fā)汗，昔賢有禁。此不微汗之，病必不除。蓋既有不可汗之大戒，復(fù)有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣?！咎嵋渴顫裼舯碜C治

【證候方藥分析】發(fā)熱，始終無(wú)汗——濕已化熱，郁閉腠理，衛(wèi)陽(yáng)郁遏胸痞，肌肉微疼——濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不宣，故胸痞；邪郁肌表，故肌肉微疼（邪犯陽(yáng)明之表）六一散加薄荷（即雞蘇散）

滑石：解肌清熱、開(kāi)竅利濕甘草：清熱和中薄荷：透解風(fēng)熱35濕熱病可汗否？薛氏：“濕病發(fā)汗，昔賢有禁”。張仲景：“濕家忌投發(fā)汗”。王叔和：“其人常傷于濕……治在足太陰，不可發(fā)汗，汗出必不能言，耳聾不知痛所在”。薛氏29條：“濕熱證，四五日忽大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕，……乃汗出過(guò)多，衛(wèi)外之陽(yáng)暫亡……”，顯然是由誤汗所致的衛(wèi)陽(yáng)已有亡失之勢(shì)。36

本條僅見(jiàn)肌肉微疼、胸痞－－邪犯陽(yáng)明之表邪輕證，見(jiàn)發(fā)熱而無(wú)惡寒－－知濕已化熱。但始終無(wú)汗－－濕熱郁閉腠理，氣機(jī)受阻而致治療：六一散加薄荷葉，泡湯調(diào)下，輕宣透達(dá)，使衛(wèi)氣通暢，濕開(kāi)熱透則邪隨微汗而解，即吳子音所注“辛涼解散”之理。此微汗與濕溫初起禁辛溫發(fā)汗不同。即自注中“蓋既有不可汗之大戒，復(fù)有得汗始解之治法，……”滑石非單純利水之品，而是上達(dá)腠理，下行水液，通達(dá)表里三焦之上品，其利毛竅開(kāi)腠理的作用與薄荷葉辛涼透表相伍，使蘊(yùn)遏肌表之邪得微汗而解。37【原文31條】濕熱證，初起壯熱口渴，脘悶懊憹，眼欲閉，時(shí)譫語(yǔ)，濁邪蒙閉上焦。宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔，無(wú)汗者加葛根。

自注：此與第九條宜參看，彼屬余邪，法當(dāng)輕散；此則濁邪蒙閉上焦，故懊憹脘悶。眼欲閉者，肺氣不舒也。時(shí)譫語(yǔ)者，邪郁心包也。若投輕劑，病必不除?！督?jīng)》曰：“高者越之”。用梔豉湯涌泄之劑，引胃脘之陽(yáng)而開(kāi)心胸之表，邪從吐散。

（二）邪在氣分

1.邪在上焦（原文31、14、18條）【提要】濕熱濁邪蒙閉上焦氣分之候。38輕宣上焦氣機(jī)，透邪外達(dá)【證候方藥分析】壯熱、口渴、脘悶懊憹——由衛(wèi)入氣，阻于上焦眼欲閉、時(shí)譫語(yǔ)——上焦?jié)駸釢嵝懊杀吻尻?yáng)，擾及心神梔子豉湯加枳殼、桔?！?9【原文14條】濕熱證，初起即胸悶不知人，瞀亂大叫痛，濕熱阻閉中上二焦。宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地漿水煎。

自注：此條乃濕熱俱盛之候。而去濕藥多清熱藥少者，以病邪初起即閉，不得不以辛通開(kāi)閉為急務(wù)，不欲以寒涼凝滯氣機(jī)也?！咎嵋繚駸岱x濁阻閉上中二焦的證治。【詞解】瞀亂：瞀：視物不明，甚至昏蒙；瞀亂為視物不明，心中悶亂，甚至神識(shí)昏蒙。地漿水：把新汲水水倒入約三尺深的黃土坑，待沉淀后，取清液用，有清暑解毒作用?！吨夂蠓健罚骸盎蛴霭l(fā)毒，急掘地作水坑，以水令滿，熟攪稍澄，飲水自解，名為地漿?！闭绿摴龋骸坝陉幍鼐蚩樱硟羲箍又袛囍?，候澄清，名地漿水，能解暑毒。”40初起即胸悶不知人——濕熱穢濁閉塞機(jī)竅，濁邪害清瞀亂，大叫痛（胸脘、胃腹疼甚絞痛）

——清陽(yáng)閉阻不行草果、檳榔、芫荽（王注用薤白）

——辛香燥濕、理氣辟穢，以開(kāi)氣機(jī)阻閉菖蒲——鮮用芳香化濁，開(kāi)竅逐穢，以解清竅閉塞六一散——清利濕熱泄?jié)峄蚣釉斫恰粮Z開(kāi)通地漿水（煎）——解暑去濁【證候方藥分析】41【原文18條】濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)，宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。

自注：人但知暑傷肺氣則肺虛，而不知暑滯肺絡(luò)則肺實(shí)。葶藶引滑石，直瀉肺邪則病自除?！咎嵋渴顫瘢ɑ驖駸嶂埃┯魷谓j(luò)而致實(shí)證咳喘的證治?！咀C候方藥分析】咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠——暑濕（濕熱）粘滯、壅阻肺氣，肺氣不得宣降，氣逆而上葶藶子——瀉肺氣，降痰枇杷葉——降肺氣六一散——清利濕熱

42【原文8條】濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味。

自注：瘧由暑熱內(nèi)伏，秋涼外束而成。若夏月腠理大開(kāi)，毛竅疏通，安得成瘧。而寒熱有定期，如瘧證發(fā)作者，以膜原為陽(yáng)明之半表半里，濕熱阻遏，則營(yíng)衛(wèi)氣爭(zhēng)，證雖如瘧，不得與瘧同治，故仿又可達(dá)原飲之例。蓋一由外涼束，一由內(nèi)濕阻也?！咎嵋繚駸嶙瓒裟ぴC治。2．邪在中焦（原文8、12、

10、13、37條）43寒熱如瘧——濕熱阻遏膜原，樞機(jī)不利

【證候方藥分析】柴胡——厚樸、檳榔、草果、半夏、蒼術(shù)——藿香、干菖蒲——六一散——和解少陽(yáng)理氣燥濕芳香化濁清利濕熱自注中言此仿又可達(dá)原飲，溫燥藥多，用于濕重于熱，如熱重用達(dá)原飲，濕重亦用雷氏透達(dá)膜原法。44

兩方方解比較共同藥物不同藥物厚樸、檳榔、草果——疏利濕濁苦溫辛溫并用，辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁燥濕，行氣破結(jié)，開(kāi)達(dá)募原濕濁薛氏仿達(dá)原法吳又可達(dá)原飲半夏、蒼術(shù)——增加辛開(kāi)苦降，燥化濕濁之力柴胡—和解透邪藿香、干菖蒲——芳香化濁六一散——清利濕熱（減知母、白芍滋潤(rùn)酸斂）※疏利宣化濕濁力強(qiáng)，清熱力較弱，適宜寒甚熱微之證。知母——清熱滋陰白芍——斂陰和血以防濕熱化燥傷陰，制約厚樸、檳榔、草果之燥烈黃芩

——燥濕清熱（清濕中蘊(yùn)遏之熱）甘草——和中※疏利清熱力較強(qiáng)45【原文12條】濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽(yáng)明，宜用辛開(kāi)，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味。

自注：此濕邪極盛之候?？诳誓艘翰簧仙?，非有熱也。辛泄太過(guò)即可變而為熱，而此時(shí)濕邪尚未蘊(yùn)熱，故重用辛開(kāi)，使上焦得通津液得下也?！咎嵋繚裥皹O盛，尚未化熱證治。【證候方藥分析】舌遍體白——濕濁極盛的重要標(biāo)志。口渴——濕邪阻遏，津不上升（但口渴而不欲飲）厚樸、草果、半夏、干菖蒲——辛苦溫燥濕理氣

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為了掌握運(yùn)用溫法的時(shí)機(jī)，當(dāng)參考王、章二氏提出的若苔滑而不渴，或苔白不渴、且便溺不熱者，方為溫法之證。即單憑苔白，不足診為濕盛之候。尤其素體陰虛者，用辛燥之品更易化燥傷津，故“重用辛開(kāi)”必須把握好適應(yīng)證。吳錫璜的經(jīng)驗(yàn)是宣透濕邪后，熱勢(shì)每多熾盛，當(dāng)兼用清解法，值得臨證注意。雷少逸說(shuō)：“凡濕在表宜散，在里宜滲利，今在氣分，宜溫藥以化之?！?/p>

《時(shí)病論》中有“溫化濕邪法”：藿香、蔻殼、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、神曲，亦可用于本證的治療。47發(fā)熱汗出（不惡寒）——濕熱入里胸痞，口渴（不欲飲）舌白——濕邪內(nèi)盛杏仁、枳殼、桔?！p苦微辛，宣利肺氣

藿香、佩蘭、菖蒲、蔻仁、郁金——芳香運(yùn)脾化濕蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏——辛苦溫理氣燥濕六一散——淡滲清熱利濕又不傷陰481．薛氏治濕五法辛宣利濕（宣濕）芳香化濕（化濕）苦溫燥濕（燥濕）淡滲利濕（利濕）祛風(fēng)勝濕（勝濕）即辛開(kāi)宣肺。肺主一身之氣，為氣化之先，宣通肺氣則三焦氣機(jī)宣暢，氣化則濕化。此法不僅適于濕阻上焦，亦用于濕伏中焦，利肺以行脾，濕流下焦，源清而流潔。常用藥有杏仁、桔梗、枳殼。濕為穢濁之氣，芳香化濕，辟穢去濁。常用藥有藿香、佩蘭、蘇葉、菖蒲、蔻仁、郁金。辛苦溫，理氣燥濕。常用藥有蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、陳皮、草豆蔻、砂仁，代表方平胃散。（濕熱并重要配合清熱藥，如黃芩、黃連、白花蛇舌草、梔子、龍膽草，代表方王氏連樸飲）使?jié)裥白孕”愣?。常用藥有滑石、茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、竹葉、茵陳。是取風(fēng)藥能托化濕邪而出，且風(fēng)藥升陽(yáng)有鼓動(dòng)中焦，促進(jìn)脾胃轉(zhuǎn)輸以清除濕邪的作用。常用藥有防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、升麻、柴胡。49關(guān)于胃液不升之口渴

自注：“胃液不升則口渴”。指濕邪內(nèi)阻，津液不得上升，非津液不足，無(wú)津上升。辨證要點(diǎn)；

胃津不足－－必見(jiàn)舌干燥，而口渴引飲，治宜益胃生津；

胃液不升－－必見(jiàn)苔膩而渴不欲飲，治宜化濕為主，濕化則津升，口渴得解。50【原文13條】濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯，宜辛泄佐清熱，如蔻仁，半夏，干菖蒲，大豆黃卷，連翹，綠豆衣，六一散等味。自注：此濕熱參半之證。而燥濕之中，即佐清熱者，亦所以存陽(yáng)明之液也。上二條憑驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要訣，蓋舌為心之外候，濁邪上熏心肺，舌苔因而轉(zhuǎn)移。【提要】闡明中焦?jié)駶u化熱治宜辛泄與清熱并施。51【證候方藥分析】舌根仍白膩，舌尖紅——濕漸化熱（薛氏雖稱為“濕熱參半”，但仍屬濕重?zé)彷p之證）辛泄佐清熱蔻仁、半夏、菖蒲——辛泄大豆黃卷、連翹——清熱六一散、綠豆衣——淡滲利濕52以藥測(cè)證，辛開(kāi)佐清熱。

治療較上條（指12條）增加了清熱藥，說(shuō)明濕已化熱，實(shí)為濕熱兩解之法。濕已化熱易耗傷津液，但余濕尚在，若妄投滋潤(rùn)又有助濕之弊，佐以清熱可達(dá)到保津存液的目的，如薛氏自注所言：“即佐清熱者，亦所以存陽(yáng)明之液也”。熱病重在救陰，而救陰非生津養(yǎng)液這一途徑，凡能確保津液不受耗損之法，均含救陰之意，清熱即保液之本也。53薛氏治濕熱，用藥忌苦寒

濕雖漸化熱，但薛氏未用苦寒之品，而是采用輕清宣透，滲濕泄熱而又不傷陰的豆卷、連翹、綠豆衣、六一散等，主要基于防止苦寒化燥傷陰的治療思想。54【原文37條】濕熱證，壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長(zhǎng)者，此太陰之濕與陽(yáng)明之熱相合。宜白虎加蒼術(shù)湯。

自注：熱渴自汗，陽(yáng)明之熱也；胸痞身重，太陰之濕兼見(jiàn)矣。脈洪大而長(zhǎng)，知濕熱滯于陽(yáng)明之經(jīng)，故用蒼術(shù)白虎湯以清熱散濕，然乃熱多濕少之候。

【提要】熱多濕少證治55【證候方藥分析】壯熱口渴、自汗、脈洪大而長(zhǎng)——陽(yáng)明熱盛之象身重、胸痞——太陰脾濕之征（此即薛氏所云：“太陰之濕與陽(yáng)明之熱相合”而熱重濕輕之候）治以清熱為主兼以化濕白虎湯——專清陽(yáng)明之熱佐以蒼術(shù)——專燥太陰之濕

56熱重于濕的多種治療方法

本證屬陽(yáng)明熱盛兼太陰之濕，治療以清陽(yáng)明為主，加蒼術(shù)燥太陰之濕，本方早在宋代朱肱用作濕溫的治療主方，葉桂認(rèn)為本方為“治暑濕相搏而為濕溫病者”，釋本方組方意：以苦寒辛寒之藥清其暑，以辛溫燥烈之藥燥其濕，以甘平之藥緩其中。使邪卻正安，熱退濕除。

57

吳瑭《溫病條辨》亦用此方治療暑溫兼濕證，但在中焦篇38條提出尚有濕熱結(jié)聚胸脘之熱重于濕之證，其證見(jiàn)“脈洪滑，面赤，身熱，頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉”吳氏認(rèn)為此為陽(yáng)明暑濕，用小陷胸湯加枳實(shí)治之。臨床多用于濕熱兼挾痰飲之證，若用白虎湯之清則不相宜，須用苦寒辛降之法，雖同屬熱重于濕，但病機(jī)證候治法方藥又各具特點(diǎn)，臨證當(dāng)細(xì)辨之。58

何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗芬嗾摕嶂赜跐瘢骸捌洳《喟l(fā)于陽(yáng)明胃腸，熱結(jié)在里，由中蒸上”，表現(xiàn)為神煩，口渴不引飲，口氣穢濁，尤以胸腹熱痛，按之灼手或按之作痛為特征，甚可見(jiàn)耳聾干嘔等。舌苔黃膩或黃白相兼，黃中帶黑，浮滑粘膩，或白而黃而灰點(diǎn)，舌邊尖紅赤少津。治療主以苦辛通降，通達(dá)表里－枳實(shí)梔豉合小陷胸湯加連翹、茵陳、黃芩、木通如熱勢(shì)再盛，漸欲化燥，見(jiàn)渴甚，脈大，氣粗喘逆者，重用石膏、知母加蘆根、燈芯等清熱利濕之品。何氏的經(jīng)驗(yàn)，可視為治療濕熱病熱重于濕證候的發(fā)展。59【原文11條】濕熱證，數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。

自注：下焦屬陰，太陰所司。陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴?？傆商帩袷⒐室病駵陆?，故獨(dú)以分利為治，然兼證口渴胸痞，須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷開(kāi)泄中上，源清則流自潔，不可不知。

濕熱之邪不自表而入，故無(wú)表里可分，而未嘗無(wú)三焦可辨，猶之河間治消渴亦分三焦者是也。

3．邪在下焦（原文11、29條）60【提要】濕流下焦小腸泌別失職的證治及濕熱為患的特點(diǎn)?！咀C候方藥分析】小便短澀，大便自利——濕流下焦，濕阻氣機(jī)，小腸泌別失職，大腸傳導(dǎo)失司口渴——濕邪內(nèi)阻，津不上承滑石、豬苓、澤瀉、萆薢、通草——

治以分利，小便通利則便泄自止，濕邪去則口渴自愈，故自注曰：“濕以分利為治”。61【原文29條】濕熱證，四五日，忽大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕，口渴，莖痛，而起坐自如，神清語(yǔ)亮。乃汗出過(guò)多，衛(wèi)外之陽(yáng)暫亡，濕熱之邪仍結(jié)，一時(shí)表里不通，脈故伏，非真陽(yáng)外脫也，宜五苓散去術(shù)加滑石、酒炒川連、生地、芪皮等味。自注：此條脈癥，全似亡陽(yáng)之候，獨(dú)于舉動(dòng)神氣得其真情，噫！此醫(yī)之所以貴識(shí)見(jiàn)也?！咎嵋繚駸岵⌒l(wèi)陽(yáng)暫亡而濕熱仍結(jié)于下焦的證治。62【證候方藥分析】忽大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕——似真陽(yáng)外脫之證，實(shí)為濕熱結(jié)于下焦，一時(shí)表里不通，且汗出過(guò)多，衛(wèi)陽(yáng)暫傷口渴——汗出過(guò)多，陰液耗傷莖痛——濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之征象

四苓散（五苓散去術(shù)）加滑石——導(dǎo)濕熱下行黃連、生地——清熱救陰黃芪皮——固衛(wèi)止汗63他注分析“忽大汗出”的原因

薛氏未言四五日忽大汗出的原因，王注分析“必由誤表所致”，吳注認(rèn)為“誤服寒涼冰閉者亦有此候”?？芍獫駸崃b留氣分之時(shí)的治療應(yīng)避免發(fā)散解表和過(guò)用寒涼。64氣分證小結(jié)

薛氏云：“濕熱之邪，不自表而入，故無(wú)表里可分，而未嘗無(wú)三焦可辨”。薛氏以三焦分證，辨別濕熱之孰輕孰重依據(jù)了正邪兩方面的因素：正的一方面是：中氣虛則從太陰濕化，中氣實(shí)則從陽(yáng)明火化；邪的一方面是：濕邪粘滯重濁，易阻塞三焦氣機(jī)，只濕無(wú)熱或濕多熱少有蒙上流下的特性，濕熱俱多則三焦火化有下閉上壅的趨勢(shì)，所以濕熱之邪留戀氣分總不離濕化、火化兩途。65

濕化，即從太陰脾濕而化，表現(xiàn)為濕重于熱。如8條“濕濁阻遏膜原”，12條“濕滯陽(yáng)明”，10條“濕伏中焦”，

13條“濕漸化熱，余濕猶滯”，14條“濕熱俱盛困阻中上二焦”，11條“濕流下焦”等。

火化，即從陽(yáng)明胃熱而化，表現(xiàn)為濕熱并重或熱重于濕。66

濕熱并重：如31條“濁邪蒙閉上焦”，18條“濕熱上壅”，29條“濕熱阻于下焦”等，從熱型、口渴、二便、神志、脈象等方而均表見(jiàn)出熱邪充斥、三焦俱困之象。特別是31條之“眼欲閉、時(shí)譫語(yǔ)”正是濕濁上蒙清竅而致的神識(shí)模糊、時(shí)清時(shí)昧的輕癥，此為氣分階段濕熱證神志癥狀的特異性表現(xiàn)。

熱重于濕：如37條“熱多濕少之候”。若濕熱進(jìn)一步化火化燥、三焦相火起而為瘧、上下充斥，內(nèi)外煎蒸、甚為酷烈，則進(jìn)一步深入營(yíng)血分。

總之，在氣分階段，薛氏以三焦分證以定位，以區(qū)分偏濕偏熱以定性，此借重三焦辨識(shí)氣分濕熱之法，正符合濕熱病邪的性質(zhì)和傳變規(guī)律，已為后世濕熱辨證的科律。67【原文5條】濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語(yǔ)或笑，邪灼心包，營(yíng)血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。自注：上條言痙，此條言厥。溫暑之邪本傷陽(yáng)氣，及至熱極逼入營(yíng)陰，則津液耗而陰亦病。心包受灼，神識(shí)昏亂。用藥以清熱救陰，泄邪平肝為務(wù)。

【提要】濕熱化燥，內(nèi)陷心營(yíng)，所致氣營(yíng)兩燔的證治。

（三）邪入營(yíng)血（原文5、7、33、32條）

【詞解】銀花露：將金銀花加水蒸餾，取露制成，具芳化清泄作用。68【證候方藥分析】壯熱口渴、舌黃——濕熱化燥，熱勢(shì)亢盛，氣分之邪猶存舌焦紅——邪熱由氣入營(yíng)，熱灼營(yíng)陰之象神昏譫語(yǔ)或笑——邪熱內(nèi)閉心包，心神失常發(fā)痙——邪熱引動(dòng)肝風(fēng)犀角、生地、玄參——清心涼營(yíng)，滋陰養(yǎng)液銀花露、連翹——清氣泄熱羚羊角、鉤藤——涼肝息風(fēng)菖蒲——芳香開(kāi)竅，辟穢化濁至寶丹——長(zhǎng)于芳香辟穢

69【原文7條】濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮。斑疹，胸痞，自利，神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味。自注：此條乃痙厥中之最重者，上為胸悶，下挾熱利，斑疹痙厥，陰陽(yáng)告困。獨(dú)清陽(yáng)明之熱，救陽(yáng)明之液為急務(wù)者，恐胃液不存，其人自焚而死也。

【提要】濕熱化燥，熱邪充斥表里三焦，氣血兩燔的證治?！驹~解】1．方諸水：又名明水，方諸為古代在月下承取露水的器具名稱。用大蚌磨之令熱，當(dāng)明月當(dāng)空時(shí)，向月取蚌體分泌的汁液（或入冰片數(shù)分，便可得水），名曰方諸水。性甘寒無(wú)毒，功能止渴除煩，明目定心。2．金汁：將大便放入罐內(nèi)，用荷葉蓋住埋在地下三尺深，5－10年后打開(kāi)，可見(jiàn)黑綠色液體，清新味，上面浮一層黃色，故名金汁，清熱解毒作用較強(qiáng)。70【證候方藥分析】壯熱煩渴——?dú)夥譄釤胫魃嘟辜t或發(fā)斑疹——熱燔血分胸痞——熱毒極盛充斥于上自利——熱毒極盛下迫大腸神昏痙厥——熱閉心包，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草、金汁——清熱解毒、涼血滋陰、涼肝息風(fēng)鮮菖蒲——化痰開(kāi)竅方諸水——清熱止渴除煩

71

薛氏認(rèn)為本證的病機(jī)為“熱邪充斥三焦”、“陰陽(yáng)告困”是指本證為濕熱化燥化火，熱毒亢盛，表里、上下、氣分、血分俱病而使陰陽(yáng)俱困，亦為“痙厥中之最重者?！?2【提要】濕熱化燥，深入營(yíng)血，熱盛動(dòng)血的證治。【原文33條】濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入營(yíng)分，走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜根、銀花等味。自注：熱逼而上下失血、汗血，勢(shì)極危而猶不即壞者，以毒從血出，生機(jī)在是。大進(jìn)涼血解毒之劑，以救陰而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，須進(jìn)參、芪善后乃得。汗血即張氏所謂肌衄也?！秲?nèi)經(jīng)》謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，方中當(dāng)增入咸寒之味。73【證候方藥分析】上下失血汗血

濕熱化燥化火，內(nèi)逼血分損傷血絡(luò)，迫血外溢

陽(yáng)絡(luò)傷，血上溢—吐血衄血陰絡(luò)傷，血下溢—尿血便血血從肌膚、汗孔外溢—汗血（肌衄）犀角地黃湯——涼血化瘀銀花、連翹——清熱解毒紫草、茜草——活血行瘀74本證治法

（1）“大進(jìn)涼血解毒之劑，以救陰而泄邪”

在涼血解毒中必佐以行血化瘀，如犀角地黃湯中丹皮、赤芍，行血化瘀，配犀角、生地，涼血解毒，正為該方?jīng)鲅寡涣麴龅呐湮樘攸c(diǎn)。因已深入血分，薛氏主張大進(jìn)涼血解毒之劑，救陰而泄邪，故加銀花、連翹、紫草、茜草等，本方即著名的薛氏犀角地黃湯。血熱清，則出血自止，如不清血熱而單投止血之品，不僅止血難，反有留瘀之弊。75（2）當(dāng)增入咸寒之味

依據(jù)內(nèi)經(jīng)：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，咸能入腎，寒能清熱，加入咸寒可滋陰以助泄邪，如元參、知母、阿膠之類，亦寓有葉天士“先安未受邪之地”的預(yù)防思想。（3）止血后，須進(jìn)參、芪善后

對(duì)于出血后，陽(yáng)氣隨之外耗而陽(yáng)不足者，可用參、芪之類，溫補(bǔ)陽(yáng)氣。但若止血后，熱邪未盡或陰血不足而生虛熱者，參、芪不可用，故血止后不可妄投參、芪，如葉天士所說(shuō)：“恐爐煙雖熄，灰中有火也”。76“毒從血出，生機(jī)在是”

薛氏自注還指出雖見(jiàn)出血，但若“勢(shì)極危而猶不即壞者，以毒從血出，生機(jī)在是”。說(shuō)明諸出血證的發(fā)生，尚有熱毒得以外泄之機(jī)。臨床見(jiàn)出血證畢竟屬危重之證，如吳氏所言：“血宜止，不止即危?！庇绕涠嗖课?、多竅道、量多勢(shì)急之出血，不可一概等閑視之。77【提要】濕熱化燥化火，熱入血室的證治?！驹?2條】濕熱證，經(jīng)水適來(lái)，壯熱口渴，譫語(yǔ)神昏，胸腹痛，或舌無(wú)苔，脈滑數(shù)，邪陷營(yíng)分。宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味。自注：熱入血室，不獨(dú)婦女，男子亦有之，不第涼血，并須解毒，然必重劑乃可奏功。

78【證候方藥分析】壯熱、口渴、神昏譫語(yǔ)，發(fā)生于經(jīng)水適來(lái)

——婦女濕熱病，濕熱化火，值血室空虛之時(shí)，邪熱熾盛而壯熱，口渴，乘機(jī)內(nèi)陷營(yíng)血，擾亂心神而昏譫。胸腹痛（少腹痛為主）

——熱毒內(nèi)陷，營(yíng)血凝滯，熱瘀互結(jié)舌無(wú)苔、脈滑數(shù)——邪熱內(nèi)盛

犀角、紫草、連翹、銀花露、貫眾——涼血解毒鮮菖蒲——辟穢開(kāi)竅茜根——活血散瘀79病在血分的依據(jù)

本證見(jiàn)壯熱口渴，似陽(yáng)明熱盛津傷之候，但病不在氣分，而在血分的依據(jù)是：（1）未見(jiàn)大汗出、大渴、脈洪大、苔黃燥等陽(yáng)明熱熾之象；此壯熱為高熱（2）舌無(wú)苔，且必見(jiàn)紅絳舌，為邪陷營(yíng)血分的征象；神昏譫語(yǔ)為營(yíng)血邪熱擾于心神所致。（3）以藥測(cè)證，薛氏主以涼血解毒，而且“必重劑乃可奏功”80（四）后期調(diào)理

濕熱病后期，病之大勢(shì)已退，然尚有余邪未盡，而正已傷虧，此時(shí)再祛邪則恐更傷正，不撤邪又慮死灰復(fù)燃，故濕熱病的瘥后調(diào)理尤顯重要。

薛生白在《濕熱病篇》中論述后期調(diào)理，

主要分為余濕留滯和純虛無(wú)邪兩種。81一、余邪留滯的調(diào)治：原文9、19、27、22、38條

【原文9條】濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三（雄按：宜作“上”）焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。

【原文19條】濕熱證，十余日，大勢(shì)已退，唯口渴，汗出，骨節(jié)痛，余邪留滯經(jīng)絡(luò)，宜元米湯泡于術(shù)，隔一宿，去術(shù)煎飲。【原文27條】濕熱證，按法治之，諸證皆退，惟目瞑則驚悸夢(mèng)惕，余邪內(nèi)留，膽氣未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒棗仁、豬膽皮等味。

82【原文22條】濕熱證，按法治之，數(shù)日后，或吐下一時(shí)并至者，中氣虧損升降悖逆，宜生谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚則用理中法。

【原文38條】濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治。

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濕熱病余濕留滯的辨治表?xiàng)l文病理癥狀

治療9條余濕蒙繞上焦脘中微悶，知饑不食藿香葉、佩蘭葉、荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、蘆尖、冬瓜仁19條余濕留滯經(jīng)絡(luò)口渴汗出，骨節(jié)痛元米湯泡于術(shù)，隔一宿，去術(shù)煎飲27條余邪留滯膽腑目瞑則驚悸夢(mèng)惕酒浸郁李仁，姜汁炒棗仁，豬膽皮22條中氣虧損，升降悖逆吐下一時(shí)并至生谷芽蓮心扁豆米仁半夏甘草茯苓38條濕熱傷氣四肢困倦，精神減少，身熱息高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛東垣清暑益氣湯84對(duì)于余濕留滯的調(diào)治，薛氏的主要觀點(diǎn)是：（一）辨明余濕留滯部位進(jìn)行調(diào)治1．余濕蒙繞三焦2．余濕留滯經(jīng)絡(luò)3．余邪留滯膽腑（二）以中氣虧虛為主，注意余邪尚存85二、純虛無(wú)邪的調(diào)理：原文28、39條

【原文28條】濕熱證，曾開(kāi)泄下奪，惡候皆平，獨(dú)神思不清，倦語(yǔ)不思食，溺數(shù)，唇齒干。胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧。宜人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鮮蓮子等味。自注：開(kāi)泄下奪，惡候皆平，正亦大傷。故見(jiàn)癥多氣虛之象。理合清補(bǔ)元?dú)?，若用膩滯陰藥，去生便遠(yuǎn)?！驹?9條】暑月熱傷元?dú)猓瑲舛叹氲?，口渴多汗，肺虛而咳者，宜人參、麥冬、五味子等味?/p>

自注：此即千金生脈散也，與第十八條同一肺病，而氣粗與氣短有分，則肺實(shí)與肺虛各異。實(shí)則瀉而虛則補(bǔ)，一定之理也。然方名生脈，則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣。

86純虛無(wú)邪證治表?xiàng)l文病位癥狀治療28條胃氣不輸肺氣不布元神大虧神思不清，倦語(yǔ)不思食，溺數(shù)，唇齒干人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鮮蓮子（薛氏參麥湯）39條暑月熱傷元?dú)猓駸峄?，損傷氣陰）氣短倦怠，口渴多汗，肺虛而咳人參、麥冬、五味子（生脈散）87治療原則：“理合清補(bǔ)之氣，若用膩滯陰藥，去生便遠(yuǎn)”。（清補(bǔ)：補(bǔ)而不膩，作用－－清養(yǎng)肺胃，兩補(bǔ)氣陰），人參－－益氣生津，麥冬、石斛、木瓜、甘草－－酸甘化陰，滋補(bǔ)肺胃陰液，生谷芽、鮮蓮子－－和中醒胃，本方被后世稱為薛氏參脈湯。臨床用于熱病瘥后和內(nèi)科雜病的調(diào)養(yǎng)，也每見(jiàn)功效。王旭高曾曰：“胃氣不輸，肺氣不布，難用清滋膩濁之藥，故此生津和胃之法，清補(bǔ)元?dú)猓w氣薄弱者，最宜仿此”。

88東垣清暑益氣湯（38條）薛氏參脈湯（28條）葶藶、枇杷葉、六一散（18條）同異同異同異生脈散39條氣陰兩傷39條暑傷津氣肺虛而咳38條濕熱傷氣津兼濕純虛無(wú)邪39條暑熱后期肺之氣陰兩傷28條濕熱后期中氣虧虛肺失清肅上逆而咳39條氣短屬肺虛18條氣粗屬肺實(shí)生脈散證治鑒別表89三、變證、類證變證－－《濕熱病篇》首條自注中即明確濕熱證有正局、變局之分，以示后人知常達(dá)變；類證－－寒濕及濕熱滯下等證，是作為對(duì)濕熱證的類證所設(shè)。

夏月寒濕－－－濕熱從陰化寒濕熱滯下（屬?gòu)V義濕熱證的痢疾）－－濕熱化燥見(jiàn)便血及下利

此變證、類證的設(shè)立均為借賓定主之法。類比類比90（一）變證

1條自注云：“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。以少陽(yáng)厥陰同司相火，陽(yáng)明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆，故是證最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。而提綱中不言及者，因以上諸證，皆濕熱病兼見(jiàn)之變局，而非濕熱病必見(jiàn)之正局也”。911．痙厥：原文4、6、36、35、5、7、20、30、34條【原文4條】濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。

自注：此條乃濕邪挾風(fēng)者。風(fēng)為木之氣，風(fēng)動(dòng)則木張，乘入陽(yáng)明之絡(luò)則口噤，走竄太陰之經(jīng)則拘攣，故藥不獨(dú)勝濕，重用息風(fēng)，一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝也。選用地龍、諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳。

92【提要】濕熱挾外風(fēng)侵入經(jīng)絡(luò)脈隧而致痙證治?！踞屧u(píng)】口噤——陽(yáng)明經(jīng)脈夾口環(huán)唇，濕邪挾風(fēng)侵入陽(yáng)明經(jīng)脈四肢牽引拘急，甚則角弓反張——因脾主四肢，濕邪走竄太陰之經(jīng)治療：祛風(fēng)勝濕疏肝通絡(luò)地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子——祛風(fēng)勝濕絲瓜藤、海風(fēng)藤——疏通經(jīng)絡(luò)滑石、黃連——利濕清熱93

自注提出了兩則鑒別診斷：一、論傷寒之痙與濕熱之痙有別，二、論霍亂與暑月痙證同源而癥有異，薛氏以“火竄則攣，火郁則厥”高度概括了痙厥發(fā)生的不同機(jī)理，頗有見(jiàn)地。941．析傷寒與濕熱之痙，病異法殊

仲景在《金匱要略》中曾立“痙濕暍篇”專門(mén)論述痙證。然與濕熱致痙有內(nèi)發(fā)外入之別。風(fēng)寒客表之痙是因衛(wèi)陽(yáng)阻閉，郁滯經(jīng)脈，傷筋動(dòng)風(fēng)而見(jiàn)有“身熱，足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)發(fā)熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張”等癥，并未見(jiàn)厥證。仲景以栝樓加桂枝湯、葛根湯分治剛?cè)岫d濕熱內(nèi)發(fā)之痙乃中焦?jié)駸岵唤?，熱盛于里，郁火生風(fēng)，外竄經(jīng)脈則筋攣脈急，甚則風(fēng)煽火熾，內(nèi)侵膻中為厥，故痙厥在濕熱證中常相連并見(jiàn)。重用息風(fēng)法，以羚羊角、鉤藤為主藥治之952．析暑月痙證與霍亂，同源有異

暑月痙證泛指夏月所見(jiàn)之痙證，薛氏認(rèn)為其與霍亂二者皆由“濕熱與風(fēng)淆亂清濁、升降失?！彼l(fā)，即所謂“同出一源”

然在病機(jī)、癥狀、防治等方面又需詳辨其異：

96病機(jī)治療預(yù)后暑月痙證熱多濕少，風(fēng)乘三焦，濕熱生風(fēng)，風(fēng)火相煽，竄入筋中則攣急，流入脈絡(luò)則反張。由經(jīng)及臟而厥因邪滯三焦，三焦火化，風(fēng)得火而愈煽，逼入膻中而暴厥。又因濕熱不解，風(fēng)火內(nèi)郁，郁甚則邪勢(shì)愈甚，不免擾亂神明故多厥。辛開(kāi)，泄胸中無(wú)形之邪若胃液干涸，火邪盤(pán)踞，厥而不返者死?；魜y濕多熱少，風(fēng)入土中。風(fēng)自火生，火隨風(fēng)轉(zhuǎn)，乘入陽(yáng)明則嘔，賊及太陰則瀉。即邪走脾胃，而見(jiàn)吐瀉，淫及諸經(jīng)而拘攣，此由臟及經(jīng)而攣。又因吐瀉，風(fēng)火外泄，泄則邪勢(shì)外解，不致循經(jīng)而走故少厥。泄胃中有形之滯若胃液內(nèi)涸，風(fēng)邪獨(dú)勁，則轉(zhuǎn)筋入腹者死。97

不少學(xué)者認(rèn)為此鑒別實(shí)際意義不大，在教材中多不予收錄。但薛氏詳盡地從二者

濕多熱多、有形無(wú)形、火竄火郁、外泄內(nèi)閉等不同，使?jié)駸岑d厥的病理益透，診斷更清，還是有臨床指導(dǎo)意義的。98【原文6條】濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開(kāi)泄不效者，濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈，宜仿涼膈散；若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例。

自注：此條乃陽(yáng)明實(shí)熱，或上結(jié)或下結(jié)。清熱泄邪止能散絡(luò)中流走之熱，而不能除腸中蘊(yùn)結(jié)之邪，故陽(yáng)明之邪仍假陽(yáng)明為出路也。

【提要】濕熱化燥，陽(yáng)明里結(jié)而發(fā)痙厥證治。99【釋評(píng)】本證發(fā)痙、神昏笑妄屬濕熱化燥，陽(yáng)明熱盛波及厥陰的依據(jù)：1．脈洪數(shù)有力－非邪入手足厥陰之脈見(jiàn)細(xì)數(shù)或弦數(shù)2．“開(kāi)泄不效”是指用安宮牛黃丸、至寶丹等清心開(kāi)竅之劑無(wú)效－非邪入心肝之神昏發(fā)痙病機(jī)；陽(yáng)明實(shí)熱上結(jié)或下結(jié)所致熱結(jié)胸膈－－仿涼膈散清除膈上實(shí)熱。燥結(jié)在腸腑，大便數(shù)日不通，宜承氣湯瀉下，釜底抽薪

薛氏“陽(yáng)明之邪仍假陽(yáng)明為出路”，指出了腸中蘊(yùn)結(jié)之邪，須用通下之法。100

【原文36條】濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通者，熱邪閉結(jié)胃腑。宜用承氣湯下之。