兒童護(hù)理-消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

腹瀉病患兒的護(hù)理重點(diǎn)：1、腹瀉病的常見病原體

2、腹瀉病的臨床表現(xiàn)

3、腹瀉病的護(hù)理診斷和護(hù)理措施難點(diǎn)：腹瀉病的液體療法護(hù)理腹瀉病是指由多種病原、多種因素引起的以腹瀉和電解質(zhì)紊亂為主的一組臨床綜合征。是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。6月~2歲，<小于1歲占50%。夏秋季發(fā)病率高。非感染性按病程按病因按病情腹瀉分類感染性慢性遷延性急性重型輕型腹瀉病因飲食因素氣候因素腸內(nèi)感染腸外感染

易感因素（一）易感因素1消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟2機(jī)體防御功能差3人工喂養(yǎng)三、病因（二）感染性因素1病毒：80%，輪狀病毒細(xì)菌：大腸桿菌2急性上感；肺炎3長期使用光譜抗生素營養(yǎng)不良免疫功能低下腸道菌群紊亂腸道內(nèi)感染腸道外感染三、病因（三）非感染性因素飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉雙糖酶缺乏或活性低非感染因素氣候因素天氣冷、腹部受涼→腸蠕動(dòng)↑天熱→消化液分泌減少，消化不良三、病因（一）臨床分期

急性腹瀉病程＜2周

遷延性腹瀉病程2周～2月

慢性腹瀉病程＞2月

（二）臨床分型常由飲食因素或腸道外感染所致。大便次數(shù)增加，呈黃綠色或蛋花湯便，有酸臭味，少量粘液。大便常規(guī)可見大量脂肪球。無脫水和全身中毒癥狀。1.輕型腹瀉2.重型腹瀉常由腸道內(nèi)感染所致。腹瀉加重，嘔吐明顯，可有粘液血樣便，常有腹痛和腹脹。有明顯的脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀。全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡或昏迷，休克。（二）臨床分型2.重型腹瀉常由腸道內(nèi)感染所致。腹瀉加重，嘔吐明顯，可有粘液血樣便，常有腹痛和腹脹。有明顯的脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀。全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡或昏迷，休克。（二）臨床分型不同程度脫水的臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度失水百分比3%～5%5%～10%＞10%精神狀態(tài)稍差、略煩躁煩躁或萎靡昏睡甚至昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷深凹陷眼淚有少無尿量稍減少明顯減少極少或無尿末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水、電解質(zhì)丟失大致相同電解質(zhì)丟失為主水丟失為主血鈉濃度130～150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L口渴明顯不明顯極明顯，煩渴皮膚彈性稍差極差尚可血壓低很低，易休克正?；蛏缘途駹顟B(tài)精神萎靡嗜睡或昏迷煩躁或驚厥不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)2.代謝性酸中毒輕度中度重度HCO3-(mmol/L)18～1313～9＜9精神狀態(tài)正常精神萎靡煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻桃紅發(fā)紺精神萎靡腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸變淺或呼吸麻痹腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心律失常，心音低鈍，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降

3.低鉀血癥（三）不同病因引起腹瀉的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎秋冬季多見6~24個(gè)月嬰幼兒發(fā)病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀嘔吐、腹瀉，大便每日10余次，黃色蛋花湯樣便，無腥臭味常發(fā)生脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂為自限性疾病，病程3～8天（三）不同病因引起腹瀉的臨床特點(diǎn)2.大腸埃希菌腸炎多發(fā)生在5～8月腹瀉頻繁致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎大便呈蛋花湯樣或水樣，有粘液侵襲性大腸埃希菌腸炎排粘液膿血便，可伴腹痛、里急后重出血性大腸埃希菌腸炎先排黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，特殊臭味、伴腹痛（三）不同病因引起腹瀉的臨床特點(diǎn)3.抗生素誘發(fā)腸炎長期使用光譜抗生素、激素、免疫功能低下者、體弱患兒金黃色葡萄球菌腸炎大便為暗綠色海水樣便，有粘液，有不同程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂白色念珠菌腸炎為黃色稀便，泡沫多有粘液，有時(shí)課件豆腐渣樣細(xì)塊；常伴鵝口瘡，大便鏡檢有真菌菌絲和孢子（三）不同病因引起腹瀉的臨床特點(diǎn)4.生理性腹瀉6個(gè)月以內(nèi)嬰兒多見外觀虛胖、有濕疹僅有大便次數(shù)增多，大便性狀無改變生長發(fā)育正常添加輔食后，大便正常１.調(diào)整飲食２.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

3.控制感染細(xì)菌性腸炎根據(jù)病原體選擇敏感抗生素

4.應(yīng)用腸粘膜保護(hù)劑和微生態(tài)療法蒙脫石散、雙歧桿菌

5.對(duì)癥治療一般不用止瀉劑；腹脹——肛管排氣（一）健康史評(píng)估喂養(yǎng)史、腹部有無受涼情況，腹瀉前有無中耳炎、肺炎等疾病，了解長期用藥情況，詢問既往腹瀉病是。（二）身體狀況癥狀評(píng)估：腹瀉開始時(shí)間、次數(shù)、量、性狀、伴隨癥狀護(hù)理體檢：評(píng)估生命體征、有無脫水、酸中毒、低鉀血癥心理、社會(huì)因素家長及患兒對(duì)疾病的心理反應(yīng)；家長文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度；患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境、衛(wèi)生習(xí)慣等（三）輔助檢查大便常規(guī)：大便中有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪球血常規(guī)：觀察白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞情況血液生化檢查：重點(diǎn)監(jiān)測鈉、鉀、鈣、碳酸氫根離子的改變病原學(xué)檢查：分析大便培養(yǎng)結(jié)果腹瀉與飲食不當(dāng)、感染、消化道功能紊亂有關(guān)體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多及攝入不足有關(guān)體溫過高與腸道感染有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部有關(guān)知識(shí)缺乏家長缺乏有關(guān)腹瀉的護(hù)理及預(yù)防的知識(shí)母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)喂養(yǎng)，暫停輔食人工喂養(yǎng)者喂米湯、脫脂奶，待腹瀉減輕后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食乳糖酶缺乏的病毒性腸炎者給予去乳糖奶粉或改喂淀粉類；腹瀉好轉(zhuǎn)后由少到多、由稀到稠逐漸過渡到腹瀉前飲食。腹瀉停止后每日加餐一次，共2周。（一）飲食護(hù)理1.口服補(bǔ)液法ORS液；適用于輕、中度脫水、無明顯嘔吐、腹脹患兒；2.靜脈補(bǔ)液法適用于重度脫水或有明顯嘔吐、腹脹患兒?！叭ā保憾?、定性、定速（二）糾正體液紊亂（三）維持正常體溫密切監(jiān)測體溫變化T＞38.5℃，物理或藥物降溫發(fā)熱患兒多飲水，及時(shí)更換內(nèi)衣加強(qiáng)口腔護(hù)理八、護(hù)理措施（四）保持皮膚完整性便后用溫水清洗臀部，保持清潔、干燥選用清潔、柔軟、吸水性強(qiáng)的尿布臀部皮膚局部發(fā)紅時(shí)涂5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油有滲出或潰瘍可用燈光照射，每次20分鐘，每日2～3次八、護(hù)理措施（五）預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用抗生素藥物嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度護(hù)理人員接觸患兒前后要認(rèn)真洗手患兒所用物品、分泌物等消毒處理八、護(hù)理措施（六）健康教育向家長介紹小兒腹瀉病病因、治療和護(hù)理方法教會(huì)家長記錄患兒尿量、判斷眼窩及前囟眼窩、皮膚彈性等方法指導(dǎo)家長正確洗手、做好污染物物品的處理教會(huì)腹瀉期間飲食調(diào)整、家長口服補(bǔ)液鹽的配制和使用方法宣傳母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)，按時(shí)添加輔食，注意飲食衛(wèi)生。八、護(hù)理措施口炎口腔黏膜的炎癥；嬰幼兒多見；可單獨(dú)發(fā)生，也可繼發(fā)于腹瀉、營養(yǎng)不良等全身性疾?。基Z口瘡、皰疹性口炎和潰瘍性口炎；口炎白色念珠菌新生兒、營養(yǎng)不良、腹瀉長期使用廣譜抗生素或激素患兒病因一、鵝口瘡口腔黏膜上出現(xiàn)白色點(diǎn)或片狀乳凝狀物；患處不痛、不流涎，不影響吃奶；多無全身癥狀。臨床表現(xiàn)哺乳前后用2%碳酸氫鈉清潔口腔；局部涂10～20萬U/ml制霉菌素魚肝油混懸液，每天2～3次。治療一、鵝口瘡單純皰疹病毒Ⅰ型1～3歲傳染性強(qiáng)病因二、皰疹性口炎起病發(fā)熱（T38～40℃）、口腔黏膜上出現(xiàn)小皰疹→潰瘍局部疼痛劇烈、流涎，影響進(jìn)食臨床表現(xiàn)二、皰疹性口炎多飲水；局部涂皰疹凈，每天2～3次。降溫、局部涂利多卡因等對(duì)癥治療。治療二、皰疹性口炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌嬰幼兒多見急性感染、慢性腹瀉小兒病因三、潰瘍性口炎口腔黏膜上出現(xiàn)大小不等潰瘍常有發(fā)熱（T39～40℃）局部疼痛劇烈、流涎，拒食臨床表現(xiàn)三、潰瘍性口炎3%過氧化氫清潔口腔；局部涂2.5～5%金霉素魚肝油；降溫、抗生素抗感染等治療三、潰瘍性口炎鵝口瘡皰疹性口炎潰瘍性口炎致病菌白色念珠菌單純皰疹病毒鏈球菌、金黃色葡萄球菌易感者新生兒、營養(yǎng)不良、長期使用廣譜抗生素者1～3歲、傳染性強(qiáng)嬰幼兒臨床表現(xiàn)頰粘膜等處出現(xiàn)白色乳凝塊樣物；不痛、不影響吃奶、多無全身癥狀齒齦紅腫、口腔粘膜散在的小水泡、破潰成潰瘍、粘膜充血水腫、出現(xiàn)大小不等的糜爛、潰瘍發(fā)熱體溫38～40℃、局部疼痛、流涎、拒食治療原則2％碳酸氫鈉清潔口腔制霉菌素魚肝油涂患處3％過氧化氫清潔口腔局部涂錫類散3％過氧化氫清潔口腔金霉素魚肝油涂患處選用抗生素控制感染保持口腔清潔，勤喂水、加強(qiáng)口腔護(hù)理四、小結(jié)和練習(xí)四、小結(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（一）口腔新生兒及小嬰兒口腔黏膜干燥→易發(fā)生損傷和感染3～4個(gè)月時(shí)常出現(xiàn)生理性流涎3個(gè)月以下嬰兒唾液中的淀粉酶分泌不足，不宜喂淀粉類食物（二）食管

新生兒和嬰兒食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，常發(fā)生胃食管反流。（三）胃胃容量新生兒：30～60ml1～3個(gè)月：90～150ml1歲：250～300ml5歲：700～850ml成人：2000ml（三）胃嬰兒胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟→溢乳胃排空時(shí)間因食物種類不同而不同水1.5～2小時(shí)母乳2～3小時(shí)牛奶3～4小時(shí)早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留（四）腸腸管長，黏膜富含血管和淋巴→利于消化吸收腸系膜柔軟且長，腸管固定性差→易腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)腸壁薄，通透性高，毒素、過敏源和消化不全的產(chǎn)物易吸收→全身性感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病（五）肝臟正常嬰幼兒肝臟可在右肋緣下觸及嬰兒在感染、缺氧、中毒等情況下易發(fā)生肝臟腫大和變性嬰兒肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬化膽汁分泌少，對(duì)脂肪的消化和吸收較差（六）胰腺出生時(shí)胰液分泌量少，3～4個(gè)月時(shí)胰腺較快發(fā)育3個(gè)月以下的小兒不宜喂淀粉類食物（七）腸道細(xì)菌胎兒消化道內(nèi)無細(xì)菌出生后細(xì)菌大多集中在結(jié)腸和直腸內(nèi)腸道菌群受食物成分的影響母乳喂養(yǎng)以雙歧桿菌占優(yōu)勢人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒各菌群比例幾乎相等正常腸道菌群對(duì)侵入的致病菌有拮