心肌梗死護(hù)理查房心內(nèi)

劃計(jì)理護(hù)人病死梗肌心1病史

05床，朱**，女，72歲，診斷：冠心病，急性心肌梗死?；颊咭颉巴话l(fā)胸痛11小時(shí)”于2014年11月1日11:02收住我科，入院時(shí)神志清，精神差，平車(chē)推入病房，入院后查心電圖示V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，急查生化示：CKMB52u/l,其它正常。測(cè)T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：168/87mmHg。醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，擴(kuò)冠，抗心絞痛，調(diào)脂，活血化瘀營(yíng)養(yǎng)心肌等治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚匆?guī)律服藥治療，自述帕金森病史。5年前行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)家族史，無(wú)不良嗜好?；颊哂?1月7日14點(diǎn)在導(dǎo)管室行ＣＡＧ＋ＰＣＩ術(shù)，穿刺橈動(dòng)脈未成功后，改穿刺股動(dòng)脈，術(shù)中植入支架１枚，術(shù)中患者感胸痛明顯，予嗎啡，硝酸甘油處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)畢安返病房，穿刺處敷料清潔干燥無(wú)滲血，末梢循環(huán)良好，動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，目前患者精神狀態(tài)良好，食欲正常，心理狀態(tài)良好，睡眠一般，小便正常，大便需使用緩瀉劑。2患者目前病情平穩(wěn)，積極配合治療，根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷：1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：

猝死

惡性心律失常3.自理能力受限與醫(yī)源性限制有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)5.知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)6.便秘

與臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。7.有受傷的危險(xiǎn)與患者步態(tài)不穩(wěn)，右手震顫有關(guān)8.知識(shí)缺乏

缺乏PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)9.潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝劑、手術(shù)穿刺有關(guān)3

2014-11-0111:021.疼痛：胸痛

與心肌缺血壞死有關(guān)

4護(hù)理目標(biāo)病人主訴胸痛的程度減輕或消失。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。2、遵醫(yī)囑予吸氧，氧流量3L/min。3、予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，同時(shí)觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、程度及有無(wú)伴隨癥狀。4、用藥護(hù)理：予NS10ml+單硝酸異山梨酯40mg以1.2ml/h泵靜推，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓變化。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡或哌替啶肌肉注射。護(hù)理評(píng)價(jià)11-0116：00患者訴胸痛程度明顯減輕。11-0516:00患者訴胸痛程度明顯減輕。11-0808:00患者無(wú)胸痛。511-0111:022、潛在并發(fā)癥：猝死惡性心律失常6護(hù)理目標(biāo)：密切觀察病情進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的先兆。護(hù)理措施：1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。3、若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。4、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸困難，咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音.5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。6、如出現(xiàn)心跳驟停，立即行胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸，并迅速通知醫(yī)生。7、迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。7

護(hù)理評(píng)價(jià)：11-0210:00患者生命體征平穩(wěn)。11-0515:00患者生命體征平穩(wěn)。11-1016:00患者生命體征平穩(wěn)。811-0111:333.自理能力受限——與醫(yī)源性限制有關(guān)

9護(hù)理目標(biāo)：病人主訴自理能力逐漸恢復(fù)，臥床期間日常生活得到滿足。護(hù)理措施：1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水，滿足患者各項(xiàng)生活需要。2、加強(qiáng)生活護(hù)理，將物品放置患者觸手可及處，并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化的飲食，保持大便通暢，勿用力排便，并及時(shí)提供便器，做好大小便的清潔工作。4、保持床單位清潔、干凈。5、加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要護(hù)理評(píng)價(jià)11-0308：00患者自理能力逐漸恢復(fù)，臥床期間日常生活得到滿足。11-0810:00患者臥床期間日常生活得到滿足。1011-0111:024、活動(dòng)無(wú)耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)2014-11-10心內(nèi)1科丁睿睿11護(hù)理目標(biāo)：病人主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。護(hù)理措施：1、急性期絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。病情好轉(zhuǎn)的，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩下肢幾次，可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。2、多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題。3、保證病人充足的睡眠。心肌梗死恢復(fù)期，不要過(guò)量限制活動(dòng)及延長(zhǎng)病人臥床休息時(shí)間。4、向患者解釋合理活動(dòng)的必要性，合理安排每日的活動(dòng)計(jì)劃，在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表。5、循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量，活動(dòng)以不引起不適癥狀為宜，避免過(guò)度勞累。12護(hù)理評(píng)價(jià)：11-0214:00指導(dǎo)患者床上活動(dòng)無(wú)不適11-0510:00指導(dǎo)患者床邊活動(dòng)無(wú)不適11-1016:00患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)消失。13

11-0111:305、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)14護(hù)理目標(biāo)：病人掌握疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1、針對(duì)病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。2、根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計(jì)劃。3、在病人理解基礎(chǔ)上教授，指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽，避免勞累，討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)行教育。4、教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性。5、給藥前做好解釋?zhuān)笇?dǎo)病人每天有規(guī)律地定時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)心律、血壓的變化。6、利用明確的反饋信息保證病人對(duì)治療計(jì)劃的理解。15護(hù)理評(píng)價(jià)：11-0314：00病人掌握疾病的相關(guān)知識(shí)。2014-11-10心內(nèi)1科丁睿睿1611-0209:356、便秘

與臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。17護(hù)理目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，保持大便通暢。護(hù)理措施：1、提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境，做好解釋安慰工作，消除緊張情緒，保持心情舒暢。2、指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，早餐后效果最好，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，臥床期間協(xié)助床上活動(dòng)。3、指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜，適當(dāng)增加芝麻油攝入，指導(dǎo)患者可適量多喝水，每天早晨空腹時(shí)最好可以飲一杯溫開(kāi)水或蜂蜜水。4、急性期指導(dǎo)患者及家屬做腹部環(huán)形按摩，由右下腹向左下腹輕輕推按，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。5、囑患者勿排便用力，上述均無(wú)效，遵醫(yī)囑口服酚酞或應(yīng)用開(kāi)塞露。6、指導(dǎo)患者不要長(zhǎng)期使用緩瀉劑，以免形成依耐性，腸蠕動(dòng)的功能退化。2014-11-10心內(nèi)1科丁睿睿18護(hù)理評(píng)價(jià)：11-0216:00使用緩瀉劑后，大便未解。11-0315:00使用緩瀉劑及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。11-0415:30使用緩瀉劑及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。11-0708:00患者自解大便一次，黃色、質(zhì)軟、量約50g。11-1015:00患者自解大便一次，黃色、質(zhì)軟、量約70g。19

11-0411:006、有受傷的危險(xiǎn)與患者步態(tài)不穩(wěn)，右手震顫有關(guān)20護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，不發(fā)生墜床、跌倒、燙傷。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)巡視，滿足患者需要，床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，并做好解釋說(shuō)明。2、指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后反應(yīng)；留家屬陪伴，使用床檔；提供足夠的燈光；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及處。3、保持房間寬敞明亮，無(wú)障礙物阻擋，地面保持干燥；囑患者下床活動(dòng)最好穿橡膠底鞋，衣著宜寬松，患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴，指導(dǎo)漸進(jìn)下床的方法。4、指導(dǎo)患者勿用右手拿熱水、熱湯，防止?fàn)C傷。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-1016:00患者入院至今，未發(fā)生跌倒、墜床、燙傷。2111-0709:008、知識(shí)缺乏

缺乏PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)22護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并有很好地依從性。護(hù)理措施：1、向患者及家屬介紹介入治療的必要性，介紹同病室治療成功的病人做范例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。2、術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練。練習(xí)床上排尿、排便。3、術(shù)中如有心悸、胸悶、胸痛等及時(shí)告訴醫(yī)生。4、術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，觀察生命體征，穿刺處敷料有無(wú)滲血，術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況。5、指導(dǎo)患者多飲水，3小時(shí)內(nèi)飲水1500-2000ml，促進(jìn)造影劑排泄，觀察尿量。6、穿刺橈動(dòng)脈，指導(dǎo)患者抬高術(shù)側(cè)肢體，限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)指關(guān)節(jié)，每隔10~15分鐘做握拳動(dòng)作15次。237、穿刺股動(dòng)脈，囑患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，股動(dòng)脈鞘管拔除后繼續(xù)制動(dòng)24小時(shí)，鞘管拔除后兩小時(shí)內(nèi)勿用力咳嗽。指導(dǎo)并協(xié)助患者腰背部及腿部按摩。8、加強(qiáng)患者負(fù)性效應(yīng)的觀察，如腰酸、腹脹，尿潴留，穿刺處血管處損傷，低血壓，造影劑反應(yīng)等。9、合理飲食，少食多餐，避免過(guò)飽，保持大便通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-0716:00患者及家屬了解介入術(shù)相關(guān)知識(shí)。11-0908:00患者及家屬掌握介入術(shù)相關(guān)知識(shí)，并能夠很好地遵照?qǐng)?zhí)行。2411-0715:309、潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝劑、手術(shù)穿刺有關(guān)25護(hù)理目標(biāo)：出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者術(shù)肢制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作，嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血、滲血，敷料是否清潔干燥。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。觀察患者有無(wú)出血的癥狀、體征，觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)損傷。3、禁食過(guò)硬、過(guò)于粗糙的食物，避免劇烈咳嗽，保持排便通暢。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，如（低分子肝素鈉，及鹽酸替羅非班）準(zhǔn)確用藥，密