埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展課件

埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器

臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展

心臟性猝死

他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！???埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(3)不明原因的死亡，之前24小時內病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展中國心臟性猝死流行病調查

研究人群分布情況盂縣克拉瑪依廣州北京對照埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展國家十五攻關項目研究結果－流病調查我國心臟性猝死的流行病學調查資料

第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率

SCD發(fā)生率41.84/10萬若以13億人口推算，我國猝死的總人數(shù)約為54.4萬人/年HuaWei,etal,HeartRhythem2007,S201埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展心源性猝死埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展心源性猝死埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展

心源性猝死在美國，心臟猝死每年發(fā)病率為250,000至350,000,平均存活率僅為5%。辨別這種高危病人，以防止心臟驟停。ICD治療心臟驟停，其有效性高達99%。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展PrimaryVF8%心源性猝死分類AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展1020304050607080901000123456789%

成功*非線性

Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.復蘇成功機會與時間埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ExternalDefibrillator(early1960s)埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展MichelMirowski,M.D.埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展EvolutionofICDTechnology198519911995TheFirstICDsFeatured

EpicardialLeadsTransvenousLeads

andAdvancedTherapy

IncreaseEffectiveness

ofICDTherapyPectoralICDs

ReduceCostsand

IncreaseSurgicalEase埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展SELECTEDIMPLANTABLEDEFIBIRILLATORS(1989-1998)209cc113cc72cc54cc80cc49cc62cc埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD治療的進展

1980年

植入第一臺ICD1985年

FDA批準1987年

簡單程控1988年

分層次治療1989年

非開胸電極導線系統(tǒng)

1989年

雙相ICD系統(tǒng)1993年

胸部ICD系統(tǒng)

1993年

單極除顫1993-1997

小型化，壽命延長，診斷能力提高1997年

具有雙腔起搏的ICD系統(tǒng)埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展全球ICD植入數(shù)量:1980-現(xiàn)在每年全球ICD植入量1980首例人體植入1985ICD通過FDA1989經(jīng)靜脈電極雙向除顫波形1993體積縮小1996激素電極MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000E1999MUSTTAT治療1997/98體積縮小AVIDCASHCIDS1988分層次治療埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD治療埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD治療埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD治療評價ICD治療與抗心律失常藥物埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展抗心律失常藥物vs.ICDAntiarrhythmicsVersusImplantableDevice(AVID)

患者人群：威脅生命的室性快速性心律失常治療經(jīng)驗性amiodarone.vs.ICD基礎終點整體死亡率埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展AVID研究標準入選患者室顫伴暈厥的室速不伴暈厥的室速，EF小于等于0.40；及SBP<80mmHg;胸痛或近乎暈厥埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展AVID生存結果與抗心律失常藥物（AA）組相比，ICD組第一年死亡率下降38％與AA組相比，ICD組在第二年和第三年死亡率分別下降26％和30％埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展NIH宣言－引證“這項里程碑式的研究是第一次大規(guī)?？煽匦匝芯?，其表明ICD可以改善所有受到惡性室性心律失常困擾患者的生存?！?/p>

Dr.ClaudeLenfant,NHLBIDirector“這項研究成果為受到惡性心律失常困擾的患者提供了治療手段；非常清楚ICD是這些患者的治療首選?！?/p>

Ｄr.DouglasZiples埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD與抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展充血性心力衰竭與ICD治療埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展32充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展MADIT-II試驗2002年3月MADIT-II試驗發(fā)表MADIT-II試驗為多中心、隨機、前瞻性埋藏式自動除顫器臨床試驗。試驗目的為觀察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率。試驗于1998年1月開始，由美國71個醫(yī)學中心，歐洲5個醫(yī)學中心參加，2001年11月提前結束。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展MADIT-II試驗入選病人1200例入選標準：AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者無室性心動過速病史。試驗方法試驗隨機分為兩組，一組為對照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥物。另一組為ICD治療組。觀察ICD與對照組二者的總死亡率。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II試驗結果埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展MADIT-II試驗結果：MADIT-II試驗于2001年11月20日提前結束。屆時1200例患者以平均隨訪12個月。ICD與對照組相比，總死亡率減少30%。試驗結果提示

ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF<30%）的總死亡率。與以往臨床試驗不同的是入選試驗患者無室性心動過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性性心動過速。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展DEFINITE

DEFIbrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展DEFINITE背景美國48個醫(yī)學中心參加，共入選了458例非缺血性心肌病患者試驗目的為觀察ICD是否有效降低非缺血性心臟病伴心功能不全的患者的總死亡率（主要終點）及心律失常死亡率（次要終點）埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展DEFINITE入選標準>21歲非缺血性心臟病有癥狀的心力衰竭病史LVEF<35%過去6個月內有NSVT或Holter檢查發(fā)現(xiàn)10PVCs/h埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展

1998-7-9第一位患者入選

2002-6-6患者入選截止

2003-5-25第68位患者死亡 （本隨訪結果截止）DEFINITE：試驗時間埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展

入選標準n=458OMTn=229OMT+ICDn=229平均隨訪29個月Optimize:

B,ACE-I,DiureticsDEFINITE方案埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展DEFINITE結果Kaplan-Meier評估：ICD組和藥物治療組的總死亡率和心律失常死亡率比較埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展Kaplan-Meier生存曲線：NYHAIII級的患者，ICD組和藥物治療組的死亡率比較DEFINITE結果-亞組分析埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD組的總死亡率比藥物治療組降低35%（P=0.08）

ICD組的心律失常死亡率比藥物治療組降低73%

（P=0.006）對于嚴重非缺血性心臟病伴心功能不全且常規(guī)給予

ACEI和?-受體阻滯劑的患者，ICD顯著降低心律失常的死亡危險，有降低總死亡率的趨勢(P=0.08).DEFINITE結論埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展SCD-HeFT

（SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial）2004年3月8日在新奧爾良53rd美國心臟病學院年度科學大會，具有里程碑意義心力衰竭心臟性猝死試驗SCD-HeFT的結果公布。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展SCD-HeFT本研究共收入2,521名心力衰竭患者，是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療，1/3患者接受安慰劑治療。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ClassIIorIIIACEI+BBPlaceboEF

35%ICDN=2500DCMIschemicorNon-ischemicAmiodaroneRSCD-HeFT

研究設計埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展SCD-HeFT所有的患者都給于了合適、可耐受的心功能不全藥物治療，例如ACE抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑和阿斯匹林。該試驗由NIH主持，Medtronic公司和Wyeth制藥公司贊助，1997年開始收入患者直至2001。

埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展SCD-HeFT埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展SCD-HeFT顯示埋藏式心律轉復除顫器（ICD）治療能延長心功能不全患者的壽命。其結果顯示，中度心功能不全患者，接受ICD治療的死亡率較未植入ICD下降23%。胺典酮不能降低心功能不全患者的死亡率.NIH研究顯示：對于有心臟性猝死危險的患者應給于更積極的診斷和治療。

埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD與遺傳性心血管疾病埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展有關LQTS的臨床研究

Priori等人的研究結果表明，基因的類型將決定LQTS發(fā)生SCA的危險程度，她發(fā)現(xiàn)其中的三個基因使SCA的危險度上升至30-46%1

Moss發(fā)表的研究結果指出，在3年的時間里，接受了ICD治療的LQTS患者中，34%的患者經(jīng)歷了SCA并因ICD而獲救21PrioriSG,etal.RiskstratificationintheLong-QTsyndrome.NEnglJMed.2330;348:1866-18742MossAJ,etal.ClinicalmanagementofpatientswithlongQTsyndrome:drugs,devices,andgene-specifictherapy.PacingClinElectrophysiol.1997;20:2058-2060埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展有關HCM的臨床研究

Maron等人的研究結果表明，接受了ICD作為預防性治療的HCM患者中，至少40%將在未來的20年時間里經(jīng)歷一次SCA11MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展有關Brugada的臨床研究

Brugada和Priori發(fā)表的研究結果表明，Brugada綜合征患者為SCA的高危人群，且僅ICD為有效的治療方法1,2

最新的研究表明，Brugada綜合征占所有猝死病因的4-12%，大約20%的死亡患者的心臟結構正常。曾發(fā)生過SCA的Brugada患者其SCA的復發(fā)率高達69%，而曾發(fā)生過暈厥和BrugadaECG特征的患者其SCA的復發(fā)率為19%3,41PrioriSG,etal.NaturalhistoryofBrugadasyndrome:insightsforriskstratificationandmanagement.Circulation.2002;105:1342-13472BrugadaP,eeoftheprophylacticimplantablecardioverterdefibrillatorforpatientswithnormalhearts.AmJCardiol.1999;83:98D-100D.3AntzelevitchC,etal.Brugadasyndrome:1992-2002.JAmCollCardiol.2003;41:1665-1671.4LittmanL,etal.Brugadasyndromeand“Brugadasign”:clinicalspectrumwithaguidefortheclinician.AmHeartJ.2003;145:768-778埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展2002ACC/AHA/NASPEICD治療I類適應證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導致心臟停跳2. 伴有器質心臟病的自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學不穩(wěn)定，/VF,藥物無效、不能耐受患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)其他方法治療無效的特發(fā)性持續(xù)性室性心動過速AVIDCIDSCASHMEDITCIDSAVID埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ICD--適應證(2002)

II類適應證IIa心梗后一月，冠脈搭橋術后三月左室功能低下，LVEF<30%，(來自MEDITII試驗)埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南I類非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展充血性心力衰竭患者

ICD+CRT治療

埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展心室再同步治療雙心室起搏埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展CRT改善生活質量和心功能QoLScore(MLWHF)Avg.ChangeDatasources:MIRACLE:Circulation2003;107:1985-90MUSTICSR:NEJM2001;344:873-80MIRACLEICD:JAMA2003;289:2685-94ContakCD:JAmCollCardiol2003;2003;42:1454-59

Control

CRTNYHAClassProportionChanging1ormoreClassesImprove.

NotReported埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展CRT改善心功能

(6Months)LVEFAvg.Change(Absolute%)Datasources:MIRACLE:Circulation2003;107:1985-1990MIRACLEICD:JAMA2003;289:2685-2694ContakCD:JAmCollCardiol2003;2003;42:1454-1459

Control

CRTMRJetAreaAvg.Change(cm2)NotReported埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展三腔ICD埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展COMPANION：研究設計患者入選基礎水平測試隨機分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－適宜的藥物治療（OPT)－OPT+雙心室CRT(CONTAKTR?/EASYTRAK?)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR?/EASYTRAK?)患者按1:2:2比例隨機分入以下3組隨機化分層：根據(jù)部位，+/-β阻滯劑治療從隨機分組到植入的目標時間≤2天埋藏式心律轉復除顫器臨床應用進展COMPANION：

所有原因死亡的次