遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病-CMT

遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病-CMT遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病-CMT遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病-CMT概述summary遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病或稱Charcot-Marie-Tooth病或稱腓骨肌萎縮癥，代表了一組臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是人類最常見的周圍神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。1886年最早由法國(guó)兩位神經(jīng)病學(xué)家JeanMartinCharcot和PierreMarie以及一位英國(guó)學(xué)者HowardHenryTooth首先在臨床描述而得名。在高弓足的患者中，至少50%以上患者為CTM病，成為高弓足最常見的原因。過去常被稱為腓骨肌萎縮癥、遺傳性腓骨肌萎縮癥、神經(jīng)性肌萎縮癥等。但此病的病變不僅僅局限于腓骨肌，足的內(nèi)在肌和上肢肌肉也常受累及。腓骨肌萎縮癥并不準(zhǔn)確。在國(guó)外文獻(xiàn)中現(xiàn)常稱為遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)性疾病(hereditarymotor-sensoryneuropathies,HMSNs)。概述summary遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病或稱Charcot-Marie-Tooth病或稱腓骨肌萎縮癥，代表了一組臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是人類最常見的周圍神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。1886年最早由法國(guó)兩位神經(jīng)病學(xué)家JeanMartinCharcot和PierreMarie以及一位英國(guó)學(xué)者HowardHenryTooth首先在臨床描述而得名。在高弓足的患者中，至少50%以上患者為CTM病，成為高弓足最常見的原因。過去常被稱為腓骨肌萎縮癥、遺傳性腓骨肌萎縮癥、神經(jīng)性肌萎縮癥等。但此病的病變不僅僅局限于腓骨肌，足的內(nèi)在肌和上肢肌肉也常受累及。腓骨肌萎縮癥并不準(zhǔn)確。在國(guó)外文獻(xiàn)中現(xiàn)常稱為遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)性疾病(hereditarymotor-sensoryneuropathies,HMSNs)。流行病學(xué)epidemiology

CMT是最常見的一種遺傳性周圍神經(jīng)病，人群總發(fā)病率約為1/2500，其中CMT1的發(fā)病率約為15/100000，CMT2的發(fā)病率約為7/100000，然而目前國(guó)內(nèi)尚沒有CMT的流行病學(xué)資料。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為10-40/100000。臨床主要特征是四肢遠(yuǎn)端進(jìn)行性肌無力和萎縮伴感覺障礙。

CMT病是一種遺傳性單基因突變?cè)斐傻纳窠?jīng)系統(tǒng)疾病。它的發(fā)生與特定基因變異有著密切關(guān)系?，F(xiàn)已確定了30多個(gè)與CMT相關(guān)的基因。此外，其遺傳形式也多種多樣，有常染色體顯性遺傳，常染色體隱性遺傳，X連鎖顯性遺傳，X連鎖隱性遺傳等。病因和病理

Etiologyandpathology病因和病理

EtiologyandpathologyCMT足部畸形的發(fā)生是由于外周神經(jīng)病變引起的足部肌力的不平衡所致。腓骨短肌腱無力脛后肌牽拉足內(nèi)翻脛前肌無力腓骨長(zhǎng)肌引起第1跖骨跖屈畸形內(nèi)側(cè)縱弓加大前足外翻、內(nèi)收和跖腱膜攣縮病因和病理

EtiologyandpathologyCMT足部畸形的發(fā)生是由于外周神經(jīng)病變引起的足部肌力的不平衡所致。前足外翻畸形代償性后足內(nèi)翻足負(fù)重的“三角架結(jié)構(gòu)”的改變脛前肌無力小腿三頭肌引起足下垂足內(nèi)在肌的的無力相對(duì)有力的外在肌引起典型的爪形趾畸形分型TypeCMT1型(脫髓鞘型)：為常染色體顯性遺傳。起病較早,超過3/4病例在20歲前起病。高弓足的發(fā)生率在兒童為20%，而青壯年可達(dá)67%。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<38m/s)。神經(jīng)活檢示廣泛的節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘增生形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)。此型占CMT病的50%。CMT2型(軸突型)：遺傳形式不清楚。發(fā)病晚，半數(shù)于20歲后起病，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢(正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度>38m/s)。感覺損害較輕。神經(jīng)活檢示軸索變性,而極少有脫髓鞘改變。此型占CMT病的20%。分型TypeCMT3型：Dejerine-Sottas綜合癥。為隱性遺傳，很少見。常在嬰兒期發(fā)病。常有脊柱畸形、共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重的感覺障礙。CMT4型：常染色體隱性遺傳。很少見。CMT-X：是一種X染色體連鎖遺傳形式。男性多見。約占CMT病的10%-20%。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

CMT1型：1.起病隱襲，男性多見，多在10-20歲，亦可在10歲以前或30歲以上發(fā)病。2.多自雙下肢遠(yuǎn)端起病，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮，跑跳、快速轉(zhuǎn)身困難。下肢伸肌受累在先，最初為腓骨短肌，繼之脛前肌、伸趾長(zhǎng)肌、腓腸肌、比目魚肌、下肢近端肌肉。肌萎縮一般不超過大腿的下1/3，因而形成“倒置酒瓶”或“仙鶴腿樣”下肢外觀。3.隨著病情進(jìn)展，雙上肢逐漸由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，出現(xiàn)肌無力、肌萎縮，一般發(fā)展至肘部為止。面頸部很少受累。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

CMT1型：4.下肢肌張力、反射減低或消失，足下垂、弓形足，行走時(shí)為跨閾步態(tài)。5.部分患者可有感覺障礙，但較運(yùn)動(dòng)障礙為輕，表現(xiàn)為下肢為主的末梢型深、淺感覺障礙，亦可合并肢體發(fā)涼、少汗等。少數(shù)患者可有耳聾、共濟(jì)失調(diào)、眼震、視神經(jīng)萎縮等。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

高弓足、脊柱畸形、馬蹄內(nèi)翻足。陳嶸,梁秀齡1996年總結(jié)國(guó)內(nèi)已報(bào)道338例CMT病，發(fā)現(xiàn)I型105例中高弓足占72例（85.7%），II型15例高弓足7例(46.7%)。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

臨床檢查：1.柔軟性畸形還是僵硬性畸形？柔軟性畸形具有正?；虼蟛糠终５年P(guān)節(jié)活動(dòng)。還應(yīng)該檢查足踝部各個(gè)肌肉的力量。CMT病腓骨短肌和脛前肌常最先受累。而脛后肌最后受累及。Fenton發(fā)現(xiàn)在CMT病中肌肉受到影響的幾率：腓骨短肌81％，脛前肌81％，伸趾長(zhǎng)肌83％，伸拇長(zhǎng)肌91％，第3腓骨肌100％，腓骨長(zhǎng)肌42％，脛后肌20％。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

臨床檢查：2.足趾畸形：拇趾常有錘狀趾，其他外側(cè)足趾常有爪形趾畸形。確定足趾畸形是可復(fù)的還是僵硬性畸形？3.前足畸形：糾正后足內(nèi)翻后，前足常表現(xiàn)出外翻畸形或第１跖骨跖屈畸形。此外全跖骨跖屈可形成高弓足。

4.后足畸形：后足常有內(nèi)翻畸形和高弓畸形（跟骨傾斜角＞30°）。采用Coleman外側(cè)木塊試驗(yàn)可鑒別后足內(nèi)翻是否由于前足外翻引起。即或足內(nèi)翻能否被糾正。前足置于外翻位后，后足內(nèi)翻予以糾正，稱為前足源性后足內(nèi)翻。后足高弓多為假性高弓，即是前足跖屈畸形的一種代償現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

臨床檢查：

4.后足畸形：后足常有內(nèi)翻畸形和高弓畸形（跟骨傾斜角＞30°）。采用Coleman外側(cè)木塊試驗(yàn)可鑒別后足內(nèi)翻是否由于前足外翻引起。即或足內(nèi)翻能否被糾正。前足置于外翻位后，后足內(nèi)翻予以糾正，稱為前足源性后足內(nèi)翻。后足高弓多為假性高弓，即是前足跖屈畸形的一種代償現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

5.中足畸形：跗骨跖屈。6.伸肌無力性足下垂。脛前肌和伸肌腱無力。

7.跟腱或腓腸肌攣縮。

8.感覺情況。輔助檢查

Accessoryexamination常規(guī)足踝部負(fù)重位正側(cè)位檢查。測(cè)量Meary角、跟骨傾斜角，Hibbs角等。觀察關(guān)節(jié)有無脫位和退變。根據(jù)情況選用其他檢查（1）肌電圖（2）基因檢測(cè)（3）肌肉活檢（4）MRI。

診斷

Diagnosis

CMT臨床診斷建立在家族史，在體格檢查的特征所見，EMG/NCV檢測(cè)及必要時(shí)腓腸神經(jīng)或組織檢查。診斷根據(jù)是：1.青少年期潛隱發(fā)病，緩慢進(jìn)展病程，出現(xiàn)對(duì)稱性下肢遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮，典型者呈“鶴腿樣”改變，垂足，弓形足。2.踝反射減弱或消失，可有感覺障礙。3.大部分病例的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。4.部分患者可有周圍神經(jīng)粗大。5.陽(yáng)性家族史可進(jìn)一步支持本病的診斷。6.神經(jīng)活檢可區(qū)分階段性脫髓鞘及再生，“洋蔥頭”樣改變及程度，可區(qū)別軸索改變，從而可確診本病。7.基因檢測(cè)可確定分型。治療

Treatment保守治療：包括藥物治療、理療、支具治療等。不能阻止長(zhǎng)遠(yuǎn)功能損害的發(fā)展。手術(shù)治療：CMT病需要外科治療的是因周圍神經(jīng)損傷引起的弓形足、爪形趾等機(jī)型。對(duì)于畸形明顯，經(jīng)保守治療無效，又影響患者的工作生活者，或病情進(jìn)展較快、畸形嚴(yán)重患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。治療

Treatment手術(shù)重建的原則是糾正所有的畸形，建立足踝部的肌力平衡，防止畸形的復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化治療方案。受限要區(qū)分柔韌性畸形和僵硬性畸形，此外其他還要考慮患者年齡、預(yù)后、肌力、患者的期望值等。如柔韌性畸形應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)，而僵硬性畸形可能需要融合關(guān)節(jié)。但患者如果小于12歲，無論僵硬與否，均應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)。如果肌力均在4級(jí)以下，不能行肌腱移位術(shù)，雖然為柔軟性畸形，亦應(yīng)融合關(guān)節(jié)。術(shù)前應(yīng)和患者充分溝通，本病可能繼續(xù)進(jìn)展，手術(shù)結(jié)果隨時(shí)間會(huì)有改變。治療

Treatment軟組織平衡手術(shù)：跖腱膜延長(zhǎng)或切斷。跟腱或腓腸肌腱延長(zhǎng)。伸肌腱延長(zhǎng)或切斷，或向近端移位。腓骨長(zhǎng)肌腱移位至腓骨短肌腱。脛后肌腱移位移位至足背。屈趾肌腱移位治療爪形趾（Girdlestone-Taylor手術(shù)）治療

Treatment骨性手術(shù)：趾間關(guān)節(jié)融合。跖骨背伸截骨。中跗關(guān)節(jié)截骨：Japas截骨術(shù)，Cole截骨術(shù)。跟骨截骨：Dwyer截骨術(shù)，跟骨外移截骨術(shù)。三關(guān)節(jié)融合術(shù)。脛距跟融合術(shù)。治療

Treatment手術(shù)方式的選擇？因人而異！參考文獻(xiàn)：1.王正義等，《足踝外科學(xué)》。2.張建中，Charcot-Marie-Tooth病足部畸形的外科治療。3.洪道俊張玉生，Charcot-Marie-Tooth病的診治。4.MaryK.Nagai,GilbertChan,JamesT.Guille.PrevalenceofCharcot-Marie-ToothDiseaseinPatientsWhoHaveBilateralCavovarusFeetJPediatrOrthop2006;26:438-443.5.CarlosCasasnovas,LuisMiguelCano,,AntoniaAlbertí,Charcot-Marie-ToothDisease.Foot&AnkleSpecialist.2008;1;350-3546.AgnesJani-Acsadi,KarenKrajewski,MichaelE.Shy,Charcot-Marie-ToothNeuropathies:DiagnosisandManagement.Seminarsinneurology.2008,（28）2，185-1947.ChristinaM.Ward,LoriA.Dolan,D.LeeBennett,CavovarusFootinCharcot-Marie-ToothD