小兒上消化道出血護理查房2

小兒上消化道出血護理查房小兒上消化道出血護理查房小兒上消化道出血護理查房小知識2021/11/142小知識2021/11/142概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道病變引起的出血。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，?？晌＜吧?，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.0~13.7%。2021/11/1432021/11/144臨床上常見三種表現(xiàn)形式：

1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床病癥，僅糞便隱血試驗陽性2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn)3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克病癥，需緊急處理2021/11/1451、常見原因：食管疾?。菏彻芪傅嘴o脈破裂〔占25%〕、食管賁門粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管潰瘍、食管癌胃、十二指腸疾?。何?、十二指腸潰瘍〔占40-60%〕、急性糜爛出血性胃炎〔15%〕。胃癌、胃粘膜脫垂、胃粘膜下小動脈畸形膽管、胰腺、肝臟：膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，肝硬化伴門脈高壓性胃病全身性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性毛細血管擴張癥，血液病。2021/11/146病史資料2021/11/147病史介紹廖晗玥，患兒，女，4歲9月，22床。主訴：嘔血三次體格檢查：T:36.5°P：127次/分，R：28次/分，BP：65/30mmHg，BW：14kg現(xiàn)病史：入院前半個小時，患兒吃西瓜后出現(xiàn)咯血，為鮮血，量較多，共三次，家屬主訴量不詳。無發(fā)熱，無咳嗽，患兒嘔血后面色蒼白，伴乏力不適，腹痛，無皮膚粘膜出血，無血便，血尿，無暈厥，無煩躁不安，以嘔血待診收入我科。既往史：患兒既往體健，無“結(jié)核、肝炎〞等傳染病史及密切接觸史，無外傷，手術(shù)史，無藥物、食物過敏史、無輸血史。2021/11/148入院診斷及診療方案入院診斷1、嘔血待診：急性上消化道出血？患兒有嘔吐鮮血三次，查體腹部軟，輕壓痛，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。2、失血性休克：患兒嘔吐獻血量大，肢端微涼，入院測血壓65/30mmhg，故診斷診療方案入院后予兒科護理常規(guī)，一級護理，西咪替丁護胃，止血敏止血，生理鹽水?dāng)U容及對癥治療，急查血常規(guī)，肝功，完善大小便等輔助檢查。2021/11/149輔助檢查2021-8-23WBC：10.110^9/L血紅蛋白：87mg/LHCT：0.229%腎功，電解質(zhì)正常。2021-8-24WBC：5.910^9/L血紅蛋白：82mg/LHCT：0.232%超聲檢查：肝臟、膽囊、膽總管、胰腺、脾臟未見異常2021/11/1410病程記錄8月23日18:35T:36.5°P：127次/分，R：28次/分，BP65/30mmHg，患兒因入院，神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，口唇發(fā)紺，院外嘔鮮紅色血3次，量家屬不能評估，皮膚彈性稍差，四肢欠暖和，肌張力可，腹軟，大小便暫未解，入院予建立靜脈通道，輸血前八項檢查，補液止血等對癥治療，血常規(guī)示：87g/l，囑禁食，絕對臥床休息。8月24日09:49T:36.9°P：118次/分，R：26次/分，BP94/49mmHg患兒神清，精神尚可，四肢暖和，肌張力可,暫未見嘔吐，遵醫(yī)囑予Q4h測血壓，記24小時出入量，血檢查報告示：82g/l，大便常規(guī)：++。13:30患兒神志清楚，面唇、甲床略白，經(jīng)兩人核對無誤后輸入血袋號為0231017078853的Rh陽性AB型的去白細胞紅細胞懸液1.5u,緩慢輸入，密切觀察患兒情況，向家屬宣教輸血本卷須知。2021/11/1411病程記錄16:41T:37.2°P：98次/分，R：26次/分，患兒神志清楚，精神可，面色口唇及甲床紅潤，輸血完畢，無不良反響。19：0012小時小結(jié)輸入量為1200ml，小便量為780ml，大便1次。20:38患兒精神可，遵醫(yī)囑停頓禁食，予流質(zhì)飲食，進食少許溫開水，未見嘔吐。8月25日01:48T:37.8°P：126次/分，R：28次/分，BP100/53mmHg，患兒精神可，面色正常，四肢暖和，低熱，遵醫(yī)囑予冰冰貼物理降溫，觀察體溫變化。07:00T：36.5°24小時小結(jié)輸入量為1200ml，飲入量30ml，小便量為415ml，大便1次。繼續(xù)予保護胃黏膜及止血補液治療。2021/11/1412病程記錄8月26日07:0024小時小結(jié)輸入量為800ml，飲入量40ml，小便量為465ml。

09:23T:36.5°R：22次/分，患兒一般情況可，口唇、面色及甲床紅潤，進食流質(zhì)飲食，無嘔吐，四肢暖和，小便可，解褐色大便1次，復(fù)查大便常規(guī)示：隱血++，遵醫(yī)囑停Q4h測血壓，心電監(jiān)護及24小時出入量，停病危，告病重，繼續(xù)對癥治療。2021/11/1413病程記錄8月27日09:57T:36°R：23次/分，患兒一般情況可，口唇、面色及甲床紅潤，進食流質(zhì)及軟食，腹軟，小便可，予開塞露通便后，解褐色大便1次，量少，復(fù)查大便常規(guī)示：隱血++。8月28日09:57T:36°R：23次/分，患兒腹軟，小便可，解黃色大便1次，量少，復(fù)查大便常規(guī)及隱血，無異常，繼續(xù)輸液治療。8月29日09:23患兒治愈出院，予出院指導(dǎo)。2021/11/1414護理診斷1.體液缺乏——與嘔血，黑便引起體液喪失過多，液體攝入量缺乏有關(guān)。2.活動無耐力——與失血性休克有關(guān)。3.排便異?！c上消化道出血，進食減少有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量。5.焦慮——與疾病知識缺乏，環(huán)境陌生，安康受到威脅，擔(dān)憂疾病后果有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥——窒息輸血反響2021/11/1415護理一、體液缺乏的護理1.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2.監(jiān)測呼吸，心率，血壓情況。3.加強觀察有無頭暈心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭病癥。4.嚴密觀察患兒神志變化，皮膚和甲床色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5.準(zhǔn)確記錄每天的出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量。6.嘔血后要及時清潔口腔，禁食期間要保持口腔清潔，防止感染。2021/11/1416護理二、活動無耐力的護理1.患兒入院時跌倒風(fēng)險評估4分，故應(yīng)置床檔，防止跌倒墜床，穿防滑鞋，24小時留伴。2.精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停頓，應(yīng)絕對臥床休息。3.協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖。4.將患兒的日常生活必需品放于易取放的位置，以方便取用。5.患兒病情穩(wěn)定可起身稍事活動，根據(jù)病情制定適宜的活動方案，應(yīng)以循序漸進為原那么。2021/11/1417護理三、排便異常的護理1.指導(dǎo)家屬觀察糞便的顏色、性質(zhì)、性狀、量及排便次數(shù)，并做好記錄。2.協(xié)助患兒家屬做好患兒肛周皮膚，保持清潔枯燥，防感染并正確留取糞便標(biāo)本送檢3.密切觀察繼續(xù)出血和再出血狀況4.防止家屬因患兒出血停頓或數(shù)天無排便而瀉藥2021/11/1418護理四、營養(yǎng)失調(diào)的護理1.飲食護理：在惡心，嘔血，嘔吐和休克狀態(tài)應(yīng)禁食，待上述病癥緩解后，指導(dǎo)病人有規(guī)律性的進食，以少量多餐為宜，應(yīng)盡快恢復(fù)正常飲食規(guī)律，不宜過饑或過飽，進食時應(yīng)細嚼慢咽，防止急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。2.食物的選擇：營養(yǎng)豐富，易消化的食物，禁食生冷、硬和粗纖維多的蔬果，濃肉湯，濃茶，咖啡和辣椒、酸醋等調(diào)味品。2021/11/1419護理五、焦慮的護理2.盡量主動滿足患兒生理，心理需求，針對家屬的顧慮確認，解釋和指導(dǎo)。3.耐心細致給患兒家屬的講解患兒的病癥，體征和病情開展，治療過程。4.做好解釋工作，減輕患兒及家屬緊張，不安和恐懼心理。2021/11/1420護理六、潛在并發(fā)癥的護理1.預(yù)防窒息的護理：①加強生命體征和嘔吐情況。②持身心兩方面的休息，減少交流時間。③指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。④床旁備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。2021/11/1421輸血指針：①體位性暈厥、血壓下降、心率增快②失血性休克③

血紅蛋白低于70g/L或紅細胞壓積低于25%輸血本卷須知：①輸血前必須經(jīng)兩人無誤前方可輸入，要進展三查八對。三查：血液有效期，血液質(zhì)量，輸血裝置是否完好。八對：床號，姓名，住院號，血袋號，血型，穿插配血試驗結(jié)果，血液的種類和劑量。②嚴格無菌操作，輸血不能與靜脈輸液同路。③血液取回勿震蕩加溫，防止血液成分破壞引起不良反響。④輸入兩個供血者的血液時，在兩份血液中間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反響。⑤開場輸血時速度應(yīng)慢，觀察15分鐘無不良反響后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。⑥輸血袋用后低溫保存24小時。做好輸血的護理記錄。2021/11/1422七、安康教育1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：①注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，進食營養(yǎng)豐富，易消化的食物，防止過饑或過飽，防止粗糙、刺激性食物，或過冷過熱、產(chǎn)氣過多的食物，飲料。②生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，防止長期精神緊張，過度疲勞。③在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，防止用藥不當(dāng)。2.疾病知識指導(dǎo)：告知患兒家屬引起上消化道的原因，幫助患兒及家屬掌握自我護理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。3.病情監(jiān)測指導(dǎo)：患兒家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施，宕患兒出現(xiàn)頭暈，心悸等不適，或者嘔血、黑便時應(yīng)立即臥床休息，保持安靜，減少其身體活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病定期門診隨訪。2021/11/1423上消化道出血小知識出血量的估計①大便潛血陽性〔+〕時，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便時，出血量>50-70ml/d；③出現(xiàn)嘔血病癥，在胃出血時，表示胃內(nèi)積血量>250-300ml；④出血量<400-500ml時，一般不引起全