小兒上消化道出血護(hù)理查房2

小兒上消化道出血護(hù)理查房小兒上消化道出血護(hù)理查房小兒上消化道出血護(hù)理查房小知識(shí)2021/11/142小知識(shí)2021/11/142概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道病變引起的出血。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)改變，病情危重，如不及時(shí)診治，?？晌＜吧?，因此，及時(shí)的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.0~13.7%。2021/11/1432021/11/144臨床上常見(jiàn)三種表現(xiàn)形式：

1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無(wú)明顯臨床病癥，僅糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克病癥，需緊急處理2021/11/1451、常見(jiàn)原因：食管疾?。菏彻芪傅嘴o脈破裂〔占25%〕、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管潰瘍、食管癌胃、十二指腸疾?。何?、十二指腸潰瘍〔占40-60%〕、急性糜爛出血性胃炎〔15%〕。胃癌、胃粘膜脫垂、胃粘膜下小動(dòng)脈畸形膽管、胰腺、肝臟：膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，肝硬化伴門(mén)脈高壓性胃病全身性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血液病。2021/11/146病史資料2021/11/147病史介紹廖晗玥，患兒，女，4歲9月，22床。主訴：嘔血三次體格檢查：T:36.5°P：127次/分，R：28次/分，BP：65/30mmHg，BW：14kg現(xiàn)病史：入院前半個(gè)小時(shí)，患兒吃西瓜后出現(xiàn)咯血，為鮮血，量較多，共三次，家屬主訴量不詳。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，患兒嘔血后面色蒼白，伴乏力不適，腹痛，無(wú)皮膚粘膜出血，無(wú)血便，血尿，無(wú)暈厥，無(wú)煩躁不安，以嘔血待診收入我科。既往史：患兒既往體健，無(wú)“結(jié)核、肝炎〞等傳染病史及密切接觸史，無(wú)外傷，手術(shù)史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史、無(wú)輸血史。2021/11/148入院診斷及診療方案入院診斷1、嘔血待診：急性上消化道出血？患兒有嘔吐鮮血三次，查體腹部軟，輕壓痛，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。2、失血性休克：患兒嘔吐獻(xiàn)血量大，肢端微涼，入院測(cè)血壓65/30mmhg，故診斷診療方案入院后予兒科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，西咪替丁護(hù)胃，止血敏止血，生理鹽水?dāng)U容及對(duì)癥治療，急查血常規(guī)，肝功，完善大小便等輔助檢查。2021/11/149輔助檢查2021-8-23WBC：10.110^9/L血紅蛋白：87mg/LHCT：0.229%腎功，電解質(zhì)正常。2021-8-24WBC：5.910^9/L血紅蛋白：82mg/LHCT：0.232%超聲檢查：肝臟、膽囊、膽總管、胰腺、脾臟未見(jiàn)異常2021/11/1410病程記錄8月23日18:35T:36.5°P：127次/分，R：28次/分，BP65/30mmHg，患兒因入院，神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，口唇發(fā)紺，院外嘔鮮紅色血3次，量家屬不能評(píng)估，皮膚彈性稍差，四肢欠暖和，肌張力可，腹軟，大小便暫未解，入院予建立靜脈通道，輸血前八項(xiàng)檢查，補(bǔ)液止血等對(duì)癥治療，血常規(guī)示：87g/l，囑禁食，絕對(duì)臥床休息。8月24日09:49T:36.9°P：118次/分，R：26次/分，BP94/49mmHg患兒神清，精神尚可，四肢暖和，肌張力可,暫未見(jiàn)嘔吐，遵醫(yī)囑予Q4h測(cè)血壓，記24小時(shí)出入量，血檢查報(bào)告示：82g/l，大便常規(guī)：++。13:30患兒神志清楚，面唇、甲床略白，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后輸入血袋號(hào)為0231017078853的Rh陽(yáng)性AB型的去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液1.5u,緩慢輸入，密切觀察患兒情況，向家屬宣教輸血本卷須知。2021/11/1411病程記錄16:41T:37.2°P：98次/分，R：26次/分，患兒神志清楚，精神可，面色口唇及甲床紅潤(rùn)，輸血完畢，無(wú)不良反響。19：0012小時(shí)小結(jié)輸入量為1200ml，小便量為780ml，大便1次。20:38患兒精神可，遵醫(yī)囑停頓禁食，予流質(zhì)飲食，進(jìn)食少許溫開(kāi)水，未見(jiàn)嘔吐。8月25日01:48T:37.8°P：126次/分，R：28次/分，BP100/53mmHg，患兒精神可，面色正常，四肢暖和，低熱，遵醫(yī)囑予冰冰貼物理降溫，觀察體溫變化。07:00T：36.5°24小時(shí)小結(jié)輸入量為1200ml，飲入量30ml，小便量為415ml，大便1次。繼續(xù)予保護(hù)胃黏膜及止血補(bǔ)液治療。2021/11/1412病程記錄8月26日07:0024小時(shí)小結(jié)輸入量為800ml，飲入量40ml，小便量為465ml。

09:23T:36.5°R：22次/分，患兒一般情況可，口唇、面色及甲床紅潤(rùn)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，無(wú)嘔吐，四肢暖和，小便可，解褐色大便1次，復(fù)查大便常規(guī)示：隱血++，遵醫(yī)囑停Q4h測(cè)血壓，心電監(jiān)護(hù)及24小時(shí)出入量，停病危，告病重，繼續(xù)對(duì)癥治療。2021/11/1413病程記錄8月27日09:57T:36°R：23次/分，患兒一般情況可，口唇、面色及甲床紅潤(rùn)，進(jìn)食流質(zhì)及軟食，腹軟，小便可，予開(kāi)塞露通便后，解褐色大便1次，量少，復(fù)查大便常規(guī)示：隱血++。8月28日09:57T:36°R：23次/分，患兒腹軟，小便可，解黃色大便1次，量少，復(fù)查大便常規(guī)及隱血，無(wú)異常，繼續(xù)輸液治療。8月29日09:23患兒治愈出院，予出院指導(dǎo)。2021/11/1414護(hù)理診斷1.體液缺乏——與嘔血，黑便引起體液?jiǎn)适н^(guò)多，液體攝入量缺乏有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力——與失血性休克有關(guān)。3.排便異?！c上消化道出血，進(jìn)食減少有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量。5.焦慮——與疾病知識(shí)缺乏，環(huán)境陌生，安康受到威脅，擔(dān)憂疾病后果有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥——窒息輸血反響2021/11/1415護(hù)理一、體液缺乏的護(hù)理1.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2.監(jiān)測(cè)呼吸，心率，血壓情況。3.加強(qiáng)觀察有無(wú)頭暈心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭病癥。4.嚴(yán)密觀察患兒神志變化，皮膚和甲床色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5.準(zhǔn)確記錄每天的出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量。6.嘔血后要及時(shí)清潔口腔，禁食期間要保持口腔清潔，防止感染。2021/11/1416護(hù)理二、活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.患兒入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分，故應(yīng)置床檔，防止跌倒墜床，穿防滑鞋，24小時(shí)留伴。2.精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停頓，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。3.協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖。4.將患兒的日常生活必需品放于易取放的位置，以方便取用。5.患兒病情穩(wěn)定可起身稍事活動(dòng)，根據(jù)病情制定適宜的活動(dòng)方案，應(yīng)以循序漸進(jìn)為原那么。2021/11/1417護(hù)理三、排便異常的護(hù)理1.指導(dǎo)家屬觀察糞便的顏色、性質(zhì)、性狀、量及排便次數(shù)，并做好記錄。2.協(xié)助患兒家屬做好患兒肛周皮膚，保持清潔枯燥，防感染并正確留取糞便標(biāo)本送檢3.密切觀察繼續(xù)出血和再出血狀況4.防止家屬因患兒出血停頓或數(shù)天無(wú)排便而瀉藥2021/11/1418護(hù)理四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食護(hù)理：在惡心，嘔血，嘔吐和休克狀態(tài)應(yīng)禁食，待上述病癥緩解后，指導(dǎo)病人有規(guī)律性的進(jìn)食，以少量多餐為宜，應(yīng)盡快恢復(fù)正常飲食規(guī)律，不宜過(guò)饑或過(guò)飽，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。2.食物的選擇：營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物，禁食生冷、硬和粗纖維多的蔬果，濃肉湯，濃茶，咖啡和辣椒、酸醋等調(diào)味品。2021/11/1419護(hù)理五、焦慮的護(hù)理2.盡量主動(dòng)滿足患兒生理，心理需求，針對(duì)家屬的顧慮確認(rèn)，解釋和指導(dǎo)。3.耐心細(xì)致給患兒家屬的講解患兒的病癥，體征和病情開(kāi)展，治療過(guò)程。4.做好解釋工作，減輕患兒及家屬緊張，不安和恐懼心理。2021/11/1420護(hù)理六、潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.預(yù)防窒息的護(hù)理：①加強(qiáng)生命體征和嘔吐情況。②持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。③指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。④床旁備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。2021/11/1421輸血指針：①體位性暈厥、血壓下降、心率增快②失血性休克③

血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%輸血本卷須知：①輸血前必須經(jīng)兩人無(wú)誤前方可輸入，要進(jìn)展三查八對(duì)。三查：血液有效期，血液質(zhì)量，輸血裝置是否完好。八對(duì)：床號(hào)，姓名，住院號(hào)，血袋號(hào)，血型，穿插配血試驗(yàn)結(jié)果，血液的種類(lèi)和劑量。②嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸血不能與靜脈輸液同路。③血液取回勿震蕩加溫，防止血液成分破壞引起不良反響。④輸入兩個(gè)供血者的血液時(shí)，在兩份血液中間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反響。⑤開(kāi)場(chǎng)輸血時(shí)速度應(yīng)慢，觀察15分鐘無(wú)不良反響后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。⑥輸血袋用后低溫保存24小時(shí)。做好輸血的護(hù)理記錄。2021/11/1422七、安康教育1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：①注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物，防止過(guò)饑或過(guò)飽，防止粗糙、刺激性食物，或過(guò)冷過(guò)熱、產(chǎn)氣過(guò)多的食物，飲料。②生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒，保證身心休息，防止長(zhǎng)期精神緊張，過(guò)度疲勞。③在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，防止用藥不當(dāng)。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)：告知患兒家屬引起上消化道的原因，幫助患兒及家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，減少再度出血的危險(xiǎn)。3.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：患兒家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，宕患兒出現(xiàn)頭暈，心悸等不適，或者嘔血、黑便時(shí)應(yīng)立即臥床休息，保持安靜，減少其身體活動(dòng)，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病定期門(mén)診隨訪。2021/11/1423上消化道出血小知識(shí)出血量的估計(jì)①大便潛血陽(yáng)性〔+〕時(shí)，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便時(shí)，出血量>50-70ml/d；③出現(xiàn)嘔血病癥，在胃出血時(shí)，表示胃內(nèi)積血量>250-300ml；④出血量<400-500ml時(shí)，一般不引起全