醫(yī)學(xué)課件顱腦損傷3

顱腦損傷

顱腦損傷概述（headinjury）是臨床上經(jīng)常遇到的人體創(chuàng)傷之一，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均高，故歷來都視為人體創(chuàng)傷之最險要者。約占全身損傷的15％～20％。平時多見閉合性損傷和少數(shù)銳器、火器所致的開放性損傷，戰(zhàn)時則主要為開放性火器傷?？煞譃轭^皮損傷（scalpinjury)、顱骨損傷（skullinjury)、腦損傷(braininjury)。第一節(jié)

頭皮損傷（scalpinjury）頭皮的組成及特點：較大的彈性和韌性，對壓力和牽張力均有較強的抗力頭皮損傷的機制：

1、近于垂直的暴力作用在頭皮上，由于有顱骨的襯墊，常致頭皮挫傷或頭皮血腫，嚴重時可引起挫裂傷；2、近于斜向或切線的外力，因為頭皮的滑動常導(dǎo)致頭皮的裂傷或撕裂傷一、CLASSIFICATION頭皮血腫（scalphematoma）

頭皮裂傷（scalplaceration）頭皮撕脫傷（scalpavulsion）頭皮血腫（scalphematoma）皮下血腫一般體積小，張力高，疼痛十分明顯，有時因血腫周圍組織腫脹隆起，觸診時中央反面深陷，易誤認為凹陷骨折，需行顱骨X線攝片作鑒別。

帽狀腱膜下血腫

波動明顯，疼痛較輕，常有貧血外觀，小兒及體弱者可導(dǎo)致休克骨膜下血腫

血腫局限于某一顱骨范圍之間。一般見于顱骨受傷之后、婦科產(chǎn)傷頭皮血腫處理

皮下血腫早期給予冷敷，24-48小時之后改為熱敷，一般較小者在1-2周左右自行吸收，巨大的需4-6周才吸收。帽狀腱膜下血腫對嬰幼兒病人，須間隔1-2天穿刺一次，并根據(jù)情況給予抗生素，必要時需補充血容量不足。骨膜下血腫及時行頭顱CT掃描或其它檢查，但忌用強力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫對嬰幼兒骨膜宜及時穿刺抽吸，在密切觀察下小心加壓包扎。頭皮裂傷病因創(chuàng)口顱骨骨折顱腦損傷單純性裂傷銳器或鈍器傷裂口較平直，創(chuàng)緣整齊無缺損。顱骨常完整無損不伴有腦損傷復(fù)雜性裂傷鈍器損傷或頭部撞外物裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣有挫傷痕跡，創(chuàng)內(nèi)裂口間尚有纖維相連，沒有完全斷離可伴有顱骨骨折可伴有腦損傷撕裂傷斜向或切線方向的暴力撕裂的頭皮往往呈舌狀或瓣狀，常有一蒂部與頭部相連偶而有顱骨骨折一般不伴有腦損傷頭皮裂傷處理按照壓迫止血、清創(chuàng)縫合原則外，注意：（1）須著重檢查有無骨折或骨碎片，檢查傷口時慎勿移除嵌入顱內(nèi)的異物，以免引起突發(fā)出血；（2）對復(fù)雜性頭皮裂傷進行清創(chuàng)時，應(yīng)做好輸血的準備，機械性清潔沖洗應(yīng)在麻醉后進行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應(yīng)；（3）頭皮撕裂傷原則上除小心保護殘蒂之外，應(yīng)盡量減少縫合的張力；若張力過大，應(yīng)首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修補。（4）頭皮血腫供豐富，其清除縫合時限允許放寬至24小時?？p合張力不能過高。

三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）多因發(fā)瓣受機械力牽扯，使大塊皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致，它可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷頭皮撕脫傷處理處理上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，根據(jù)病人就診時間的早遲、撕脫頭皮的存活條件、顱骨裸露與否及有無感染跡象而采用不同的方法。（1）頭皮復(fù)位再植（2）清創(chuàng)后自體植皮術(shù)（3）晚期創(chuàng)面植皮第二節(jié)顱骨骨折

（skullfracture）顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定都合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折的發(fā)生是因為暴力作用于頭顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果。如果頭顱隨暴力作用的方向移動，沒有形成反作用力，則不致引起骨折。顱骨骨折的分類按骨折部位分為顱蓋（fractureofskullvault）與顱底骨折（fractureofskullbase）按骨折形態(tài)分為線形（linearfracture）和凹陷性骨折（depressedfracture），后者常包括粉碎性凹陷性骨折、洞形凹陷骨折及穿透性骨折按骨折與外界是否相通，分為開放性（openfracture）和閉合性（closedfracture），前者包括顱底骨折伴有硬腦膜破裂而伴發(fā)外傷性氣顱或腦脊液漏者顱蓋線形骨折顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線攝片確診。單純線形骨折本身不需特殊處理，但應(yīng)注意是否合并腦損傷和顱內(nèi)出血，尤其是硬膜外血腫。常因骨折線穿越腦膜中動脈而致出血。因此，凡有骨折線通過上矢狀竇、橫竇及腦膜血管溝時，皆應(yīng)警惕硬膜外血腫的發(fā)生，需密切觀察或CT檢查。

線形骨折常伴發(fā)局部骨膜下血腫，尤其以兒童較多。當骨折線穿過顳肌或枕肌在顳骨或枕骨上的附著區(qū)時，可出現(xiàn)顳肌或枕肌腫脹而隆起，這一體征亦提示該處有骨折發(fā)生。顱蓋線性骨折的處理單純線性骨折無需處理，僅需臥床休息，對癥治療，如止疼、鎮(zhèn)靜等。但須注意有繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的可能。顱底部的線形骨折顱底部的線形骨折多為顱蓋骨骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故易撕裂硬腦膜產(chǎn)生腦脊液外漏，成為開放性骨折。可分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眼周、球結(jié)膜下（熊貓征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱底骨折的診斷及定位

顱底骨折的診斷及定位，主要是靠臨床表現(xiàn)來確定。瘀血斑的遲發(fā)性、特定部位以及不是暴動力的直接作用點等，可區(qū)別于單純軟組織挫傷。對腦脊液漏（CSFleak）有疑問時，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。有腦脊液漏存在時，實際屬于開放性腦損傷，普通X線片可顯示顱內(nèi)積氣，但僅30%-50%能顯示骨折線；CT骨窗部檢查不但對眼眶及神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦挫傷，但必須指出MRI檢查對顱底的診斷不如CT的價值多。顱底骨折的處理顱底骨折本身無需特別處理，其關(guān)注的重點放在有無腦損傷及腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥上。合并腦脊液時，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗鼻道、耳道等腦脊液漏的通道。不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個月仍未愈者，可考慮行手術(shù)修補腦膜，以封閉瘺口。目前臨床實踐中有時采取脫水+臥床也能使部分病人獲得治愈。對傷后視力減退、疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)行神經(jīng)管減壓。凹陷性骨折常見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，少數(shù)僅為內(nèi)板凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折（comminutedfracture），多數(shù)以著力點為中心的放射狀骨折，硬腦膜多為骨碎片所刺破，偶而亦有硬膜完整者，不過腦挫傷較嚴重，除局部有沖擊傷外，常有對沖挫腦裂傷或顱內(nèi)血腫。嬰幼兒可呈乒乓球凹陷性骨折（depressedping—pongfracture），一般為閉合性。骨折部位的切線位X線片，可顯示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT掃描則不僅了解骨折情況，還可了解有無合并腦損傷。凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)癥（1）合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù)；（2）因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或祛除手術(shù)；（3）在非功能部位的小面積，凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm者，為相對適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)；（4）位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深，也不宜手術(shù)；必須手術(shù)時，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大出血的準備。（5）開放性骨折的碎骨片易感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補。閉合性腦損傷的機制可概括為有兩種作用力所造成：1、接觸力：物體與頭部直接碰撞，導(dǎo)致局部腦損傷；2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。

沖擊傷：（impactlesion）受力側(cè)的腦損傷稱沖擊傷；其對側(cè)者稱為對沖傷(contre-couplesion)。不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。腦損傷的分類按受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性腦損傷和閉合性腦損傷。按腦損傷的病理改變的先后分為原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)和繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)腦損傷原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury)：指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩(cerebralconcussion)、腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)及原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)等。

繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)：指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫(brainedema)和顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)。腦震蕩一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。診斷

1、明確的頭部外傷史。

2、短暫的意識障礙(一般不超過半小時)以及逆行性遺忘（retrogradeamnesia）。長有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐癥狀。

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。

4、SPECT顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。腦震蕩的治療1、傷后可在急診室留觀24-48h，以除外腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫并存。

2、急性期最好臥床休息1-2周，減少腦力活動。

3、對癥治療，如給予改善神經(jīng)代謝藥物。

4、心理治療，增強康復(fù)信心。

5、治療后自覺癥狀持續(xù)3個月以上，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性特征，查無異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)診斷為“腦外傷后綜合征”。腦挫裂傷腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemorrhage)。傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇(traumaticepilepsy)的原因之一。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水(traumatichydrocephalus)。廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮(traumaticbrainatrophy)。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)

1、意識障礙。

最突出表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)，多數(shù)病人超過半小時，嚴重者可長期昏迷。

2、局灶癥狀與體征。

依受傷部位和程度而不同

3、頭痛與惡心嘔吐。與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。

5、CT和MRI檢查。

腦挫裂傷診斷

1、檢查時應(yīng)詳細詢問頭部受傷經(jīng)過，特別應(yīng)注意分析受傷機制和嚴重程度。

2、傷后昏迷時間常超過半小時，甚至為持續(xù)昏迷。若傷后昏迷進行性加深或有中間意識好轉(zhuǎn)期者，多表現(xiàn)顱內(nèi)有繼發(fā)性病變，如血腫、腦水腫等。意識狀態(tài)可有格拉斯哥(Glasgow)評分記錄。

3、病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴重。

4、意識狀態(tài)清醒者常表示病情穩(wěn)定。如持續(xù)昏迷，多表明損傷嚴重。

5、腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項強直、克匿格氏征呈陽性等。

6、可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。

7、生合體征：依病情不同可正?；蛴忻黠@改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。

8、腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)壓明顯增高者應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時禁忌腰穿。

9、頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)有無骨折及部位、類型。

10、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點片狀高密度區(qū)，嚴重者可伴有腦水腫和腦腫脹。腦挫裂傷的處理非手術(shù)治療：（一）、一般治療：1、靜臥休息，床頭抬高15－30度，宜側(cè)臥位。2、保持呼吸道通暢。3、營養(yǎng)支持。4、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。5、對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止疼。6、密切觀察病情變化。（二）防治腦水腫：治療腦挫裂傷的關(guān)鍵?？刹捎妹撍?、激素、吸氧、冬眠等療法。（三）促進腦功能恢復(fù)：應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如ATP、輔酶A等。手術(shù)治療重度腦挫裂傷靜上述治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫1.按血腫的來源和部位分類：

A．硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）

B．硬腦膜下血腫（subduralhematoma）

C．腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）

按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀的時間分型：

Ａ.急性型：傷后７２小時以內(nèi)。

Ｂ.亞急性型：傷后３日～３周。

Ｃ.慢性型：傷后３周以上。

硬腦膜外血腫１.形成機制：與顱骨損傷密切相關(guān)。骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫進一步增大。

２.好發(fā)部位：硬腦膜外血腫多見于顱蓋部，尤以顳區(qū)最常發(fā)生。

３.出血來源：以腦膜中動脈最常見，少數(shù)由靜脈竇或板障出血所致。硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史意識障礙：典型的急性硬腦膜外血腫多有傷后即刻昏迷—清醒—再昏迷。“中間清醒期”是指在最初的昏迷與腦疝所致昏迷之間的一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長，但超過24小時者甚少。部分病人傷后無中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，即意識未及清醒卻又加重；或表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙；少數(shù)病人傷后早期無意識障礙，只在腦疝發(fā)生時才出現(xiàn)意識障礙。顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：頭痛、嘔吐及瞳孔改變CT檢查治療：一經(jīng)診斷，立即手術(shù)治療。硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見的類型，且常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。急性硬腦膜下血腫（acutesubduralhematoma）和慢性硬腦膜下血腫（chronicsubduralhematoma）急性硬腦膜下血腫

（acutesubduralhematoma）臨床表現(xiàn)與診斷：由于多數(shù)有腦挫裂傷與繼發(fā)的腦水腫同時存在，臨床表現(xiàn)多較嚴重。意識障礙多呈進行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其它征象多在1～3天內(nèi)進行性加重。若腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時后出現(xiàn)，屬于亞急性型。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，但因其為橋靜脈出血，中間清醒期較長。

CT檢查：表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。慢性硬腦膜下血腫

（chronicsubduralhematoma）臨床特點：

a.好發(fā)于50歲以上的老人；

b.沒有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人本身患有血管性或出血性疾??；

c.血腫可發(fā)生于單或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，有完整包膜（圖19-5右）；

d.血腫增大緩慢，一般在2～3周后出現(xiàn)臨床征候。

臨床表現(xiàn)與診斷：

①.慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等；

②.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征：如輕偏癱、失語和局限性癲癇等；

③.腦萎縮、腦供血不足癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等；

④.CT檢查：多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或梭形影像；少數(shù)表現(xiàn)為高密度、等密度或混雜密度影。腦內(nèi)血腫A.淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶的附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。B.深部血腫：血腫位于白質(zhì)深部，腦表面可無挫傷灶，多見于老年人。

臨床表現(xiàn)：以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫相似。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。

CT檢查：表現(xiàn)在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)圓形或不規(guī)則高密度血腫影。同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。腦損傷的護理一、護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理和社會支持情況二、護理診斷／問題（一）意識昏迷／混亂（二）清理呼吸道無效（三）營養(yǎng)失調(diào)（四）有廢用性綜合征的危險（五）潛在并發(fā)癥：與顱內(nèi)壓增高、腦疝和癲癇發(fā)作有關(guān)。三、護理措施（一）現(xiàn)場急救（二）病情觀察（三）昏迷護理（四）