醫(yī)學(xué)課件脾臟超聲診斷3

目的1.掌握肋間斜切及側(cè)腰部冠狀切面的脾臟超聲表現(xiàn)。2.掌握脾腫大程度的確定依據(jù)。

第一節(jié)正常脾超聲基礎(chǔ)一、脾的解剖概要（一）脾的構(gòu)造脾的形態(tài)呈長(zhǎng)橢圓形，多似橘瓣樣或蠶豆樣。分為膈面和臟面，臟面中央凹陷處為脾門，有脾靜脈、神經(jīng)和淋巴管出入，是重要的超聲探測(cè)標(biāo)志。（二）脾的位置毗鄰關(guān)系脾位于腹膜腔內(nèi)左季肋部后外側(cè)，處于第9～11肋腋前線與腋后線之間，其長(zhǎng)軸與第10肋骨一致。正常范圍：長(zhǎng)度、寬度、厚度。脾面前方與胃底及胃體相鄰，其后方與左腎及左腎上腺相貼，其下方與結(jié)腸脾曲相接，脾門與胰尾相鄰。脾動(dòng)脈4～5mm起自腹腔動(dòng)脈，沿胰腺上緣走行至脾門附近處分成數(shù)支進(jìn)入脾；脾靜脈5-8mm，伴行于脾動(dòng)脈下后方，緊貼胰腺的后方走行，由脾門處的3～6個(gè)較大的靜脈分支匯合而成。二、脾的探測(cè)方法和途徑（一）探測(cè)儀器

脾的探測(cè)選用高分辨力超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0MHz，儀器增益條件與肝超聲探測(cè)相同。（二）檢查前患者的準(zhǔn)備

探測(cè)前一般無需特殊準(zhǔn)備，不宜在飽餐后進(jìn)行，空腹探測(cè)圖像更清晰，以免脾過多的向后方移動(dòng)。為清楚顯示脾門區(qū)、胰尾、左腎附近腫物或進(jìn)行左上腹部鑒別診斷，可在空腹情況下飲水300-500ml后再查，小兒可在哺乳后進(jìn)行。

（二）探測(cè)體位和途徑

1、右側(cè)臥位是方便、常規(guī)采用的一種體位。2、仰臥位顯示脾與腎、胃、膈的關(guān)系等。3、俯臥位不常采用。此體位常用于脾較小、肺氣腫或右側(cè)臥位、仰臥位探測(cè)不清的患者。（三）掃查方法

1.左肋間斜斷面掃查

2.前傾冠狀切面掃查3.左上腹部橫斷面掃查三、正常脾聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值（一）正常脾聲像圖1.外形及輪廓正常脾的肋間斜切面略呈半月形，膈面整齊而光滑，部分被肺氣遮擋；臟面略凹陷，有特征性的脾門切跡和脾血管斷面。2．脾實(shí)質(zhì)回聲正常脾實(shí)質(zhì)回聲呈分布均勻的點(diǎn)狀中低回聲，強(qiáng)度一般稍低于肝組織實(shí)質(zhì)回聲。(二)脾超聲測(cè)量

1.脾長(zhǎng)徑測(cè)量通過左側(cè)肋間掃查顯示脾最大長(zhǎng)軸斷面圖像，測(cè)量脾上極最高點(diǎn)到下極最低點(diǎn)的間距，即為脾長(zhǎng)徑。正常值范圍為8～12cm。2.脾厚徑測(cè)量

通過左側(cè)肋間斜斷面清晰顯示脾長(zhǎng)軸切面的脾門及脾靜脈，測(cè)量脾門到脾膈面的間距即為脾厚徑。正常值范圍為3～4cm。四、脾超聲探測(cè)要點(diǎn)（一）探測(cè)內(nèi)容

1.首先觀察脾數(shù)目，位置和形態(tài)。2.觀察脾大小，邊緣及內(nèi)部回聲。3.觀察脾內(nèi)有無占位性病變。4.應(yīng)仔細(xì)觀察脾血管及其周圍分支的變化。5.觀察周圍臟器有無病變，及與脾臟的關(guān)系。（二）注意事項(xiàng)

1.掃查脾必須全面，以免漏診。2.必須熟悉脾的正常生理變異。3.超聲檢測(cè)脾時(shí)，應(yīng)盡量利用脾靜脈作為超聲解剖標(biāo)志，以便標(biāo)準(zhǔn)化。4.密切結(jié)合臨床，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)，定期隨訪。第二節(jié)脾疾病的超聲診斷一、脾彌漫性腫大

脾腫大的病因很多，常為周身形疾病所致：常見的有：1、急、慢性感染性疾?。▊魅拘愿窝住⊙Y、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥），2、傳染性肝炎，瘧疾。3、門靜脈高壓，血栓和脾靜脈阻塞綜合癥。4、血液病，5、代謝性疾病6、結(jié)締組織病及脾的占位性病變等。臨床表現(xiàn)引起脾腫大疾病的相應(yīng)癥狀，脾腫大本身可無明顯癥狀，部分病人捫及左上腹部腫塊。條件：1、成年男女脾厚超過4cm或3.8cm，同時(shí)脾下緣超過肋緣線。2、脾長(zhǎng)徑超過8cm或最大徑超過11cm。觀察周圍臟器有無病變，及與脾臟的關(guān)系。由淋巴管囊性擴(kuò)張引起，囊壁薄，多房性，內(nèi)為淋巴液。好發(fā)于淤血性脾腫大，原發(fā)性血小板減少癥和慢性白血病患者。臨床表現(xiàn)引起脾腫大疾病的相應(yīng)癥狀，脾腫大本身可無明顯癥狀，部分病人捫及左上腹部腫塊。與脾膿腫和脾腫瘤鑒別，利用彩色多見散在的強(qiáng)回聲光斑，后方有聲影。探測(cè)前一般無需特殊準(zhǔn)備，不宜在飽餐后進(jìn)行，空腹探測(cè)圖像更清晰，以免脾過多的向后方移動(dòng)。1.超聲探測(cè)發(fā)現(xiàn)脾腫大者，還須要和左上腹真性脾囊腫呈圓形、均勻一致的低密度區(qū)，邊緣光滑清晰。動(dòng)脈，沿胰腺上緣走行至分為膈面和臟面，臟面中央凹陷處為脾門，有脾靜脈、神經(jīng)和淋巴管出入，是重要的超聲探測(cè)標(biāo)志。囊腫形態(tài)近圓形，邊界清晰，囊壁較光滑，囊內(nèi)常為無回聲或浮動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀低回聲點(diǎn)；（三）掃查方法病變實(shí)質(zhì)多發(fā)者，其病變范圍廣，脾周圍出現(xiàn)大片低回聲區(qū)，其內(nèi)有蜂窩狀、短線狀紋理，形態(tài)欠規(guī)則。（3）脾肉瘤（4）多囊脾掌握肋間斜切及側(cè)腰部冠狀切面外形及輪廓正常脾的肋間斜切面略呈半月形，膈面整齊而光滑，部分被肺氣遮擋；超聲引導(dǎo)細(xì)針組織學(xué)活檢：有助于明確病顯示為邊界清晰，邊緣欠規(guī)則超聲檢測(cè)脾時(shí)，應(yīng)盡量利用脾靜脈作分為膈面和臟面，臟面中央凹陷處為脾門，有脾靜脈、神經(jīng)和淋巴管出入，是重要的超聲探測(cè)標(biāo)志。臨床上以惡性淋巴瘤和急性、慢性白血病引起者多見。脾淋巴管瘤（囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴目的（一）脾腫大的聲像圖表現(xiàn)1.輕度脾腫大脾形態(tài)無明顯改變，僅表現(xiàn)為脾超聲徑線測(cè)值稍有增大，深吸氣時(shí)，脾下緣約在左肋緣下2～3cm。2.中度脾腫大脾失去正常形態(tài)，脾超聲各徑線測(cè)值明顯增大，在深吸氣時(shí)，脾下緣在左肋緣下超過3cm,直至平臍。脾靜脈稍增寬。3．脾重度腫大脾明顯失去正常形態(tài)，脾實(shí)質(zhì)回聲增粗。脾超聲各徑線測(cè)值進(jìn)一步增大，甚而難以準(zhǔn)確測(cè)量；兩極較圓鈍，脾門切跡消失，脾周圍臟器可被推擠而向四周移位，脾下緣超過臍水平，甚至可達(dá)盆腔。脾靜脈內(nèi)徑明顯增寬。（二）探測(cè)要點(diǎn)多種疾病均可至脾腫大（1）感染性疾?。?）寄生蟲性疾?。?）瘀血性疾?。?）血液病（5）自身免疫性疾?。?）先天性代謝性疾?。ㄈ╄b別診斷超聲探測(cè)發(fā)現(xiàn)脾腫大者，還須要和左上腹部的其他腫物鑒別1.左葉肝臟的巨大腫瘤2.腹膜后的巨大腫瘤3.左腎腫物4.游走脾和脾下垂二、脾液性病變（一）脾囊腫1.臨床表現(xiàn)單純性脾囊腫多無自覺癥狀。2.聲像圖表現(xiàn)(1)單純性脾囊腫：脾一般無明顯增大，外形無改變，表面光滑，有時(shí)僅見局部隆起；脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見圓形或橢圓形無回聲區(qū)，其內(nèi)偶見分膈，囊壁光滑清晰，后壁和后方實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。（2）脾表皮樣囊腫：囊腫一般較大，常導(dǎo)致脾體積增大及形態(tài)改變；囊腫形態(tài)近圓形，邊界清晰，囊壁較光滑，囊內(nèi)常為無回聲或浮動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀低回聲點(diǎn)；后壁和后方實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)（3）脾假性囊腫：囊腫可位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下，其內(nèi)壁多不光滑，囊腔內(nèi)可有分膈、低回聲和分層沉淀現(xiàn)象。（4）脾包蟲囊腫：患者脾腫大，脾內(nèi)為圓形或橢圓形無回聲區(qū)，囊壁較厚，清晰光滑。囊壁可見“雙邊”結(jié)構(gòu)，厚約1mm，有特異性的診斷價(jià)值。與肝包蟲并一樣，可出現(xiàn)：?jiǎn)文倚?，多囊型，囊沙型，母子囊型?.鑒別診斷（1）脾包膜下血腫（2）脾膿腫（3）脾肉瘤（4）多囊脾（5）胰腺假性囊腫、腎積水及腹膜后囊腫其他影像學(xué)：CT可清楚顯示囊腫病變、形態(tài)、大小及與脾實(shí)質(zhì)和鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。真性脾囊腫呈圓形、均勻一致的低密度區(qū)，邊緣光滑清晰。增強(qiáng)掃描時(shí)病灶無改變，對(duì)診斷有幫助。放射核素掃描缺乏特異性。（二）多囊脾

此病為先天性多囊性疾病在脾臟的表現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：

脾明顯增大而失去正常形態(tài)，肋緣下探及大部份脾。脾實(shí)質(zhì)內(nèi)布滿了大小不一、緊密相連的無回聲區(qū)，邊緣尚光滑整齊。也可因擠壓而變形，囊腫之間已無正常脾實(shí)質(zhì)回聲，均表現(xiàn)為因囊腫而引起的回聲增強(qiáng)。常探及多囊肝、多囊腎圖像。（三）脾外傷分為以下三種類型（1）真性脾破裂：破損累及脾包膜，引起程度不同的出血。（2）中央型脾破裂：

3、包膜下脾破裂（四）鑒別診斷1.脾囊腫：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)，壁薄，后壁回聲增強(qiáng)，液性暗區(qū)內(nèi)無雜亂回聲。2.多囊脾：大小不等，多個(gè)無回聲，占據(jù)脾實(shí)質(zhì)的大部分，伴發(fā)多囊肝，多囊腎。3.脾膿腫：壁厚，周圍實(shí)質(zhì)因炎性反應(yīng)而增強(qiáng)，暗區(qū)內(nèi)有小回聲點(diǎn)火壞死組織回聲。4.脾包蟲：無回聲呈圓形，壁光滑而厚，典型者有囊腫囊表現(xiàn)。5.脾淋巴管瘤：呈多房囊性，內(nèi)有線樣分隔，內(nèi)無血流信號(hào)6.脾動(dòng)脈栓塞：皮內(nèi)血腫、壞死等無回聲。脾動(dòng)脈血流中斷7.脾動(dòng)脈瘤：脾門區(qū)出現(xiàn)圓形或類圓形無回聲區(qū)，酷似囊腫，可測(cè)及動(dòng)脈頻譜。三、脾實(shí)質(zhì)性病變（一）脾梗死（塞）病因：

風(fēng)心病、左心及瓣膜血栓脫落，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，周圍器官腫瘤及及炎癥引起的脾動(dòng)脈血栓，血液病患者可見到，多由脾動(dòng)脈分支栓塞引起。

超聲表現(xiàn)（1）脾腫大；好發(fā)于淤血性脾腫大，原發(fā)性血小板減少癥和慢性白血病患者。（2）急性期脾梗塞，病變實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)者，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)底部寬、朝向包膜的契形回聲減低區(qū)。病變實(shí)質(zhì)多發(fā)者，其病變范圍廣，脾周圍出現(xiàn)大片低回聲區(qū)，其內(nèi)有蜂窩狀、短線狀紋理，形態(tài)欠規(guī)則。當(dāng)發(fā)生組織液化壞死時(shí)，可形成假性囊腫。（3）彩色多普勒超聲有助于顯示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)缺乏血流灌注的梗死區(qū)及其形態(tài)特征，從而有助于本病的診斷；（4）陳舊性脾梗死病灶常因纖維化、瘢痕化及鈣化而出現(xiàn)不同程度的高回聲、強(qiáng)回聲表現(xiàn)，病變體積反而趨于縮小。脾梗死鑒別診斷：典型的脾梗塞聲像圖表現(xiàn)不多見，檢查時(shí)需要注意超聲掃查應(yīng)多個(gè)切面。對(duì)于接受導(dǎo)管術(shù)和有栓塞病史的患者，需要提高警惕。與脾膿腫和脾腫瘤鑒別，利用彩色多普勒超聲檢查有很大的幫助，診斷困難者可借助于CT增強(qiáng)掃描。

（二）脾腫瘤超聲表現(xiàn)

脾腫瘤比較罕見，可分為：原發(fā)性（良性、惡性）脾腫瘤轉(zhuǎn)移性脾腫瘤。臨床上以惡性淋巴瘤和急性、慢性白血病引起者多見。

脾原發(fā)性良性腫瘤最常見為：海綿狀血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、畸胎瘤、內(nèi)皮瘤、淋巴管瘤等；

脾原發(fā)性惡性腫瘤常見：淋巴肉瘤和血管內(nèi)皮肉瘤；

脾的轉(zhuǎn)移性腫瘤：淋巴瘤以及來自消化道、胰腺、肺、乳房、卵巢等不同部位的惡性腫瘤。1、脾血管瘤屬良性腫瘤的一種，毛細(xì)血管和血管海綿樣擴(kuò)張組合而成，無臨床癥狀。聲像圖表現(xiàn)和肝血管瘤類似，顯示為邊界清晰，邊緣欠規(guī)則的增強(qiáng)回聲區(qū)，其內(nèi)回聲分布稍欠均勻，病變區(qū)內(nèi)可有圓點(diǎn)狀、細(xì)短管狀無回聲區(qū)，當(dāng)有大血竇時(shí)，可呈相應(yīng)的無回聲區(qū)。有少數(shù)呈低回聲區(qū)。彩色多普勒超聲探測(cè)病變內(nèi)外僅見點(diǎn)狀靜脈血流。鑒別診斷CT和核醫(yī)學(xué)成像（血池掃描）有助于本病診斷的鑒別。血管造影：對(duì)于本病診斷有很大的幫助，屬于損傷性檢查而受到很大的限制。超聲引導(dǎo)細(xì)針組織學(xué)活檢：有助于明確病理組織學(xué)診斷，從而決定本病有無必要手術(shù)處理。

2.脾淋巴管瘤（囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤）

由淋巴管囊性擴(kuò)張引起，囊壁薄，多房性，內(nèi)為淋巴液。

好發(fā)于肢體皮下組織，在脾很少見。

聲像圖表現(xiàn)為脾增大，內(nèi)見由無數(shù)大小不等的，具有菲薄光整囊壁的小無回聲區(qū)構(gòu)成的蜂窩樣團(tuán)塊，瘤體后方回聲增強(qiáng)。淋巴管瘤體積較大，缺乏張力，加壓掃查常可見瘤體變形，與海綿狀血管瘤相鑒別。3.脾惡性淋巴瘤

常為全身性淋巴瘤的一種表現(xiàn)。根據(jù)其生長(zhǎng)方式分為：彌漫型和局限型。

臨床脾惡性淋巴瘤少見，但惡性淋巴瘤無論原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性在脾均居首位。

超聲檢查：

1、脾常彌漫性腫大，其實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度較正常脾低，呈分布較均勻的粗大點(diǎn)狀回聲；

2、當(dāng)脾內(nèi)出現(xiàn)局限性病灶時(shí)，則可見單個(gè)或多個(gè)類圓形低回聲或無回聲區(qū)，邊界清楚，邊緣整齊，后方回聲無明顯增強(qiáng)；如為多發(fā)性結(jié)節(jié)狀者，則呈蜂窩狀無回聲或低回聲，其間有多條線狀回聲間隔，邊緣為分葉狀；有的以囊性改變?yōu)橹鳎瑑?nèi)部為多發(fā)囊狀無回聲區(qū)，后方回聲稍增強(qiáng)。脾淋巴瘤4.轉(zhuǎn)移瘤分三種類型(1）強(qiáng)回聲型：病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)回聲，外周有聲暈環(huán)繞，有時(shí)可見多個(gè)相鄰病灶相互融合而成不規(guī)則團(tuán)塊。(2）低回聲型：病灶呈均勻的低回聲或無回聲，類圓形，邊緣清楚、整齊，后方回聲稍有增強(qiáng)。

(3）混合回聲型：病灶多以實(shí)性回聲為主，內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則的液性暗區(qū)，病灶外周可見聲暈，后方回聲一般無增強(qiáng)或有稍有增強(qiáng)（三）鑒別診斷1、脾腫瘤與脾結(jié)核鑒別：脾結(jié)核為類圓形混合型回聲，邊緣不清晰，內(nèi)可見散在的強(qiáng)回聲光斑，后方有聲影。2.脾腫瘤與脾膿腫鑒別：脾膿腫形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)以無回聲為主，壁厚，病灶后方回聲增強(qiáng)。3.脾腫瘤與脾梗死鑒別：病灶位于脾的邊緣，呈楔形或不規(guī)則形，基底寬，回聲低于正常脾。（四）注意事項(xiàng)1.脾腫瘤常缺乏特異性超聲診斷。2.對(duì)懷疑為轉(zhuǎn)移性脾腫瘤者，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步行別的檢查以尋找原發(fā)病灶。3.雖然彩色多普勒血流成像能顯示脾腫瘤的血供情況，但目前對(duì)脾腫瘤的診斷仍依賴于二維超聲。2、仰臥位顯示脾與腎、胃、膈的關(guān)系等。3、俯臥位不