醫(yī)學(xué)課件腦出血診療規(guī)范

腦出血規(guī)范化治療概述

腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第２位。我國(guó)的發(fā)病率為１８．８％～４７．６％。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過７０％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，３個(gè)月內(nèi)的死亡率為２０％～３０％。腦出血早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。我科結(jié)合我院臨床服務(wù)實(shí)際技術(shù)力量制定腦出血治療基本規(guī)范（參考試用版本）

院前處理

院前處理：對(duì)多在活動(dòng)中起病，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，我院急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房。診斷與評(píng)估

腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦ＣＴ或ＭＲＩ以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表評(píng)估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。一、病史與體征

１．病史采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)的活動(dòng)情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物）、有無藥物濫用（如避孕藥、可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?。一、病史與體征

２．一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：（１）格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）；（２）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中（ＮＩＨＳＳ）量表；（３）腦出血評(píng)分量表。

二、影像學(xué)檢查1.影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段。腦ＣＴ檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊卟∏樵试S，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷。

早期

顱腦CT檢查即可顯示密度增高，可確定出血的大小、部位，出血周圍水腫成低密度改變，以排除非出血性疾病。腦出血者應(yīng)定期作CT檢查，至少1周復(fù)查一次；病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查，除注意觀察血腫本身的變化外，特別注意觀察有無腦室對(duì)稱性擴(kuò)大等腦積水的征象，以指導(dǎo)治療。2.如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行ＣＴＡ、增強(qiáng)ＣＴ、增強(qiáng)ＭＲＩ、ＭＲＡ、ＭＲＶ或ＤＳＡ檢查，以明確診斷。增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血。腦血管造影對(duì)于診斷繼發(fā)出血是必須的。CTA、MRI+MRA也能用于繼發(fā)出血的診斷。二、影像學(xué)檢查１．腦出血灶檢查：

（１）ＣＴ平掃：ＣＴ平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。ＣＴ掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，ＣＴ值為７５-８０Ｈｕ；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過ＣＴ影像圖譜，可使用簡(jiǎn)易公式估算血腫的大?。垩[量＝０．５×最大面積長(zhǎng)軸（ｃｍ）×最大面積短軸（ｅｍ）×層面數(shù)，掃描層厚］。囑：對(duì)于不規(guī)則血腫病灶欠準(zhǔn)確。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）生化全項(xiàng)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、淀粉酶、心肌酶譜）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）非高血壓性腦出血,應(yīng)注意血液學(xué)、免疫學(xué)及顱內(nèi)血管的檢查，以明確病因。骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。對(duì)腦出血患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的專科檢查明確病因。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因?yàn)闊o血性腦脊液不能排除腦出血。

（4）輔助檢查：胸片、心電圖、超聲。

四、診斷和評(píng)估1.腦出血診斷可根據(jù)：（１）急性起??；（２）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)有全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙（３）頭顱ＣＴ或ＭＲＩ顯示出血灶；（４）排除非血管性腦部病因。

2.可應(yīng)用ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

五、分型1、按部位出血（1）基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅?、尾狀核頭出血（2）丘腦出血（3）腦葉出血額葉出血、頂葉出血、顳葉出血、枕葉出血（4）腦干出血腦橋出血、中腦出血、延髓出血（5）垂體出血（6）小腦出血（7）腦室出血五、分型

２按病因分型：

（１）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占80%以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。

（２）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。

腦出血的治療

腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。

急性期醫(yī)師工作重點(diǎn)詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣控制體溫，適宜者考慮降溫措施治療防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物根據(jù)病情下達(dá)病危通知神經(jīng)外科會(huì)診早期腦疝積極考慮手術(shù)治療記錄會(huì)診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估輔助檢查結(jié)果防治并發(fā)癥必要時(shí)多科會(huì)診康復(fù)治療評(píng)估及實(shí)施需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會(huì)診意見復(fù)查異?；?yàn)復(fù)查頭CT（必要時(shí)）依據(jù)病情需要

穩(wěn)定期醫(yī)師工作重點(diǎn)主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)會(huì)診康復(fù)治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科

異常化驗(yàn)復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)

各級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診康復(fù)治療異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時(shí)復(fù)查CT及MRI、CTA、DSA檢查依據(jù)病情需要下達(dá)一、內(nèi)科治療

(一)一般治療(二)血壓管理(三)血糖管理(四)體溫管理(五)藥物治療(六)并發(fā)癥治療(七)康復(fù)及預(yù)防（一）一般治療與監(jiān)測(cè)（護(hù)理工作）1）首診處理應(yīng)保持患者呼吸道暢通，抬高床頭30度或頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，防止呼吸道阻塞及誤吸；必要時(shí)應(yīng)給予氣管插管或氣管切開術(shù)（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化；有條件時(shí)應(yīng)對(duì)危重患者生命體征等指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。(一)一般治療與監(jiān)測(cè)（護(hù)理工作）（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天如無禁忌癥應(yīng)盡早鼻飼。飲食指導(dǎo)。（5）對(duì)癥治療：煩躁不安的患者應(yīng)積極尋找病因并給予針對(duì)性處理，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；尿潴留者可保留導(dǎo)尿，便秘者可選用緩瀉劑；保持皮膚清潔干燥。（一）一般治療與監(jiān)測(cè)（護(hù)理工作）（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，定時(shí)翻身拍背。留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗。(膀胱沖洗不主張應(yīng)用抗菌素)（7）防墜床及防壓瘡。（8）日常能力功能量表（Bathel評(píng)分）護(hù)理工作核心：入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化

（二）血壓管理：監(jiān)測(cè)和處理

腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。收縮壓的變異性似可以預(yù)測(cè)急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益。說明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化進(jìn)行，尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者。血壓

(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。早期積極降壓是安全的。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔30分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。（二）血壓管理：監(jiān)測(cè)和處理（二）血壓管理：監(jiān)測(cè)和處理

1.對(duì)于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）的患者。推薦：血壓控制高限為收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg。如果需要治療，其目標(biāo)血壓為160/100mmHg（或MAP為120mmHg）

2.對(duì)于沒有已知高血壓病史的患者，推薦血壓控制上限為160/95mmHg。如果需要治療，其目標(biāo)血壓為150/90mmHg（或者M(jìn)AP為110mmHg）（二）血壓管理：監(jiān)測(cè)和處理

當(dāng)伴隨出現(xiàn)以下疾病時(shí)適合立即降壓，如急性心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者。如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓(參考目標(biāo)值：平均動(dòng)脈壓110mmHg或血壓為160/90mmHg)，每隔30分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。(三)血糖管理1．高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。2．低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。

血糖值控制在7．7—10．0mmol／L的范圍內(nèi)。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：(1)血糖超過10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療；(2)血糖低于3．3mmol／L時(shí)，可給予50%-10％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。監(jiān)測(cè)血糖，維持正常血糖，避免低血糖(三)血糖管理指導(dǎo)意見(四)體溫管理

臨床研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的預(yù)后72小時(shí)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)

1.要求針對(duì)病因選擇適宜措施治療。

2.要求體溫>37.2-38℃嚴(yán)密觀察分析病因，>38℃要求必須降溫處理。

措施：物理降溫或藥物降溫。復(fù)方氨林巴比妥、萘普生、對(duì)乙酰氨基酚、柴胡注射液。(五)藥物治療

1．止血治療：止血藥物大多是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，其應(yīng)用于腦出血可增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。止血機(jī)制：凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞特殊病因止血治療ICH患者中有口服抗凝藥物的病史。口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時(shí)，以最快的速度糾正INR常用藥物：維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物（轉(zhuǎn)院）VIIa（轉(zhuǎn)院）止血治療指導(dǎo)意見

維生素K1不能單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)過6h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)的維生素K1依賴的凝血因子，這是糾正INR的有效方法，且較維生素K1起效快

(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥。(2)對(duì)口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿，可根據(jù)條件選用。（我院條件受限者積極轉(zhuǎn)院治療）。（3）合并嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該補(bǔ)充血小板。2、腦保護(hù)治療奧拉西坦3-6g+NS100-250mlivivdripqd10-14d腦蛋白水解物120-180mg+NS250mlivdripqd7-14d依達(dá)拉奉30mg+NS100mlivdripqd7-15d丁苯酞膠囊0.2qidpo10-14d胞磷膽堿0.5-1.0+NS（或5%GS）250mlivdripqd7-14d(六)并發(fā)癥治療1．顱內(nèi)壓增高的處理2．上消化道出血3.癇性發(fā)作的處理4．意識(shí)障礙的處理5.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治1．顱內(nèi)壓增高的處理(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭抬高20-30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應(yīng)在中線位置、排除低血容量(2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：地西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪等，鎮(zhèn)痛藥物：高烏甲素、萘普生、曲馬多等。顱內(nèi)壓增高的處理

(3)脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用（可聯(lián)合）。

1.20%甘露醇125-250mlivdrip(快速)q12h-q6h2.人血白蛋白10givdripqd-bid3.甘油果糖250-500mlivdripqd-bid4.呋塞米20-40mgivq12h-q6h

2.上消化道出血

使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療。如果上述措施無效，轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院，可考慮胃鏡下止血、手術(shù)治療或血管介入治療。質(zhì)子泵抑制劑(任選一):奧美拉唑40mg++NS100mlivdripqd-bid泮托拉唑40mg++NS100mlivdripqd-bid蘭索拉唑30mg++NS100mlivdripqd-bid3.癲癇治療指導(dǎo)意見

腦葉出血的患者必要時(shí)酌情早期預(yù)防性給予抗癲癇治療，其他部位的出血患者不推薦預(yù)防性治療。如果患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇治療，用藥種類、劑量可根據(jù)癲癇發(fā)作情況確定(。

（1)有反復(fù)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。(2)不預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。(3)腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)反復(fù)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療。4.意識(shí)障礙藥物治療

一、對(duì)神志不清者可選用：

1.納洛酮注射液2-4mg+NS（或5%GS）250mlivivdripqd-bid2.醒腦靜20-40ml+NS（或5%GS）250mlivdripqd-bid

二、鎮(zhèn)靜藥物或控制躁動(dòng)及煩躁1.地西泮2.5-5mgbid-tid2.阿普唑侖0.4-0.8mgbid-tid(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查。(2)病情穩(wěn)定鼓勵(lì)患者盡早適度活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。(3)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者(排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。5.深靜脈