醫(yī)學課件心律失常2

第二章心律失常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎心臟病心律失常類型心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術(shù)RFCA起搏器主要抗心律失常藥物Ⅰ類：Na+通道阻滯劑Ⅰa：適度阻鈉，對Vmax中等抑制，約為30％，可減慢傳導，延長復極；代表藥有奎尼丁、普魯卡因胺。Ⅰb：輕度阻鈉，對Vmax的抑制小于10％，傳導略減慢或不變，加速復極；代表有利多卡因、苯妥英鈉、美西律。Ⅰc：重度阻鈉，對Vmax的抑制達50％以上，明顯減慢傳導，對復極影響??；代表藥有氟卡尼、普羅帕酮。主要抗心律失常藥物Ⅱ類：-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類：K+通道阻滯劑，選擇性延長復極，常用的：胺碘酮、索他洛爾。Ⅳ類：CCB（鈣離子通道拮抗劑）如地爾硫卓、維拉帕米等。其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl等心臟的傳導體系回憶：心臟傳導順序

竇房結(jié)結(jié)間束心房房室結(jié)房室束束支蒲肯野纖維心室沖動傳導與心電圖1.P波：代表心房除極（收縮）過程2.P-R間期：代表心房除極至心室開始除極的一段時間3.QRS波群：代表左右心室肌除極的全過程。4.S-T段：代表心室除極結(jié)束至復極前的時間。5.T波：代表心室快速復極的電位變化，方向與主波一致。6.QT間期：代表心室除極和復極全過程。7.U波：在T波之后0.02-0.04s出現(xiàn)的一個小波，有三不明顯。代表心室的后繼電位，方向與T波相同。心電圖各波段意義分類（一）激動起源異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇異位心律：主動性異位心律：期前收縮、心動過速撲動與顫動被動性異位心律：逸搏以及逸搏心律

激動傳導異常分類（二）生理性傳導障礙傳導障礙：竇房傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯意外傳導異常傳導途徑：預激綜合癥第一節(jié)竇性心律失常正常竇性心律①起源于竇房結(jié)，P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6導聯(lián)直立、avR導聯(lián)倒置②頻率60～100次/min③PR間期0.12-0.20s

心電圖特點：正常竇性心律一、竇性心動過速常見于：生理：運動或情緒激動、過量煙、酒、濃茶及咖啡病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機能亢進、休克、心力衰竭、心肌炎、或應用腎上腺素、阿托品、硝酸甘油等藥物后竇性心動過速

頻率：成人>100次/min，多數(shù)小于160次/min1歲以內(nèi)>150次/min1－6歲>120次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

心電圖特點：竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過速治療：治療病因和誘因；必要時予以β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾等。常見于：二、竇性心動過緩生理：運動員、老人或睡眠情況下病理：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、顱內(nèi)壓增高、青光眼、低溫、麻醉、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量及應用β受體阻滯劑心肌梗死、心肌炎、心肌病等。竇性心動過緩心電圖特點：頻率：＜60次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)治療：竇性心動過緩無癥狀，無須治療。有心排血量不足，可用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素。竇性心動過速竇性心動過緩常見于：

硬化與退行性變、淀粉樣變性、冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血及炎癥、迷走神經(jīng)張力增高、甲減等。家族性或原因不明。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)及鄰近組織病變、功能減退導致起搏、傳導障礙而引起的心律失常。臨床表現(xiàn)：常因供血不足出現(xiàn)乏力、頭暈、黑朦，重者出現(xiàn)阿-斯綜合征，偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭、休克?？捎冒⑼衅吩囼灮?4-72小時動態(tài)心電描記來觀察。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）心電圖特點：

持久、惡性的竇性心動過緩，一般<50/min，重者<30/min，并可交替出現(xiàn)各種室上性快速心律失常(房速、房撲、房顫)---快慢綜合征。并伴有竇性靜止，停搏(≥2秒)，逸搏及逸搏心律，竇房、房室及室內(nèi)阻滯。三、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：治療病因。無癥狀定期隨訪。有癥狀者，安裝心臟起搏器。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）第二節(jié)期前收縮期前收縮

●期前收縮是異物起搏點提前發(fā)出的沖動引起心室發(fā)生提前收縮，是最常見的心律失常?！窨梢云鹪从诟]房結(jié)以外的任何部位。據(jù)起搏點位置不同分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。●可呈二聯(lián)率、三聯(lián)率、四聯(lián)率、成對期前收縮。一、房性期前收縮見于：正常人，也可見于各種心臟病患者。臨床表現(xiàn)：可無癥狀，或者出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力等。起源于心房的任何部位一、房性期前收縮提前出現(xiàn)P波，其形態(tài)與原有竇性P’波不同2.P’-R間期≥0.12s期前P’波后的QRS波群基本正常4.房性早搏后多有一不完全性代償間歇心電圖特點房性早搏治療：治療病因和誘因；通常無須藥物治療；有明顯癥狀者予以β受體阻滯劑、普羅帕酮等。一、房性期前收縮常見于：器質(zhì)性心臟病患者或洋地黃中毒者。臨床表現(xiàn)：可無癥狀，或者出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力等。起源于房室交界區(qū)二、房室交界性期前收縮二、房室交界性期前收縮

提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)基本正常QRS波前、中或后可見逆行性P’波（P’-R間期小于0.12s；R-P’間期小于0.2s）

完全性代償間歇心電圖特點房室交界性早搏呈三聯(lián)心律治療：治療病因和誘因；通常無須藥物治療。二、房室交界性期前收縮常見于：冠心病、心肌病、風心病與二尖瓣脫垂等器質(zhì)性心臟病患者，電解質(zhì)紊亂、過量煙酒咖啡等也可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：可無癥狀，或者出現(xiàn)心悸、胸悶等。起源于房室支分叉以下部位，最常見。三、室性期前收縮三、室性期前收縮1.提前出現(xiàn)QRS波群，呈寬大畸形、時限常>0.12s，其前無P波2.T波方向與QRS波的主波方向相反3.室性期前收縮后有一完全性的代償間欺心電圖特點室性早搏治療：

1.無器質(zhì)性心臟病無癥狀者，無須藥物治療；有癥狀者，首先避免誘因，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素等，必要時選用、美西律、普羅帕酮等，治療以β受體阻滯劑為主。

三、室性期前收縮治療：2.急性心肌缺血

在急性心肌梗死發(fā)病后頭24小時內(nèi)需及時處理的：1）頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）2）多源室性期前收縮3）成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮4）室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）。治療在改善缺血狀況同時，首選靜脈利多卡因、配合β-受體阻滯劑，無效可改用其它抗心律失常藥物。早期應用β-受體阻滯劑可以減少室顫的發(fā)生率。三、室性期前收縮治療：3.慢性心臟病

治療基礎疾病，常用β-受體阻滯劑、胺碘酮等，β受體阻滯劑可降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率及總死亡率。三、室性期前收縮第三節(jié)異位性心動過速異位性心動過速

當異位起搏點的自律性增高或形成折返激動，連續(xù)發(fā)生快速而規(guī)則的激動3次或3次以上根據(jù)沖動發(fā)生部位不同分為室上性（房性、交界性）與室性心動過速常見于：多無器質(zhì)性心臟病我國最常見的為房室結(jié)雙通道和預激綜合征。少數(shù)器質(zhì)性心臟病包括冠心病、心肌病、甲亢、洋地黃中毒等也可發(fā)生。臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作，突然停止，持續(xù)時間長短不一。主要癥狀包括心悸、胸悶、頭暈等，重者出現(xiàn)阿-斯綜合征，或心絞痛、心力衰竭、休克。癥狀輕重與心室率的快慢、持續(xù)時間長短和原發(fā)病的嚴重程度有關(guān)。一、陣發(fā)性室上性心動過速一、陣發(fā)性室上性心動過速以早搏（房性或房室交界性）形式出現(xiàn)連續(xù)3個或3個以上快速勻齊的QRS波，形態(tài)為室上性2.節(jié)律規(guī)則，頻率為150－250次∕分左右3.異位起搏點的P’波不易辨認，房性的常隱藏于前一個T波中，交界性的多在QRS波群里，出現(xiàn)在終末部分可以辨認出。4.發(fā)作前常有一個房性期前收縮觸發(fā)心電圖特點陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、陣發(fā)性室上性心動過速1.刺激迷走神經(jīng)2.藥物：腺苷、維拉帕米、洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等；（若為預激綜合征所致，則可選用利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮。而洋地黃、維拉帕米和普萘洛爾不能使用）3.食道調(diào)搏，超速抑制4.電復律5.藥物預防發(fā)作6.根治：RFCA常見于：各種器質(zhì)性心臟病患者，冠心病最常見，其次為心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，偶可見于正常人。臨床表現(xiàn)：癥狀輕重與心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病及心功能狀況有關(guān)。非持續(xù)性室速一般無癥狀。持續(xù)性者出現(xiàn)心悸、乏力、眩暈、心絞痛等，重者出現(xiàn)阿-斯綜合征、休克等。二、室性心動過速1.心室率基本規(guī)則，頻率約為100－250次∕分。2.以室性早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個或3個以上寬大畸形的QRS波，時限≥0.12秒。有繼發(fā)性ST-T改變，T波與QRS主波方向相反。3.多數(shù)情況P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離。4.可有心室奪獲和室性融合波。是確診室速的重要依據(jù)。二、室性心動過速心電圖特點室性心動過速治療：

1.無器質(zhì)性心臟病無癥狀無須治療。2.持續(xù)性室速，可選擇利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療；3.無效可同步直流電復律

二、室性心動過速第四節(jié)撲動和顫動撲動和顫動

是一種較陣發(fā)性心動過速頻率更快的主動性異位快速心律失常撲動—快速均勻，顫動—快速、細小、零亂按部位不同可分為房撲、房顫、室撲、室顫。一、心房撲動

病因：多見于器質(zhì)性心臟病者也可見于代謝性及全身性疾病臨床表現(xiàn)：

不穩(wěn)定的傾向心室率慢者無癥狀心室率快者心悸、氣促心室率極快→心絞痛、心力衰竭一、心房撲動1.P波消失，代之以規(guī)整的鋸齒樣撲動波（大F波）；頻率250～300次/min；

2.QRS波群呈室上性型，在V1、Ⅱ和aVF導聯(lián)比較清楚。3.房室傳導比例位2:1－4:1，固定或不固定心電圖特點心房撲動（呈2∶1下傳）治療：病因治療電復律藥物治療減慢心率：維拉帕米、β受體阻滯劑、洋地黃恢復竇律：胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮經(jīng)導管射頻消融術(shù)一、心房撲動心房顫動(房顫)是美國發(fā)病率最高的心律失常，也是我國僅次于室性早搏后第二位常見的心律失常。國外學者把房顫趣稱為“thegrandfatherofarrhythmias”(心律失常的爺爺)，表明醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)及研究房顫的時間較其他心律失常更早、歷史更悠久。二、心房顫動房顫的分類初發(fā)房顫持續(xù)性(persistent)永久性(permanent)陣發(fā)性(paroxysmal)據(jù)發(fā)作情況分：急性房顫和慢性房顫據(jù)發(fā)作持續(xù)情況分：急性房顫：發(fā)作在72h以內(nèi)者；慢性房顫：發(fā)作超過72h者病因：多見于器質(zhì)性心臟病者也可見于代謝性及全身性疾病無確切病因：孤立性房顫二、心房顫動臨床表現(xiàn)：心室率慢者無癥狀心室率超過150次/分，可發(fā)生心絞痛、心力衰竭栓塞體征：體循環(huán)栓塞，最多見的是腦栓塞房顫本身體征（三個絕對不一致）：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀二、心房顫動二、心房顫動1.P波消失，代之以一系列大小、形態(tài)、振幅不一的細小顫動波（小f波）2.頻率350～600次/min。等電位線消失。3.QRS波群形態(tài)為室上性型，心室律絕對不規(guī)則，心室率快慢不一。心電圖特點心房顫動急性房顫的治療藥物：

減慢室率：洋地黃，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑；洋地黃作為首選轉(zhuǎn)復竇律：胺碘酮，普羅帕酮，奎尼丁同步直流電復律血流動力學改變明顯的可直接除顫意注藥物的禁忌證、副作用低血壓、心衰預激綜合征洋地黃β受體阻滯劑鈣拮抗劑Ⅰc類嚴重的器質(zhì)性心臟病胺碘酮預激綜合征伴快室率房顫應首選電復律↘慢性房顫的治療終止發(fā)作：同急性房顫預防血栓：華法令CHADS2評分法（非瓣膜性房顫患者卒中一級預防風險評估方法，0-3分）INR2.0~3.0復律前3后4原則，但≤48小時復律無需抗凝，緊急復律可用肝素或低分子肝素不適宜用華法林者，用阿司匹林其他治療：房室結(jié)阻斷消融術(shù)+起搏、射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等最嚴重的心律失常，心源性猝死的常見原因。室撲—心室快而微弱的無效收縮室顫—心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫室撲是室顫的前奏三、心室撲動與顫動常在器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、心肌病、預激綜合征合并房顫等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)病因：三、心室撲動與顫動為致命性心律失常表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，心音消失，大動脈搏動消失，血壓測不到

。臨床表現(xiàn)：三、心室撲動與顫動三、心室撲動與顫動基本圖形以及等電位線消失心室撲動：P-QRS-T波被波形一致的大正弦波代替頻率：150-300次/分心室顫動：P-QRS-T波被形態(tài)、振幅、時限均不規(guī)則的顫動波代替頻率：200-500次/分心電圖特點心室撲動心室顫動停搏心室撲動與顫動應爭分奪秒進行搶救立即心肺復蘇--胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停預防復發(fā)：ICD，或者胺碘酮長期口服。治療：三、心室撲動與顫動第五節(jié)房室傳導阻滯房室傳導阻滯房室傳導阻滯指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房向心室傳導沖動延遲或不能傳導。房室傳導阻滯

病因：正常人迷走神經(jīng)興奮性增高時各種器質(zhì)性心臟病心臟手術(shù)、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、缺氧傳導系統(tǒng)的纖維化按嚴重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室房室傳導阻滯房室傳導阻滯臨床表現(xiàn):IoAVB：可無癥狀I(lǐng)IoAVB：I型有心悸與心臟漏搏感；II型常有疲乏、頭暈、昏厥、心功能不全等；IIIoAVB：HR40-60次/分，有疲乏,頭暈，HR40次/分以下，可出現(xiàn)暈厥,抽搐,心絞痛,Adams-Stokes綜合征等。房室傳導阻滯Ⅰ度房室傳導阻滯房室傳導時間延長、但每個來自心房的激動均可下傳至心室P-R間期≥0.21s，每個P波之后有QRS波群心電圖特點I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）房室傳導阻滯Ⅱ度房室傳導阻滯規(guī)律的P-QRS-T節(jié)律中出現(xiàn)QRS波脫落，按脫落的特點分為：

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯心電圖特點Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯又稱莫氏Ⅰ型或文氏現(xiàn)象P-R間期逐漸延長，直至QRS脫落，脫落后的P-R間期縮短，以后又依次逐漸延長，周而復始出現(xiàn)上述現(xiàn)象心電圖特點II度房室傳導阻滯（I型）Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯又稱莫氏Ⅱ型P波規(guī)則的出現(xiàn)、P-R間期固定不變、隔幾個心動周期出現(xiàn)的一個P波后QRS波群脫漏房室傳導比例可為2:1，3:2，4:3，5:4心電圖特點II度房室傳導阻滯（II型）Ⅲ度房室傳導阻滯房室分離，P、QRS波規(guī)律出現(xiàn)，但兩者之間無固定關(guān)系心房率大于心室率心電圖特點III度房室傳導阻滯治療：針對病因治療。一度和二度I型房室傳導阻滯：無需特殊治療。二度Ⅱ型和三度房室傳導阻滯：密切觀察，當心室率＜40分/分時，可試用阿托品或異丙腎上腺素。同時應做好人工心臟起搏的準備。房室傳導阻滯練習1．治療快速心房顫動，使心室率減慢首選

A．利多卡因

B．洋地黃

C

苯妥英鈉

D．奎尼丁

E．普臺卡因酰胺2.關(guān)于房顫的治療原則．下列哪一項項描述正確

A．所有房顫均應轉(zhuǎn)為竇性心律

B．所有慢性房顫均需轉(zhuǎn)為竇性心律

C．所有陣發(fā)性房顫均無需抗凝

D．永久性房