冠脈綜合征臨床表現(xiàn)

冠脈綜合征臨床表現(xiàn)匯報(bào)人：文小庫(kù)2024-03-21CONTENTS冠脈綜合征概述臨床表現(xiàn)總述急性ST段抬高性心肌梗死臨床表現(xiàn)急性非ST段抬高性心肌梗死臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）臨床表現(xiàn)并發(fā)癥與預(yù)后評(píng)估診斷流程與治療策略選擇冠脈綜合征概述01定義冠脈綜合征（CS）是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的一組臨床綜合征，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等。發(fā)病機(jī)制冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血、缺氧。此外，血小板聚集、血栓形成、血管內(nèi)皮功能損傷等因素也參與了冠脈綜合征的發(fā)病過(guò)程。定義與發(fā)病機(jī)制冠脈綜合征是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一。其發(fā)病率和死亡率因地區(qū)、年齡、性別等因素而有所差異。冠脈綜合征多發(fā)生于中老年人，男性發(fā)病率高于女性。但隨著生活方式的改變，年輕人群中的發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。流行病學(xué)特點(diǎn)患病人群特征發(fā)病率與死亡率危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、家族遺傳等都是冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素。預(yù)防策略控制血壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素；戒煙限酒；保持健康飲食和適量運(yùn)動(dòng)；定期進(jìn)行體檢和心電圖檢查；對(duì)于高危人群，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物預(yù)防。危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略臨床表現(xiàn)總述02急性冠脈綜合征的癥狀通常突然發(fā)作，包括胸痛、胸悶、呼吸困難等，疼痛程度較為劇烈，常伴有瀕死感。癥狀發(fā)作突然且劇烈急性冠脈綜合征的發(fā)作常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等因素誘發(fā)，也可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)生。誘因多樣化癥狀發(fā)作特點(diǎn)及誘因體征變化與病情評(píng)估體征變化急性冠脈綜合征患者可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、心尖部第一心音減弱等體征變化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克等表現(xiàn)。病情評(píng)估根據(jù)患者的癥狀、體征及心電圖等檢查結(jié)果，可對(duì)急性冠脈綜合征的病情進(jìn)行評(píng)估，包括危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷。ST段抬高的心肌梗死（STEMI）STEMI患者胸痛癥狀較為典型，常伴有心電圖ST段抬高和心肌酶學(xué)指標(biāo)升高，病情較為嚴(yán)重，需要及時(shí)進(jìn)行再灌注治療。非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）NSTEMI患者胸痛癥狀可能不如STEMI典型，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置，心肌酶學(xué)指標(biāo)也可升高，但病情相對(duì)較輕，治療策略與STEMI有所不同。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）UA患者以心絞痛為主要表現(xiàn)，但疼痛程度、持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素與穩(wěn)定型心絞痛有所不同，病情可進(jìn)一步發(fā)展為心肌梗死，需要密切監(jiān)測(cè)和治療。不同類型ACS臨床表現(xiàn)差異急性ST段抬高性心肌梗死臨床表現(xiàn)03突發(fā)、劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，休息和服用硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。胸痛特點(diǎn)需要與主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎等疾病引起的胸痛相鑒別。鑒別診斷胸痛特點(diǎn)與鑒別診斷心電圖改變面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。動(dòng)態(tài)演變過(guò)程起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波；數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線；數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%～80%永久存在。心電圖改變及動(dòng)態(tài)演變過(guò)程肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。肌鈣蛋白（cTn）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。其特異性及敏感性均高于CK-MB，是診斷急性心肌梗死敏感指標(biāo)。肌紅蛋白（Myo）起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。由于其特異性及敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)志物，且目前不能用于回顧性檢測(cè)，故已不再用于診斷急性心肌梗死，可用于早期診斷（如再梗死、溶栓治療中判斷有無(wú)再灌注等）。血清心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)意義急性非ST段抬高性心肌梗死臨床表現(xiàn)04胸痛性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間差異急性非ST段抬高性心肌梗死患者胸痛通常呈壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可為燒灼感，但不像ST段抬高型心肌梗死那樣劇烈。胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常超過(guò)20分鐘，甚至可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，且不易被硝酸甘油等藥物緩解。持續(xù)時(shí)間VS心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等急性心肌缺血性損害的表現(xiàn)，但不伴ST段抬高。此外，還可能出現(xiàn)心律失常等異常表現(xiàn)。診斷價(jià)值心電圖檢查是診斷急性非ST段抬高性心肌梗死的重要手段之一，可幫助醫(yī)生判斷患者的病情和預(yù)后。心電圖異常表現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)及診斷價(jià)值包括心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標(biāo)的檢測(cè)，這些指標(biāo)在急性心肌梗死后會(huì)升高，有助于診斷。血清學(xué)檢查在急性非ST段抬高性心肌梗死的診斷中具有重要意義，可幫助醫(yī)生確診并制定治療方案。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)的變化還能反映患者的病情變化和治療效果。血清學(xué)檢查項(xiàng)目診斷意義血清學(xué)檢查在診斷中應(yīng)用不穩(wěn)定型心絞痛（UA）臨床表現(xiàn)05靜息型心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，一般大于20分鐘，心絞痛程度較重，含服硝酸甘油不易緩解，常見(jiàn)ST段壓低或T波倒置。0102初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀1-2個(gè)月內(nèi)，很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)，程度至少CCSⅢ級(jí)，特征性心電圖變化隨心絞痛緩解而完全或部分消失。靜息型心絞痛和初發(fā)型心絞痛特征在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)，即更重的體力活動(dòng)方能誘發(fā)，或心絞痛發(fā)作頻率增加，程度更重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，硝酸甘油不易緩解，或出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛，CCS分級(jí)至少增加Ⅰ級(jí)水平，程度至少CCSⅢ級(jí)。心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置，常伴室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，但心肌壞死標(biāo)志物一般不升高。惡化型心絞痛判斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段動(dòng)態(tài)改變，即ST段抬高，常伴T波高聳，發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，罕見(jiàn)超過(guò)30分鐘，同時(shí)伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，但無(wú)病理性Q波。嚴(yán)重者可發(fā)生室性心律失常、室顫或猝死。多見(jiàn)于午夜至上午8點(diǎn)之間，少數(shù)可發(fā)生在其他時(shí)間段。常伴出汗，偶可伴有心肌壞死標(biāo)志物升高。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖改變并發(fā)癥與預(yù)后評(píng)估06心律失常類型急性冠脈綜合征患者可能出現(xiàn)室性心律失常、室上性心律失常等。其中，室性心律失常較為常見(jiàn)，包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等。處理原則對(duì)于心律失常的處理，應(yīng)首先評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可采取藥物治療，如使用胺碘酮等抗心律失常藥物；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即采取電復(fù)律等措施。心律失常類型及處理原則風(fēng)險(xiǎn)因素急性冠脈綜合征患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、腎功能不全等。此外，心肌梗死的面積和部位也是影響心力衰竭發(fā)生的重要因素。預(yù)測(cè)方法可通過(guò)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查手段評(píng)估患者的心功能狀態(tài)，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合判斷患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是在心肌梗死后的24小時(shí)內(nèi)。猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)綜合考慮患者的年齡、性別、心功能狀態(tài)、心律失常類型及頻率等因素。猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，包括加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、控制心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，對(duì)于高危患者，可考慮使用植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）等器械治療手段進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防措施猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施診斷流程與治療策略選擇0703影像學(xué)檢查如超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等，用于明確冠狀動(dòng)脈病變情況和指導(dǎo)治療。01疑似ACS患者的初步評(píng)估根據(jù)病史、體格檢查和心電圖等結(jié)果進(jìn)行初步評(píng)估，確定是否需要進(jìn)一步檢查。02心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)包括肌鈣蛋白、CK-MB等，用于確診ACS和評(píng)估病情嚴(yán)重程度。診斷流程梳理與優(yōu)化建議根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物水平、心電圖改變等因素評(píng)估患者病情，選擇合適的治療策略。評(píng)估患者發(fā)生心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防和治療?？紤]患者的治療意愿和耐受性，選擇最適合患者的治療策略?；颊卟∏閲?yán)重程度并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者意愿和耐受性初始治療策略選擇依據(jù)藥物治療對(duì)于病情較輕、穩(wěn)定性較好的患者，可選擇藥物治療進(jìn)行保守治療。對(duì)于單支或多支冠狀動(dòng)脈病變的患者，可考慮PCI治療，包括