中醫(yī)內(nèi)科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

肺炎的定義、病因及分類:定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)

菌性肺炎是最常見的肺炎.病因：兩個(gè)決定因素：病原體：病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)；宿主：呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害。分類:

1、肺炎按解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質(zhì)性肺炎。2、按病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所

致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎和理化因素所致肺炎。3、按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。

肺炎的臨床表現(xiàn):癥狀：輕重不一，決定于病原體和宿主狀態(tài)?？人?、咳痰（膿性、血痰），或原有呼吸道癥狀加重；伴或不伴胸痛；

呼吸困難，呼吸窘迫：病變范圍大者；發(fā)熱：常見體征：早期無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，紫綃；肺實(shí)變的體

征：可聞及濕性啰音；胸腔積液征

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、需要機(jī)械通氣；2、感染性休克需要血管收縮劑治療。有其中一項(xiàng)即可診斷。

肺炎鏈球菌肺炎的臨表、診斷、鑒別診斷、治療；

臨表（1）癥狀：①起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39?40。高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。

②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。

（2）體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)組；有敗血癥

者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。早期肺部體征無明

顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等

典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩

躁、呼吸困難、嗜睡、澹妄、昏迷等。（考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期）。

診斷、鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征,結(jié)合胸部X線檢杳，易作出初步診斷。早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨

著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。

鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，

消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。

（2）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS（非典型肺炎）等，病原學(xué)有助診斷。

（3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。

（4）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、

MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。

（5）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，

咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。

迨迂（一）抗菌藥物治療：首選青霉素G對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟哇諾酮類、頭抱睡胎或頭抱曲

松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。（二）支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。

不用阿司匹林或其他解熱藥；鼓勵(lì)飲水每日1?2L；中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或有發(fā)維）應(yīng)給氧。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。（三）

并發(fā)癥的處理:經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸卜.降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球

菌的肺外感染.若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

3.肺結(jié)核診斷方法：1.病史和癥狀體征：2.影像學(xué)診斷肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、

邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主

要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。涂片檢查陽性只

能說明痰中含有抗酸桿菌，痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。4.纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管櫻的診斷，

支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分

枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5.結(jié)核菌素試

驗(yàn)

分類⑴原發(fā)型肺結(jié)核⑵血行播散型肺結(jié)核（3）繼發(fā)型肺結(jié)核1）浸潤性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞性肺結(jié)核

（4）結(jié)核性胸膜炎（5）其他肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核?；熢瓌t：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

4.慢性支氣管炎的臨表：（一）癥狀:緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。1.咳嗽一

般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。3.喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性

支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。（二）體征：早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部

或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘

息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以匕并排除其他慢性氣道疾病。COPD概念：慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特

征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：（-）肺功能檢查：是判斷氣流受限

的主要客觀指標(biāo)，對C0PD診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

5、慢性肺心病的定義及發(fā)病機(jī)制？定義：是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺

動(dòng)脈高壓，使右心擴(kuò)張或/和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。發(fā)病機(jī)制：（1）肺動(dòng)脈高壓的

形成；（2）心臟病變和心力衰竭；（3）其他重要器官的損害。6、慢性肺心病的X線檢查？（1）除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特

征外，還有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干獷張，其橫徑215mm,其橫徑與氣管橫徑比值21.07,肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm；

（2）右心室增大征，心尖圓鈍，上翹。23、慢性肺心病急性加重期的治療？（1）治療原則：積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功

能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。（2）措施：①控制感染②氧療③控制心力衰竭④控制心率失常

⑤抗凝治療⑥加強(qiáng)護(hù)理工作7、慢性肺心病的并發(fā)癥？肺性腦病，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心律失常，休克，消化道出血，彌散性血管

內(nèi)凝血。

支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，「咳或

咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)組等，有時(shí)咳嗽可為唯?癥狀。其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作、夜間加重、季節(jié)性和家族史。體征發(fā)作時(shí)胸部呈

過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。心率增快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)綃，意識障礙，大汗淋漓，呼吸吾減弱或消失。兩

肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)。典型臨床表現(xiàn)：喘息，呼吸困難，胸悶，咳嗽，夜醒，反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)

性。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、無力、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道

感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行

換屆。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)

或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③晝夜PEF變異率>20%。符合1-4條或4、5者可以診斷為支氣管哮喘。

支氣管哮喘與左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）的鑒別診斷？

名稱支氣管哮喘心源性哮喘

年齡青少年40歲以上

病史有過敏史有心臟

X線肺野透亮變化升高，心影無變化肺淤血，心影大

藥物反應(yīng)腎上腺素類有效

禁用嗎啡嗎啡、洋地黃，

禁用腎上腺素類藥物

癥狀呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難

體征少量黏痰、不易咳出

廣泛哮鳴音，呼氣延長大量粉紅色泡沫痰

兩肺水泡音及哮鳴音

8、支氣管哮喘急性發(fā)作期重度至危重度的治療？（1）持續(xù)霧化吸入82受體激動(dòng)劑或合并抗膽堿藥；（2）靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇；

（3）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素；（4）注意維持水、電解質(zhì)平衡：（5）糾正酸堿失衡；（6）給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無

創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣；（7）有指征時(shí)仍可機(jī)械通氣：（8）防治并發(fā)癥，如肺不張、氣胸、縱膈氣腫等；（9）預(yù)防下呼吸道感染等。

9.呼吸衰竭的概念:呼吸衰竭（respiratoryfailure）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦

不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

分類（一）按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸怢I型呼吸衰竭2.II型呼吸衰竭（二）按照發(fā)病急緩分類1.急性呼吸衰竭2.慢

性呼吸衰竭（三）按照發(fā)病機(jī)制分類可分為通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭，也可分為泵衰竭（pumpfailure）和肺衰竭（lungfailure）.

發(fā)痛機(jī)制和病生?缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制（1）肺通氣不足（2）彌散障礙通常以低氧為主，不會(huì)出現(xiàn)CO2彌散障礙（3）

通氣/血流比例失調(diào)產(chǎn)生缺02,嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2潴留。比值>0.8形成生理無效腔增加，若<0.8,則形成肺

動(dòng)靜脈樣分流。（4）肺動(dòng)-靜脈解剖分流增加，由于肺部病變肺泡萎縮，肺不張，肺水腫等引起肺動(dòng)一靜脈樣分流增加，使靜脈血沒有

接觸肺泡氣進(jìn)行氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。（5）氧耗量增加是加重缺02的原因之一。

2.缺氧、二氧化碳潴留對機(jī)體的影響（1）對中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對缺氧最敏感。缺氧可引起腦細(xì)胞功能障礙，腦毛細(xì)

血管通透性增加，腦水腫，最終引起腦細(xì)胞死亡。輕度的C02增加，間接引起皮質(zhì)興奮；若PaCO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中

樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。（2）對心臟、循環(huán)的影響，缺02和C02潴留均引起肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動(dòng)脈高壓和

增加左心負(fù)擔(dān)。缺02可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。（3）對呼吸影響，缺02主要通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體

化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，吸入C02濃度增加，通氣量增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當(dāng)吸入

C02濃度超過12%時(shí)，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。（4）對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響，缺02可直接或間接損害肝細(xì)

胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。腎功能受到抑制的程度與PaO2減低程度相關(guān)。當(dāng)PaO2低于65mmHg、血pH明顯下降時(shí)，臨床上常有尿量減

少，組織低氧分壓可增加RBC生成素促RBC增生。（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴(yán)重缺02引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒

和高鉀血癥。急性呼衰C02潴留可使pH迅速下降，慢性呼衰因C02潴留發(fā)展緩慢腎減少HCO-3鹽排出C1-減少產(chǎn)生低氯血癥。

呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)+診斷:臨床表現(xiàn)原發(fā)病加重；缺氧和：氧化碳潴留表現(xiàn)；多臟器功能紊亂表現(xiàn)。缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)：呼吸

困難；紫弟；肺性腦?。谎h(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。（2）多臟器功能紊亂表現(xiàn)：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：a.缺氧：注意力不集中、智力和視力輕度

減退、定向力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等；b.C02：先興奮、后抑制。呼吸衰竭的診斷：明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗?/p>

靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）V60minHg,伴或不伴二氧化碳分壓（PaC02）>50mmlIg,并排出心內(nèi)解剖分流和原

發(fā)于心排出量降低等因素，可診斷為呼吸衰竭。

25、慢性呼吸衰竭的診斷和治療1、具有慢性肺胸疾患病史2、具有呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)3、Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg治療原則：

治療原發(fā)病、保持氣道通暢、恰當(dāng)?shù)难醑煹戎委熢瓌t。建立通暢的呼吸道；氧療；增加通氣量、減少C02潴留：糾正酸堿失衡和電解

質(zhì)紊亂：抗感染治療；合并癥的防治；營養(yǎng)支持療法。26、慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)？（1）呼吸困難：頻率改變，主要表現(xiàn)為呼吸急促、

頻率加快或緩慢、停止；節(jié)律改變，出現(xiàn)異常呼吸形式，如點(diǎn)頭、張口、聳肩樣、抽泣樣、潮式或畢奧式呼吸；幅度改變，呼吸表淺。

（2）神經(jīng)癥狀（肺性腦?。┰缙冢菏摺┰?、躁動(dòng)、定向力障礙、頭痛、注意力不集中；加重時(shí).：嗜睡、精神恍惚、詒妄、肌肉震

顫或撲翼樣震顫、昏迷、抽搐，腱反射減弱或消失，錐體束征陽性。（3）會(huì)甘：缺02的典型癥狀；出現(xiàn)條件：動(dòng)脈血氧飽和度低于90%,

還原血紅蛋白增高；觀察部位：口唇、指甲。（4）心血管系統(tǒng)：皮膚紅澗、濕暖多汗、結(jié)膜充血、搏動(dòng)性頭痛；心率增快、血壓升高、

脈搏洪大、P2亢進(jìn)；心律失常、血壓下降、心臟停搏；肺動(dòng)脈壓增高致肺心病，右心衰。（5）消化、血液和泌尿系統(tǒng)：肝、腎功能受

損：谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型；應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血：繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、DICo

慢性心衰臨表:（1）左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

1）癥狀①程度不同的呼吸困難②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)

咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。2）體征①肺部濕性啰音②心臟體征：慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣

區(qū)的第二心音亢進(jìn)及心尖區(qū)舒張期奔馬律。

（2）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

1）癥狀①消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見的癥狀2）體征①水腫：身體低垂

部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫，胸腔積液，多見于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。②頸靜

脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。③肝大壓痛④胸水和腹水，。

（3）全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而

有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體

征，心尖部奔馬律，脈壓減少。

2.診斷首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，

診斷價(jià)值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的

重要依據(jù)。

3.鑒別診斷（1）支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見F青少年有過敏史；前者發(fā)作

時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強(qiáng)迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難?？删徑猓尾柯犜\以哮

鳴音為主。（2）心包枳液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血

管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢杳可得以確診。（3）肝硬化腹水伴卜肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，

非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點(diǎn)。

治療（尤其是洋地黃類藥物）（1）治療目的1）提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量2）防止心肌損害進(jìn)步加重3）降低死亡率4）糾正血

流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀。（2）治療方法

1）去除基本病因，消除誘因

2）減輕心臟負(fù)荷

2.急性心衰的臨床表現(xiàn),主要為急性肺水腫。

1.癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30?40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)絡(luò)、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色

泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓

下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。2.體征：聽診時(shí)兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌?/p>

音而構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

洎迂措曲_急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。

1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧3.嗎啡4.快速利尿吠塞米20?4（）mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，5.血管擴(kuò)張劑

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨表心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止,持續(xù)時(shí)間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、

心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過

快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動(dòng)過速猝然終止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音

強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。

心電圖表現(xiàn):①心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS

波群形態(tài)異常；③P波為逆行性（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P渡與QRS波群保持固定關(guān)系；

④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的：PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作.急性發(fā)作期的治疔：應(yīng)根據(jù)患者

基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動(dòng)過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。

1.腺昔與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺甘（6?12mg快速靜注）如腺音無效可改靜注維拉帕米（首次5mg,無效時(shí)隔10分鐘再注

5mg）或地爾硫卓0.25?0.35mg/kg）。2.洋地黃與B受體阻滯劑靜注洋地黃3.普羅帕酮1?2mg/kg靜脈注射。4.其他藥物合并低血

壓者可應(yīng)用升壓藥物，但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。6.直流電復(fù)律：急性發(fā)作

以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。

4.房顫聽診特點(diǎn)心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定,心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈短細(xì)，原因是許多心室搏動(dòng)過弱以致未能開啟

主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。頸靜脈搏動(dòng)a波消失。心電圖表現(xiàn)①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，

形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350?600次/分；②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常

在100?160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；相反，洋地

黃延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率：③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。慢性房顫

的分類：根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。

3,期前收縮的臨表電圖特征和治療

房性期前收縮（atrialprematurebeats）,激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電檢測，大約60%有房性期前

收縮發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性心律失常的先兆【治療】房性期前收縮通常無需治療。

當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)給予治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減

量。治療藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪或B受體阻滯劑。

房室交界區(qū)性期前收縮（prematureatrioventricularjunctionalbeats）簡稱交界性期前收縮。沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，

分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜0.12秒）、之中或之后（RP間期＜0.20秒.

QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。

交界性期前收縮通常無需治療。

室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】室性期前收縮常無與之直接相關(guān)的癥狀；每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度不直

接相關(guān)?；颊呖筛械叫募?，類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。聽診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性

期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第心音。槎動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波?！拘碾妶D檢查】1.提前發(fā)

生的QRS波群，時(shí)限通常超過0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)

之間期（稱為配對間期）恒定。3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮

后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰

巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。

4.室性期前收縮的類型室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。：聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮；三聯(lián)律是每兩個(gè)正常

搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱率性心動(dòng)

過速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。5.室性并行心

律（ventricularparasys⑹e）心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)人侵。其心電圖表現(xiàn)為：①異位室性搏動(dòng)與

竇性搏動(dòng)的配對間期不恒定；②長的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)；③當(dāng)主導(dǎo)心律（如竇性心律）的沖動(dòng)

卜傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。

【治療】首先應(yīng)對患者室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解；然后，根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采

取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。

（一）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮不會(huì)增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性，如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，

治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上.述

原則，可首先給予。受體阻滯劑。

（-）急性心肌缺血在急性心肌梗死發(fā)病開始的24小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失

常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過速與室性期前收縮，早期應(yīng)用B受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。

急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。

（=）慢性心臟病變心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。因此，應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。B受

體阻滯劑對室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、主動(dòng)脈夾層、慢性腎衰竭、心力衰竭

治療目的減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。原則21.改善生活行為：①減輕體重②減少鈉鹽攝人③補(bǔ)充鈣和鉀鹽④減

少脂肪攝人⑤戒煙、限制飲酒⑥增加運(yùn)動(dòng)2.降壓藥治療對象①高血壓2級或以上患者（＞160/100mmHg）：②高血壓合并糖尿病，或

者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。3.血壓控制目標(biāo)值，

至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值V130/80mmHg。4.多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制

降壓藥物種類I丫前常用降壓藥物可歸納為五大類,即利尿劑：噬嗪類使用最多，常用的有氫氯曦嗪和氯嘎酮；B受體阻滯劑：常用的有

美托洛爾、阿替洛爾。鈣通道阻滯劑（CCB）:鈣拮抗劑分為二氫毗噬類和非二氫毗咤類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和

地爾硫卓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACED：常用的有卡托普利、依那普利。血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：常用的有氯沙坦。

高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg,伴有重要器官組織如心臟、

腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則I.迅速降低血壓2.控制性降壓3.合理選擇降壓藥，硝普鈉往

往是首選的藥物。4.避免使用的藥物：利血平，治療開始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥。幾種常見高血壓急癥的處理原則1.腦出

血原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，不實(shí)施降壓治療.即＞200/130mmHg,才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于

160/IOOmmHg.2.腦梗死一般不需要作高血壓急癥處理。3.急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注，也可選擇口服

B受體阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓VlOOmmHg。4.急性左心室衰竭：硝普納或硝酸甘油是較佳的選擇。

需要時(shí)還應(yīng)靜脈注射稗利尿劑。

8.穩(wěn)定型心絞痛臨表（-）癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：

1.部位主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無

名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。

3.誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。

4.持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3?5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

5.緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解：舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（-）體征心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

心電圖檢查：I靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)正常，也可有陳舊心梗、ST-T改變；

2.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：常見ST段壓低（VO.lmV）,并有T波倒置或直立（T波診斷可靠性較ST段改變差）；

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，其陽性標(biāo)準(zhǔn)是ST段水平或下斜型下移超過O.lmv,持續(xù)2分鐘以匕

4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測

9.急性心梗臨表①先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和

原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差,應(yīng)警惕心梗的可能。

②癥狀⑴疼痛最先出現(xiàn),多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一

開始就休克或急性心衰。⑵全身癥狀發(fā)熱/心動(dòng)過速/白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24?48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38-C

左右。⑶胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。⑷心律失常多發(fā)生在起病1?2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律

失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。⑸低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。（6）

心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。

③體征⑴心臟體征心界擴(kuò)大,心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2?3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收

縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致,可有各種心律失常。⑵血壓降低。

心電圖：I特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

上出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)

聯(lián)上出現(xiàn)。在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

非ST段抬高性MI者心電圖有2種類型：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低/O.lmV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有VI導(dǎo)聯(lián)）ST段抬

高，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜卜.MI所致。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。2.動(dòng)態(tài)性改變

10.二尖瓣狹窄的臨表：-、癥狀1.呼吸困難最早癥狀；2.咯血①突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴(kuò)張破裂引起，常出血?jiǎng)×?；?/p>

:尖瓣狹窄持續(xù)存在時(shí)、支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會(huì)再發(fā)生出血。②咳血性痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難時(shí)發(fā)生。③粉紅色泡沫樣痰：

急性肺水腫。④肺梗死伴有咯血。3.咳嗽4.聲音嘶啞

二、體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙頷綃紅。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征：①心尖搏動(dòng)不明顯：②S1亢進(jìn)，開瓣音;③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音。

2.肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征：右心室擴(kuò)大時(shí)可見心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)

肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第:肋問聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteell雜音。

四、泌尿系統(tǒng)疾病

腎臟疾病常見綜合征（-）腎病綜合征各種原因所致的大量蛋白尿（＞3.5g/d）,低白蛋白血癥（V30g/L）,明顯水腫和（或）高脂血

癥的臨床綜合征。（四）急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征區(qū)別GFR的下降是幾天（急性腎衰竭，ARF）還是幾周（急進(jìn)性腎衰竭，

RPRF）發(fā)生，在臨床上有用。（五）慢性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭（CRF）是指不管什么原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失及

腎功能損害。

慢性腎小球腎炎的治療：慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不

以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。（一）積極控制高血壓和減少尿蛋白（二）限制食物中蛋白及磷入量（三）應(yīng)用抗血小板解聚

藥（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物（五）避免加重腎臟損害的因素

4.尿路感染的臨表（-）膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，

并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。（二）腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎（1）全身癥狀：發(fā)熱、塞戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫

多在38.0'C以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。（3）

體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。2.慢性腎盂腎炎一

半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、

低比重尿等。（三）無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查尿液常渾濁，可有異味。（二）血液檢查

（三）影像學(xué)檢查尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影（intravenouspyelography,IVP）,可做B超檢查。。

診斷:（-）尿路感染的診斷典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。

凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌

尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)/102/ml,并為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。

&慢性腎臟邕各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成

分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟病（chronickidneydiseases,CKD）。

慢性腎衰竭的四個(gè)階段①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；④尿毒癥期病因：主要有糖尿病腎病、

高血壓。腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、

腎血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。

5.急性白血病臨表AL起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血“緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫瘢，

月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

化療完全緩解標(biāo)準(zhǔn)II標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解（completeremission,CR）,所謂CR,即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒

細(xì)胞絕對值》1.5X109/L,血小板NIOOXIO'/L,白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞：骨髓中原始粒I型+II型（原單+幼單或原淋+幼淋）W5%,

M3型原粒+早幼粒W5%,無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分

子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。

慢性髓細(xì)胞白血病的治療1.細(xì)胞淤滯癥緊急處理:①白細(xì)胞單采。②并用羥基胭和別噂吟醇，注意水化和堿化尿液2.化學(xué)治療：慢性

期常用的藥物有羥基胭、白消安。CML加速期和急變期用多藥聯(lián)合化療?；熗瑫r(shí)應(yīng)注意水化和堿化尿液，加用別噂吟醇預(yù)防尿酸性

腎病。3干擾素《50%?70%患者能獲CHR；10%?26%患者可獲MCR。持續(xù)用數(shù)月至數(shù)年不等。4甲磺酸伊馬替尼能特異性阻斷ATP

在abl激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞的增殖。IM可使7%的CML-CP患者達(dá)CMR5異

基因造血干細(xì)胞移植（Allo-SCT）是目前認(rèn)為根治CML的標(biāo)準(zhǔn)治療。6CML晚期的治療晚期患者對藥物耐受性差，緩解率低且緩解

期很短?！绢A(yù)后】CML化療后中位生存期約39?47個(gè)月，影響CML的主要預(yù)后因素：①初診時(shí)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)積分；②治療方式；③病程

演變。

7.特發(fā)性血小板減少性紫瘢（急性型）診斷：①廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟；②多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少；③脾不大；④骨髓巨核

細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤潑尼松或脾切除治療有效；⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

主要治療措施：控制出血癥狀,減少血小板破壞，提高血小板數(shù)。1.一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板低于20X109/L者，應(yīng)嚴(yán)

格臥床，避免外傷。2.糖皮質(zhì)激素一般情況下為首選治療3.脾切除⑴.適應(yīng)證①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延3?6個(gè)月；

②糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mg/d；③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；④"Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。（2）.禁忌證①年齡小于2歲；②

妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)。脾切除治療的有效率約為70%?90%,無效者對糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少。4.免疫抑制劑治

療不宜作為首選。⑴.適應(yīng)證①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌證；③與糖皮質(zhì)激素合用以提

高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。⑵.主要藥物（1）長春新堿（2）環(huán)磷酰胺5其他達(dá)那晚、氨肽素6.急癥的處理適用于：①血小板

低于20X109（者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。1.血小板輸注2.靜脈注射免

疫球蛋白3.大劑量甲潑尼龍4.血漿置換3?5日內(nèi)，連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿，也有一定的療效。

呼吸系統(tǒng)疾病

1慢性支氣管炎（慢支）：感染是慢支發(fā)病的一個(gè)重要因素。慢支的治療原則：去除病因，控制感染，祛痰鎮(zhèn)咳，綜合處理。臨床常首選

B-內(nèi)酰胺類維生素用于抗感染治療。

2慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/用力肺活量（FEV）〈70%表示存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。COPD的標(biāo)志

性癥狀是呼吸困難。診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺功能測定。

3慢性肺源性心臟病（肺心?。鹤畛Ｒ姷牟∫?yàn)樽枞灾夤芤环渭膊　７涡牟〉呐R床表現(xiàn)在心肺功能失代償期（臨床加重期）心力衰

竭中以右心衰竭為主，少數(shù)可伴左心衰竭。肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查中以心電圖檢查最常見，主要表現(xiàn)有右室肥大表現(xiàn)，如肺型P波>=0.22mv,

重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S<=1）,RV1+SV5>=1.05mvo肺心病的治療以控制感染為關(guān)鍵。

4支氣管哮喘：分期；（1）急性發(fā)作期（2）慢性持續(xù)期（3）臨床緩解期。

鑒別診斷：（一）心源性哮喘：常見于左心衰，發(fā)作時(shí)癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有心血管系統(tǒng)疾病史，常咳出粉紅色泡沫痰，聽

診聞及雙肺廣泛濕羅音和哮鳴音，心尖部可聞及奔馬律，胸部X片可見心臟增大和肺淤血征。

治療一藥物治療：（一）糖皮質(zhì)激素是對氣道過敏性炎癥作用最強(qiáng)的抗炎藥物。（二）B2受體激動(dòng)劑是緩解哮喘的首選藥物。

5肺炎：是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)如發(fā)熱，咳嗽，咳粘液膿性痰，

甚至呼吸困難，胸痛，或者原有呼吸癥狀加重，肺部呼吸音改變，濕羅音出現(xiàn)等，X片和胸部CT出現(xiàn)肺部浸潤影像。重癥肺炎的診斷，出

現(xiàn)下列征象的一項(xiàng)或以上者可診斷：（1）意識隙礙；（2）呼吸頻率〉=30次/分；（3）Pa02<60mmHgPa02/Fi02<300,需機(jī)械通氣者；（4）

動(dòng)脈收縮壓〈90mniHg：（5）并發(fā)膿毒性休克；（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大>=50%；（7）少尿：尿量<20ml/h,

或并發(fā)急性腎衰竭需透析治療。

6肺炎球菌肺炎：占CAP首位一社區(qū)獲得性肺炎。診斷要點(diǎn)：（1）有受涼或上呼吸道感染等誘因；（2）急性起病，高熱，寒戰(zhàn)；（3）

咳嗽，咳鐵銹色痰或粘液膿性痰，氣急，胸痛：（4）具備肺實(shí)質(zhì)的體征或有水泡音；（5）X線可見葉，段性均勻的大片密度增高陰影：（6）

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或中性粒細(xì)胞比例增高；（7）血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。

治療（一）一般治療；患者應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，高熱患者應(yīng)物理降溫為主，如乙醇擦浴，呼吸困難并發(fā)維明顯者應(yīng)給

予吸氧。（二）抗菌藥物治療；?旦診斷立即抗生素治療，臨床首選青霉素G,抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14天或熱退后3天由靜脈給藥改

為口服或停用口服藥。（三）感染性休克的治療。（1）擴(kuò)容：晶體液可選用生理鹽水，碳酸氫鈉林格液等；（2）血管活性藥物：常用去

甲腎上腺素，多巴胺等：（3）糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡：應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜滴，隨訪血?dú)夥治?；?）糖皮質(zhì)激素：可給予氫化可的松

每日200~300mg,分3"4或連續(xù)靜滴，持續(xù)七天；（5）維護(hù)重要臟器的功能：必要時(shí)給予強(qiáng)心劑，利尿劑。（6）控制感染。

7肺結(jié)核：傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液，最重要傳播途徑為呼吸道。

臨床表現(xiàn)典型肺結(jié)核起病緩，病程長，可有低熱，盜汗，乏力，食欲減退，咳嗽及咯血；多數(shù)患者病變輕微，常無明顯癥狀，最早出現(xiàn)

干咳或少量黏液痰。結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的特異性方法和最重要依據(jù)。胸部X線檢查，可對其病灶部位，范圍，性質(zhì)，病變演變及

治療效果做出診斷。

分類：（1）原發(fā)型肺結(jié)核（I型）；（2）血行播散型肺結(jié)核（II型）；（3）繼發(fā)型肺結(jié)核（HI型）；（4）結(jié)核性胸膜炎（IV型）；

（5）其他肺外結(jié)核（V型）。

治療：一化學(xué)藥物治療：（一）抗結(jié)核藥物：一線殺菌劑有異煙啡，利福平等，二線抑菌劑有乙胺丁醇，對氨水楊酸等。（二）化療原則：

早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程，其中以聯(lián)合和規(guī)則最重要。二對癥治療：咯血：對小量咯血者，安靜休息，消除緊張情緒，多數(shù)可自行

停止?？┭^多者，應(yīng)采取患側(cè)臥位，將存留積血咯出。（1）保持呼吸道通暢（2）必要時(shí)作氣管插管或氣管切開（3）10U垂體后葉素稀

釋后緩慢靜脈推注，繼以10U—40U緩慢靜脈滴注維持（4）大咯血不止者，可經(jīng)支氣管鏡找到出血部位，用去甲腎上腺素2mg"4mg加入冷

鹽水IOmg中局部滴入，也可通過支氣管造影，注入注入吸收性明膠海綿止血（5）對上述治療無效大咯血者，可考慮肺葉、段切除。

8呼吸衰竭：臨床最早出現(xiàn)的癥狀為呼吸困難。發(fā)維是缺氧的典型癥狀。血?dú)夥治鲈诤羲ピ\斷中必不可少。治療：保持氣道通暢是糾

正呼衰的重要措施。二，吸氧是治療呼衰必要的措施。

二，循環(huán)系統(tǒng)疾病

1心力衰竭：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心臟重塑。

臨床表現(xiàn)：左心衰竭主要為肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)，其中，呼吸困難是左心衰最基本的臨床表現(xiàn)。右心衰竭主要為體循環(huán)淤血表

現(xiàn)，右心衰竭最早出現(xiàn)的體征為頸靜脈充盈。

超聲心動(dòng)圖是心衰診斷最有價(jià)值的檢查。與支氣管哮喘鑒別時(shí)，若鑒別困難可先予以給氧及靜脈使用氨茶堿等緩解癥狀。

治療；一病因治療；（一）去除基本病因（二）去除誘因。二一般治療；（'）休息（二）控制鈉鹽（三）適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入（四）其他，

應(yīng)注意監(jiān)測體重和電解質(zhì)。三藥物治療；1利尿劑，味塞米最為常用，用法為20'40mg口服，1-3次/天。2ACEI,卡托普利起始劑量6.25mg,3

次/天；目標(biāo)劑量25~50mg,3次/天。3B受體阻滯劑，美托洛爾12.5mg口服，1次/天4血管緊張素II受體阻滯劑（ARBs）5洋地黃制

劑，最常用為