進述安全人自己的故事：蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一

“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》目錄HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK\l"br226"2263/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例1：海工項目承包商員工高墜重傷事故（本案例由蛇口國際安全論壇）地點：山東煙臺芝罘區(qū)發(fā)生日期：2014年5月15日事故概述：2014年5月15日晚上，公司王XX班組王XXXX兩名工人在H265項目艉部右舷浮箱（701S）頂甲板進行導(dǎo)纜孔安裝作業(yè)，晚上約20：30，兩人從外板腳手架爬上去準(zhǔn)備施從701S主甲板面落差約20多米）西北角拉焊帶和二氧焊機機頭等工具，打算將工具拿到南側(cè)的直17.46機上。事發(fā)后臨時組織氣割人員把風(fēng)道開工藝孔救出傷者，由救護車將王送至煙臺市醫(yī)院，經(jīng)檢查，診斷為，脾臟破裂，16日凌晨已手術(shù)摘除脾臟，另外樞椎骨折，多根肋骨骨折，暫時保守治療。經(jīng)調(diào)查：12、浮箱頂甲板南側(cè)有一道防護欄桿，將浮箱頂甲板的幾處開孔進行了隔離；、事發(fā)時浮箱頂甲板沒有照明燈，只有碼頭的120T吊機的探照燈。實際后果：1、脾破裂；2、多跟肋骨骨折；3、左側(cè)氣胸；4、樞椎骨折；潛在后果：如果救援不及時可能導(dǎo)致傷者失血過多死亡；可能的直接原因：作業(yè)人員擅自翻越護欄，進入存在墜落風(fēng)險的危險區(qū)域進行焊帶拉放，不慎發(fā)生墜落事故，掉入風(fēng)筒。；作業(yè)地點照明不足，傷者在作業(yè)區(qū)看不清腳下的孔洞；可能的間接原因：4/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》項目生產(chǎn)管理人員工作不到位，在安排生產(chǎn)任務(wù)的同時，沒有確認現(xiàn)場防護措施和施工條件是否具備；浮箱頂雖然有對易墜落孔洞拉設(shè)了護欄隔離，但防護效果較差，也沒警示提醒；新進員工安全意識不足，存在冒險和僥幸心理，無視現(xiàn)場的隔離護欄等安全設(shè)施等，隨便翻越走動；工作任務(wù)安排不合理，類似浮箱頂部的高處作業(yè)等較大風(fēng)險的作業(yè)安排在夜間進行，增大了各項保障措施的難度。事故對我們的啟發(fā)（再發(fā)防止措施）：施到位后才能派工；新員工作交底提醒，并按照老帶新的要求，安排有經(jīng)驗的老員工指導(dǎo)新員工作業(yè)；離護欄必須搭設(shè)成雙護欄，以便于浮體甲板上的其他作業(yè)開展；HSE故；作業(yè)及照明受限區(qū)域的作業(yè)等應(yīng)盡量避開夜間作業(yè)；防護措施到位方可簽字，HSE人員簽發(fā)許可也必須確認作業(yè)現(xiàn)場條件符合安全要求后簽發(fā)，簽發(fā)后還必須到現(xiàn)場巡查確認。5/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》事發(fā)現(xiàn)場的分析圖：圖1：事故現(xiàn)場墜落點工作面示意圖圖2：事故現(xiàn)場墜落地點及救援工藝孔6/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例2：制造型企業(yè)擠壓傷工亡案例（本案例由蛇口國際安全論壇）事故發(fā)生地：山東青島事故發(fā)生時間：2009年12月1日事故描述：12月112點5分，吃過中午飯后返回臺位的某公司員工，在上下梁自動焊工位工作，午飯前已經(jīng)焊接好以后的側(cè)板有一處富鋅漆需要補焊，在打磨后用自動焊進行了修補，征求臺位長宋現(xiàn)場確認后，宋離開焊接臺位到臺位東安排其他工作，車運行前方站在工作臺旁探身檢查焊道，被自東向西勻速駛來的小車焊機支撐架將頭部卡XXX隨即將“自動運行”狀態(tài)調(diào)回“手動狀態(tài)”，小車按原路線繼續(xù)西行至西端停住，宋呼叫就近工友將從臺位上救出，傷者頭部受擠壓嚴重，出血較多，宋隨即撥打12012點21分左右，120趕到并將受傷員工送至醫(yī)院搶救。事故后果：被擠傷員工死亡。事故現(xiàn)場圖片：7/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》事故原因分析：人：12、違章處于移動設(shè)備運行前方進行作業(yè)是造成本起事故的直接原因；、擅自更改作業(yè)流程，私自將手動按鈕用刀片卡住改變其運行功能是本起事故的另一主要原因。物：12、設(shè)備運行前方無急停裝置；、移動車與油缸夾緊裝置之間形成受限空間；管理：1234、協(xié)同作業(yè)人員管理未形成機制；、午休管理空缺；、監(jiān)督管理不到位；、危險源識別和目視缺失；事故再發(fā)防止措施：1234、組織專項操作工培訓(xùn)；、小車側(cè)梁增加急停開關(guān)按鈕；、小車前方增加拉線機械急停開關(guān)裝置；、修改程序使自動回程與油缸壓緊互鎖，油缸擺回方可自動回程。重新設(shè)計更改自動焊小車使其加寬（南側(cè)）、加高，并預(yù)留補焊通道，加大員工操作時的安全空間。5、形成制度規(guī)定，定時間點兒統(tǒng)一吃飯，由班組長清點人數(shù)并走在隊伍最后一名；67、形成制度規(guī)定，開工前由胎位長確定人員到位方可開機工作；、對該胎位實施作業(yè)觀察和危險源辨識，并將告知卡現(xiàn)場目視；8/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例3：承包商違章熱作業(yè)造成的粉塵爆炸事故（本案例由蛇口國際安全論壇）地點：天津市濱海新區(qū)下屬開發(fā)區(qū)發(fā)生日期：2008年X月X日事故概述：2008年X月X日9：20分，某外商獨資企業(yè)的兩名承包商員工使用角磨機對正在運行過程中的金屬鎂鋁合金的吸附管道進行切割改造，切割過程中的火花引燃可燃物，造成爆炸，把集塵器（專門儲存金屬粉末的裝置）炸開，車間外側(cè)墻面局部破損嚴重。兩名承包商員工身上被嚴重?zé)齻?。事故發(fā)生時是星期六，但由于生產(chǎn)訂單較多，很多人都在加班ERT員送至天津武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷科進行救治。后撥打119大約5分鐘后消防隊到廠，ERT成員又對車間進行搜查，大約12:00撤離現(xiàn)場。實際后果：95%98%危。潛在后果：兩名承包商員工嚴重?zé)齻?，生命垂危，需要進一步治療；很大的影響；周邊工廠很多的窗戶玻璃被震壞，個別建筑損壞；造成企業(yè)停產(chǎn)5天，不能按時交付訂單。可能的直接原因：承包商員工違規(guī)作業(yè)，在沒有事先得到工程管理部門和EHS部門批準(zhǔn)的前提下進行熱作業(yè)（角磨機切割）設(shè)備處于運行狀態(tài)，未對設(shè)備進行停機，集塵器內(nèi)有鎂鋁合金金屬粉末。可能的間接原因：9/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》人的原因：承包商員工不知道金屬粉塵的燃爆特性，項目負責(zé)人未通知EHS部門即安排承包商人員進行作業(yè)。由于公司進行二期工程的建設(shè)，2名承包商工人不是從公司的正門履行正常的作業(yè)登記手續(xù)而是從二期工程圍擋開的小門進入生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域進行施工。距離不夠。門）。環(huán)境：粉塵爆炸作業(yè)環(huán)境必須進行通風(fēng)，進行作業(yè)的區(qū)域?qū)儆诿荛]區(qū)域。事故對我們的啟示：必須嚴格強化進廠施工承包商的安全管理，簽署安全協(xié)議，告知其主要安全風(fēng)險，從源頭上進行管控，從工程的發(fā)包，承包商的選擇，危險性大的作業(yè)的事前審批，驗收等等必須嚴格執(zhí)行。防爆電氣，注意安全距離，定期進行清理，通風(fēng)，避免形成密閉的作業(yè)空間。進行危險源的告知和采取必要的可控方法。事發(fā)現(xiàn)場的分析圖：事故發(fā)生地點模擬圖10/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》發(fā)生事故的場景11/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例4：北京某小商品城倉庫火災(zāi)事故潘智勇地點:北京發(fā)生日期：2015年1月29日事故概述：2015年1月29日，北京市某商城二期小商品城7層倉庫起火。當(dāng)日9時49分，消防62個消防中隊的165輛消防車和850名消防官兵投712月1日上午8時30分被徹底撲滅。事故無人員傷亡，起火的建筑主體結(jié)構(gòu)完好。起火點是商城二期7層存放貨物的倉庫，商城一共分BC點位于最北側(cè)。商戶稱，里面存放的是服裝、玩具、鞋子等小商品，還有一些電子產(chǎn)品以及珠寶。據(jù)消防局現(xiàn)場負責(zé)人說，起火的倉庫建筑結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，并大量堆垛紡織品、塑料、紙盒箱等，可燃物載荷大且被鐵質(zhì)防護網(wǎng)鎖閉，給滅火造成嚴重不利影響。據(jù)初步統(tǒng)計，此次火災(zāi)過火面積2800平方米，商城二期20余萬平方米的商場和毗連相同的40完好。實際后果雖然建筑主體結(jié)構(gòu)完好，但畢竟遭到破壞，樓頂開孔多處；商戶杜先生說，他損失幾十萬元的貨，其他賣皮草的，損失肯定好幾百萬元。而更多商戶則哭訴，“自家貨就算沒燒，被煙熏了好幾天，估計也沒法賣了，這么多損失誰給我們賠呢？”8層大概有707100101000只做分析用）?？赡艿闹苯釉颍壕酱_認系人為放火案件后，鎖定韓某（男，16歲，河北省人，系百榮世貿(mào)商城內(nèi)一商店員工）有重大作案嫌疑，并于30日12時將其控制。據(jù)了解，韓某為商城內(nèi)一承租商戶的員工，為了追求刺激，在商城倉庫內(nèi)用打火機將紙箱點燃，從而引發(fā)火情?？赡艿拈g接原因：12/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》由于無法獲得一手資料，所有資料信息只能從媒體報道獲取。以下分析，只能以提問方式進行：1、人的行為方面：由于警方確定此案為人為縱火刑事案件，那么從安全生產(chǎn)角度，我們只能對倉庫管理人員的行為進行分析并提出問題：123)該倉庫是否有相應(yīng)的管理規(guī)定要求設(shè)置專門的倉庫管理人員？)倉庫管理人員是否需要對入庫客戶進行危險品攜帶檢查？)系有意放過？或倉庫管理人員根本就不在崗位，或在崗，卻因為懶惰而疏于檢查？2、物的狀態(tài)方面：根據(jù)媒體報道，火場內(nèi)部，走廊橫七豎八，垂直相交，在走廊兩側(cè)，是五六平方米的小隔間，商戶們用作庫房。為防盜，每個庫房間用鐵質(zhì)防護網(wǎng)相隔，隔間內(nèi)鐵質(zhì)貨架上堆滿各類貨物。衣服、鞋帽、塑料玩具和紙盒箱，燒起來會產(chǎn)生大量有毒煙氣。因為倉庫鎖閉，水槍根本射不進水，只能用破拆工具破開防護網(wǎng)再噴水，以致救火速度很慢。根據(jù)上述描述和圖1平面圖顯示，可以提出兩點疑問：12)如果將二期商城7、8層倉庫視為商場的一部分的話，那么是否按《北京市商場、超市安全管理規(guī)范(試行)》設(shè)置了必要的火災(zāi)自動報警系統(tǒng)和自動噴水滅火系統(tǒng)？)即使將7、8層看成是單純的倉儲庫房，里面貨物的堆垛是否滿足公安部第6號令關(guān)于貨物堆垛的相關(guān)規(guī)定？3、管理和技術(shù)方面：沒有一手資料，無法分析。但可提出以下幾點疑問：1234）該倉庫是否是自助式？商城是否派人專門管理？）倉庫是否建立有消防安全管理責(zé)任制度？）不管商戶自助與否，商戶和商城之間是否簽訂有相關(guān)消防安全責(zé)任協(xié)議？）商城是否對商戶進行了消防安全管理知識培訓(xùn)？13/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》事故對我們的啟發(fā)(1)滅火施救時間長達712點值得思考：1卻無一人傷亡，很值得總結(jié)的一個經(jīng)驗，就是人貨隔離的存貨方式。商城將第1層和第2層設(shè)計成店鋪，而第六層以上設(shè)計成與下面對應(yīng)的存貨庫房。兩者分開，從而保證了即使第7層發(fā)生火災(zāi)，但火勢向上蔓延，人員密集的第一第二層，不受太大影響，可為組織逃生提供充足時間。2、此商城分一期40萬平米，二期20萬平米建筑，分別由兩個相對獨立建筑組成，之間保留足夠的隔離空間，但可通過兩個橫向通道相通。這個設(shè)計，多少阻斷了二期火勢對一期的蔓延。加之事發(fā)后，第一時間落下了二期南北通道以及與一期相連通道的防火隔78阻止了火情的進一步發(fā)展。否則，后果不堪設(shè)想。3、消防部門在滅火施救過程中，總體策略和決策是正確的，消防人員工作是勇敢而71持了以人為本，沒有因為為搶救財產(chǎn)而盲目行動，所以才沒有出現(xiàn)消防人員傷亡這樣的次生傷害事件，從而阻止了事故對人身的傷害，減少了事故的危害性。4、此次火災(zāi)，最值得追問的就是，為什么一個商戶的雇員（只有16歲）在營業(yè)開門之前，能夠輕松攜帶打火機這樣的易燃易爆物品進入堆滿可燃物的倉庫內(nèi)？且堂而皇之在至于引發(fā)大火。這是否可以認為，該商城的消防安全管理存在許多值得檢討的地方。5、筆者親臨察看過該商城一期，里面縱橫交錯的商鋪排列和大量可燃物的堆積，的確會讓人捏把汗。商家出于經(jīng)營需要，可能認為這是最有效最經(jīng)濟合理，但嚴格講，如果商城內(nèi)場，人流過于密集，在這種布局安排下，一旦發(fā)生火災(zāi)，控制不好，肯定是災(zāi)難性的。那么如何加強這種商城的消防管理，的確面臨兩難。建議優(yōu)先采取以下措施：1)要加強火源管理，絕對確保用電、用氣安全，以及熱工操作許可管理；2)所有走廊通道必須24小時視頻監(jiān)控，營業(yè)期間要配專業(yè)人員巡察，發(fā)現(xiàn)苗頭及時采取措施；34567)強化商戶自主管理，如違反消防安全規(guī)定，堅決撤柜，毫不留情；)每日班前廣播晨會，營業(yè)期間隨時插播安全知識；)確保人員撤離通道的暢通，包括標(biāo)識指示清晰、明確、易懂；)確保防火隔離門隨時可關(guān)閉的正常狀態(tài)。)商城的營業(yè)場所，應(yīng)嚴格按消防有關(guān)規(guī)定設(shè)置自動報警和自動滅火設(shè)施；14/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》8)商城的庫房部分，必須加強出入庫管理，嚴禁攜帶易燃易爆危險物品進入。6、此次火災(zāi)事故損失最大的是商戶。其損失，究竟誰賠，是很大的問題。如果只是將此事故認定為人為縱火事故，責(zé)任全部推給韓某，商戶的損失幾乎就難以收回。在此事故中，商戶和商城是否也該承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任？尤其是商城，其是否該承擔(dān)部分安全生產(chǎn)事故責(zé)任呢？承擔(dān)多大責(zé)任？怎么界定？這是一個值得探討的問題。7才能有助于其他企業(yè)或機構(gòu)改進消防安全管理工作，才能在制定有關(guān)同類企業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范時有參考價值。對事故真相的追究，其意義不在于要追究什么人的責(zé)任，而更多地是讓更多的企業(yè)和機構(gòu)、人員吸取教訓(xùn)，更好地完善消防管理，最終確保一方平安。事發(fā)現(xiàn)場的分析圖：圖1：第8層火災(zāi)倉庫的平面圖（引自網(wǎng)絡(luò)）15/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》圖2：事故現(xiàn)場示意圖一期商城主樓40萬平米16/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》二期商城20萬平米，位于主樓的西側(cè)，南北有通道和主樓連接圖3事故現(xiàn)場示意圖17/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》起火點在七層的北側(cè)（圖左側(cè)）倉庫內(nèi)密閉燃燒，外圍很少見明火18/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》從報警到火情得到控制，總共用了71個小時19/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例5：“4·19”橫崗深坑山洪潰泄調(diào)查報告溫劍2008年4月19日晚上2035別是橫崗街道遭受大暴雨的襲擊，造成六約社區(qū)深坑居民小組北部山洪潰泄，造成2人死亡。潰泄發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)余偉良、張備、鐘新明、黃偉、王玉國等迅速趕赴現(xiàn)場，組織搜救工作。當(dāng)晚，龍崗區(qū)政府成立了潰泄調(diào)查組，成員由區(qū)三防指揮部、水務(wù)局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、建筑工務(wù)局、建設(shè)局、總工會、橫崗街道辦等單位相關(guān)人員組成。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、潰泄經(jīng)過2008年4月19遇大暴雨，短時間、高強度的降雨，造成正在施工的紅棉路橫崗深坑段一處擋土堤潰泄，洪水突然下泄，沖走深坑居民小組內(nèi)31輛車及9名群眾，經(jīng)過全力搜救，7名群眾脫險，26811歲，廣東省紫金人，菜農(nóng)的小孩）。調(diào)查組走訪了目擊證人及當(dāng)?shù)厝罕姡⒄{(diào)看了當(dāng)時監(jiān)控錄像，證實洪水從當(dāng)晚2035開始涌入深坑居民小組，在短短的2分鐘內(nèi)，洪水漲至1至2米深，居民小組內(nèi)車輛大部分被洪水沖走，首當(dāng)其沖的廢品倉庫損毀嚴重。20：40左右，目擊證人聽到有落水群眾呼救，并合力救下小孩1名。2052后洪水開始消退，整個洪水過程非常短暫，洪水流速非?？?。洪水退后，深坑居民小組一片狼藉，街道兩旁商鋪基本被浸，街道上遍布淤泥。二、調(diào)查情況人員意見，查閱了有關(guān)資料。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，潰泄發(fā)生在正在施工的紅棉路與深坑居民小組交界處，紅棉路由東向西穿過深坑北部，路的北側(cè)為在建中的六約新村，南側(cè)即深坑居民小組北部（規(guī)劃中的深坑路與紅棉路的接駁口）。潰泄的擋土堤位于紅棉路與深坑70410至15標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴重安全隱患。由于紅棉路此段為西高東低地形，該堤與紅棉路路面之間形成70603.5米，體積約1.4萬立方米，潰泄缺口位于右壩肩，缺口頂部寬12.8米，底部寬2.5米，深10米。2003年開始逐漸填土變成山坡，紅棉路工程施工后，為了阻擋北側(cè)流入的泥水，深坑居民小組在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)加高至潰泄前標(biāo)高，與下游形成10至15米的高差。與此同時，紅棉路10標(biāo)準(zhǔn)。擋土堤形成后，關(guān)于周邊的排水問題，按紅棉路建設(shè)規(guī)劃，路的北側(cè)雨水排到深峰路箱涵（已建成并投入使用），路的南側(cè)（即擋土堤低洼區(qū)）雨水則排到規(guī)劃中的深坑路箱涵（未動工實施），紅棉路施工單位在南側(cè)雨水無出路的情況下，采取抽水的方式將低洼區(qū)雨水抽到北側(cè)箱涵。調(diào)查組還重點檢查了各單位的備汛情況，發(fā)現(xiàn)工程監(jiān)管單位區(qū)建20/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》筑工務(wù)局在暴雨前已將區(qū)三防指揮部關(guān)于做好防臺風(fēng)工作的文件精神傳達至代建、監(jiān)理、施工單位；橫崗街道辦、水務(wù)管理中心、六約社區(qū)也將相關(guān)防御臺風(fēng)、暴雨文件精神傳達圳市水務(wù)＜集團＞有限公司）按要求制訂了水土保持方案及防洪度汛預(yù)案，但是針對南側(cè)排水不順暢這一情況，施工方采取的安全措施不夠。雖然施工方有意識在紅棉路路面上筑有圍堰，將路面雨水匯集至北側(cè)排洪渠，但是當(dāng)晚暴雨造成北側(cè)排洪渠排水不及，施工方將本來在南側(cè)低洼地抽水的水泵調(diào)到北側(cè)抽水，施工方將本來在南側(cè)低洼地抽水的水泵調(diào)到北側(cè)抽水，施工方發(fā)現(xiàn)路面洪水漫過施工圍堰后，未在南側(cè)采取有效的搶救措施。9守果園，城市化轉(zhuǎn)地后，果樹已轉(zhuǎn)為國有，其私自搭建的棚房也被拆除，深坑居民小組曾一次性給予搬遷費要求其遷走。其后，賴某自行搬回事發(fā)點附近兩間長期空置房（為深坑居民謝某所有，一間為磚體房，一間為鐵皮房）內(nèi)居住。郵局家庭人口過多，賴某私自擴建了鐵皮房，鑒此，深坑居民小組曾多次要求其搬離。事發(fā)當(dāng)時，賴某一家居住的鐵皮房被洪水沖走。三、原因分析19日上午1000至20日0000雨量184毫米，屬大暴雨，其中下午18：00至22：00,4小時降雨量163.8毫米，短時間、高強度的降雨迅速在紅棉路路面形成洪水，短時間內(nèi)匯集到南側(cè)低洼區(qū)。據(jù)分析，當(dāng)晚洪水來源主要有四個：第一來源是擋土堤兩側(cè)壩肩雨水直接沖刷壩體；第二是低洼地原有積水；第三是紅棉路南側(cè)排洪渠收集到的雨水；第四是紅棉路路面雨水，施工單位修筑了施工圍堰將這一部分雨水引至北側(cè)排洪渠，但是暴雨期間，雨量過大，洪水漫過施工圍堰流至南側(cè)低洼地。上述四個來向的洪水匯集到堤壩前的低洼地，短時間內(nèi)洪水持續(xù)沖刷堤壩并漫過壩頂，由于堤壩基礎(chǔ)薄弱、壩體含水率高，終于不堪重負而潰泄。四、下一步工作意見和建議（一）由區(qū)建筑工務(wù)局貴成代建單位、施工單位聘請有水利資質(zhì)的設(shè)計單位，理順施工場地的防洪體系，要做好低洼地的防洪管理工作，確保排水暢通，防止類似事件再次發(fā)生。（二）要做好下游排水疏導(dǎo)工作，保證深坑居民小組排水暢通，同時要做好小區(qū)內(nèi)居民安全教育，疏散撤走壩下群眾，遠離危險區(qū)。（三）橫崗街道辦要做好當(dāng)?shù)厝罕姷陌踩S穩(wěn)工作，認真做好解釋和調(diào)解工作，安撫并救助受害者家屬及受災(zāi)群眾，防止群體性上訪等事件發(fā)生。21/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例6：承包商汽車吊傾仰事件王彥翔（微信名：SZW）地點：江蘇蘇北某工廠時間：2008年10月事件概述：2008年10月某日，某工廠施工區(qū)域。某電氣照明承包商安排起重指揮、另業(yè)資質(zhì)超期）、汽車吊司機違章操作造成汽車吊傾仰事件。實際后果：汽車吊傾仰，未造成人員傷亡。潛在后果：如人員闖入汽車吊臂下方，可能導(dǎo)致人員傷亡事故；如汽車臨邊作業(yè)，汽車吊臂傾仰有可能造成汽車傾翻財產(chǎn)損失和人員傷亡。直接原因：持一定的安全距離；=30mm設(shè)承重枕木，甚至連支撐點處厚度達到7CM的浮土也未進行清理；汽車吊起重機就位位置與吊點行程過遠，吊車司機將吊臂伸出了約40米后，仰，尾部吊臂后傾下落，吊車吊臂砸在單圍墻外腳手架搭建的圍墻防護棚上。間接原因：因起重指揮、吊車司機經(jīng)驗意識較強，作業(yè)未嚴格執(zhí)行和使用程序；事件發(fā)生；人員資質(zhì)管理不到位，對員工特種作業(yè)資質(zhì)超期情況未及時整改；人員“三違”等安全意識較差。22/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》事件啟事：嚴格遵守程序，杜絕經(jīng)驗主義，落實各項安全技術(shù)措施；不確定時暫停，對潛在隱患及時制止和停止作業(yè)；加強員工資質(zhì)管理，嚴禁無證或使用超期證件從事特種作業(yè)；加強員工“反三違”等安全教育培訓(xùn)。事件照片（圖1：吊車右側(cè)支腳出現(xiàn)一定程度的塌陷）（圖2：吊車吊臂砸在單圍墻外腳手架搭建的圍墻防護棚上）23/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例7：辦公室充電器燃燒事件王彥翔（微信名：SZW）地時點：江蘇蘇北某工廠間：2011年2月事件概述：2011年2認為一名員工下班時未將手機充電器上的手機電池取下，所改接的手機充電器充爆電池后造成工位上紙質(zhì)物品燃燒，燃燒溫度達到噴淋系統(tǒng)動作限值60℃時引發(fā)噴淋系統(tǒng)。消防隊出警踹開房間救火。實際后果：造成房間2個燒損、房間內(nèi)工位澆濕、部分資料澆濕。潛在后果：如該房間為重要辦公室，可能導(dǎo)致重大財產(chǎn)損失；如該房間未安裝自動噴淋系統(tǒng)，可能導(dǎo)致火災(zāi)事故。直接原因：后造成工位上紙質(zhì)物品燃燒；間接原因：員工安全用電意識淡薄，下班時沒有關(guān)閉電源的意識；安全教育培訓(xùn)和安全管理不到位。事件啟事：加強員工用電安全教育培訓(xùn)；加強辦公區(qū)域消防安全管理；加強員工安全理念和安全文化培養(yǎng)；24/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》事件照片：（圖1：燒焦的手機充電器）（圖2：部分燒焦的辦公桌和文件）25/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例8：“6?28”壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告鄂爾多斯集團張捷2015年6月28日10時04分，某化工有限責(zé)任公司發(fā)生一起壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失人民幣812.4萬元。事故經(jīng)過：2015年6月28日7時45分許早交接班，凈化班班長楊A(yù)向一分廠凈化工段長劉AA將上述情況報告給一分廠副廠長郝A后到現(xiàn)A在控制室聽操作工賈A8時30A遇到劉換熱器脫硫器進口右側(cè)同一條焊縫有兩個漏點，相隔約4至5厘米。劉A用手感覺漏點泄漏情況，發(fā)現(xiàn)有氣體吹動發(fā)涼，隨后對漏點進行標(biāo)記并用手機進行拍照，拉起警戒線后離開。查看后，8時56分左右，李A(yù)也向一分廠副廠長郝A報告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠離泄漏現(xiàn)場。郝A接到報告后，到分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理翟A辦公室進行了報告，同時翟A通知生產(chǎn)管理中心主任白AAA按正常停車程序分別電話通知凈化工段長劉A對凈化系統(tǒng)進行降壓、氣化工段長薛A9A離開翟A王AA一起到了變換工段安排變換工段停車，同時提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來施工人員蘇、黃、田、馬A等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫進行巡檢。此時，凈化工段北面的空分工段也有外來施工人員郭A正在進行施工作業(yè)。在此之前，生產(chǎn)管理中心主任白A于8點50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側(cè)約7米處高壓脫硫泵房對高壓脫硫貧液泵A9A、胡A電話通知常BA等5人去高壓脫硫泵房幫忙。10時04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽到爆炸聲響后，張、王B、梁、賀A等4名檢修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房內(nèi)聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后高壓脫硫泵12BA名檢維修作業(yè)人員在逃出時受傷。由于第一次爆炸產(chǎn)生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側(cè)上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來施工人員郭A受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來施工人員蘇A慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。事故原因：26/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》（一）直接原因該三氣換熱器從投入運行到爆炸前，脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處四次出現(xiàn)裂紋泄漏，設(shè)備存在明顯質(zhì)量問題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過的脫硫氣進口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房內(nèi)瞬時聚集達到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。（二）間接原因1等各環(huán)節(jié)進行嚴格把控。（1接接頭的質(zhì)量控制和檢驗要求。制造出廠技術(shù)文件也無角接焊接接頭的質(zhì)量檢驗資料。調(diào)查組委托中國兵器工業(yè)金屬材料理化檢測中心按相關(guān)規(guī)定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進行分析檢測。檢測結(jié)果顯示，母材成份可以認定是設(shè)計圖紙標(biāo)示的材料5083；焊材成份硅含量是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的18倍，鎂含量是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的1/5定是設(shè)計圖紙標(biāo)示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過低，制造過程中極易產(chǎn)生裂紋，同時設(shè)計圖紙未規(guī)定檢驗要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產(chǎn)品投入了使用，并在之后三年多的時間里，屢次出現(xiàn)焊縫開裂泄漏的情況，最終導(dǎo)致了斷裂爆炸。（2）某設(shè)備廠家對事故設(shè)備長期存在的隱患未按照法律法規(guī)進行處理。在2013年7月份發(fā)現(xiàn)三氣換熱器第一次出現(xiàn)裂紋泄漏后，相關(guān)人員未引起足夠重視，未對該設(shè)備質(zhì)量2014年12月，2015年2月和3月份連續(xù)三次開裂泄漏后，某設(shè)備廠家沒有依照《特種設(shè)備安全法》但該公司未按相關(guān)規(guī)定進行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時機。2.某化工安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未按照國家相關(guān)要求對事故壓力容器進行維護管理，在發(fā)現(xiàn)泄漏后，處置措施不當(dāng)，導(dǎo)致眾多人員傷亡事故發(fā)生。（1責(zé)人及相關(guān)人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSGR2004—009）有關(guān)規(guī)定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設(shè)備管理部門及有關(guān)2人員未按照《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)對該特種設(shè)備進行管理維護，未進行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護工作流于形式。企業(yè)主要負責(zé)人、安全管理人員安全意識淡薄，對泄漏危險認識不足，在設(shè)備多次發(fā)生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔201494號）有關(guān)要求，實施泄漏檢測及維修全過程管理。在生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)計不能將該三氣換熱器單獨切除出系統(tǒng)的情況下，發(fā)現(xiàn)泄漏未果斷進行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，錯過了避免事故發(fā)生的最佳時機。（2公司生產(chǎn)管理部門開出檢修作業(yè)票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房內(nèi)進行檢修作業(yè)時，未認真排查作業(yè)場所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關(guān)部門仍然未按規(guī)定停止作業(yè)，及時將泄漏現(xiàn)場周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。27/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》3.設(shè)備廠家所屬鍋檢所具體負責(zé)該設(shè)備的駐廠監(jiān)檢，相關(guān)檢驗人員未嚴格按照特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范進行檢驗，審核簽發(fā)把關(guān)不嚴，出具了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗證書》，致使存在制造缺陷的產(chǎn)品進入使用環(huán)節(jié)。4.特種設(shè)備安全監(jiān)察部門對企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設(shè)備安全管理的情況監(jiān)督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設(shè)備事故隱患；安監(jiān)部門未有效督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作制度，及時消除事故隱患。5.屬地安全監(jiān)管職責(zé)落實不到位，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責(zé)不到位。三）事故性質(zhì)認定（經(jīng)調(diào)查認定，此事故是一起由于壓力容器質(zhì)量缺陷泄漏爆炸及使用單位未按特種設(shè)備管理導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故防范措施（一）事故責(zé)任單位1.全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。事故責(zé)任單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，從根本上強化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，真正落實企業(yè)主體責(zé)任和主要負責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實五到位”。堅決貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》等相關(guān)法律法規(guī)，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置。要切實加強安全管理機構(gòu)和安全責(zé)任體系建設(shè)，明確每個崗位和每名員工的安全生產(chǎn)職責(zé)，并嚴格落實。應(yīng)依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕生產(chǎn)設(shè)備帶病運行，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，按規(guī)定進行管理維護，提升本質(zhì)安全水平。要加強安全教育培訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強現(xiàn)場安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。2.認真持久徹底地開展安全隱患排查和治理。切實按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則的通知》（安監(jiān)總管三〔2012〕103號）具體要求，落實《導(dǎo)則》內(nèi)容，建立隱患排查治理工作責(zé)任制，完善隱患排查治理制度，要依資金、時限和預(yù)案的落實。實行誰檢查、誰簽字、誰負責(zé)，做到不打折扣、不留死角、不走過場。事故責(zé)任單位要對所有生產(chǎn)、銷售、使用的設(shè)備進行全面的檢查，確保各類生產(chǎn)特種設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴格依照《特種設(shè)備安全法》有關(guān)要求，對存在危及安全的同一性缺陷的產(chǎn)品主動召回。要規(guī)范隱患排查工作程序，實時監(jiān)控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機制。3.切實加強生產(chǎn)裝置設(shè)備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工201494盡快消除，不能立即處置的要采取相應(yīng)的防范措施并建立設(shè)備泄漏臺賬，限期整改。要立即全面開展泄漏危險源辨識與風(fēng)險評估，完善應(yīng)急預(yù)案，并組織演練，完善事故處置物資儲備。對于高風(fēng)險、不能及時消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。28/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》4.特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)要嚴格按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)實施法定檢驗和相關(guān)檢測等技術(shù)服務(wù)，保證檢驗工作質(zhì)量，對檢驗檢測工作過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題及時報告相關(guān)部門。（二）特種設(shè)備安全監(jiān)管部門5.特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》有關(guān)規(guī)定，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管《,質(zhì)量安全主體責(zé)任，強化安全管理體系建設(shè)，強化重大安全問題報告制度，強化現(xiàn)場執(zhí)法和監(jiān)督檢查。要進一步強化企業(yè)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備，規(guī)范企業(yè)對特種設(shè)備的日常管理和維護使用，嚴查監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，依法督促企業(yè)辦理特種設(shè)備使用登記手續(xù)，對未按要求辦理使用登記手續(xù)的，要加大執(zhí)法檢查力度，從嚴查處。要嚴肅處理特種設(shè)備檢驗機構(gòu)為不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備登記、不按規(guī)定查驗、降低檢驗標(biāo)準(zhǔn)、減少檢驗項目、篡改檢驗數(shù)據(jù)、偽造檢驗結(jié)果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。要積極配合地方政府、安全監(jiān)管部門開展安全生產(chǎn)工作，及時開展有針對性的專項檢查和隱患治理，進一步強化全區(qū)化工行業(yè)特種設(shè)備全方位安全監(jiān)管。（三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門6.各級安全監(jiān)管部門要認真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強化安全監(jiān)管。要加大執(zhí)法監(jiān)管力度，認真開展安全生產(chǎn)大檢查、落實專項治理，確保取得實效。要采用四不兩直”的方式深入基層、深入現(xiàn)場進行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開展隱患排“查治理情況，認真整治安全生產(chǎn)中的突出問題，監(jiān)督企業(yè)全面落實主體責(zé)任。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施,并列入“黑名單”向社會公開曝光。要加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作，行為。要切實推進安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，監(jiān)督企業(yè)切實落實標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升本質(zhì)安全水平。要進一步貫徹落實近期國家安監(jiān)總局在危險化學(xué)品安全監(jiān)管方面頒布的法律法規(guī)、重要文件，再梳理、再排查本地區(qū)貫徹落實、完成情況，要求專人負責(zé)，建立臺賬，未完成或落實不到位的，嚴肅追究責(zé)任，確保各項工作落實到位。（四）地方人民政府7.地方人民政府，要堅決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習(xí)近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。要結(jié)合地方實際，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整升級、城鎮(zhèn)化建設(shè)有機結(jié)合起來；要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關(guān)系，始終堅持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴要求；招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；堅持“保安全、促發(fā)展”的理念，政府規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全需要，堅決糾正單純以經(jīng)濟增長速度評定政績的傾向。要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，推動實現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要加大對新《安全生產(chǎn)法》和相關(guān)法律法29/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》規(guī)的宣貫力度，推進依法治安，強化依法治理，從嚴執(zhí)法監(jiān)管，堅決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。案例9：密閉艙室閃爆致人死亡事故李剛地點：浙江舟山發(fā)生日期2012年7月5日2012年7月5日，某船廠船體車間AA工程隊帶班許某某安排施工人員張某某、高某某、馬某某等在內(nèi)場施工場地對艉鰭段進行預(yù)制作業(yè)。17時50分左右開始下雨，為防止雨水通過塞焊孔進入分段內(nèi)部，使用三塊防護布將艉鰭段頂部蓋板進行遮蓋后，施工人員相繼停止施工并離開現(xiàn)場。18時15分左右雨停，施工人員張某某、高某某、馬某某相繼返回施工現(xiàn)場，高某某首先上至艉鰭段頂部并蹲在欲裝配鋼板尖部位置；張某某隨后上至艉鰭段頂部并使用割炬對上半部分西側(cè)蓋板進行烤火；在馬某某剛剛上至艉鰭段頂部并站在下半部蓋板頂部時，艉鰭突然發(fā)生閃爆并造成上半部西側(cè)蓋板撕開封焊點后飛彈，同時造成張某某、高某某由艉鰭段頂部分別摔落地面。實際后果：35高某某在爆炸沖擊力作用下摔落在分段西側(cè)約3.5米處，重傷。艉鰭段上半部分西側(cè)蓋板（重約238公斤）在爆炸沖擊力作用下將裝配焊點撕裂彈飛至北側(cè)約19米處后尖端著地二次彈至北側(cè)約28米處。潛在后果：閃爆處龍門吊電源線受損，可能會導(dǎo)致更嚴重的事故。閃爆導(dǎo)致金屬碎屑橫飛，可能會導(dǎo)致其他損失?？赡艿闹苯釉颍捍w車間工程隊施工人員在艉鰭分段預(yù)制過程中未嚴格落實收工確認制度的相關(guān)安全要求，降雨施工間歇期間將使用的割炬隨意擺放在艉鰭段蓋板上方，且割炬嚴重漏氣，使用防護布進行遮蓋后造成割炬泄漏的可燃氣體通過塞焊孔進入分段內(nèi)部，且已達到爆炸極限濃度范圍（艉鰭空間狹小僅3.7立方米，僅需0.2立方米天然氣就會引起爆炸，而割炬泄漏0.2立方米僅需幾分鐘時間）。當(dāng)復(fù)工30/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》后施工人員張某某操作割炬對分段進行明火作業(yè)時進而發(fā)生閃爆，此員工的這種不安全行為是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。注：7月5日上午900時對艉鰭內(nèi)輥涂油漆約7.5隔時間約7個小時，油漆已完全干燥。爆炸艉鰭內(nèi)部結(jié)構(gòu)無任何過火積碳現(xiàn)象，并且目擊證人證實爆炸時無黑煙，因此排除油漆揮發(fā)引起的燃爆。可能的間接原因：培訓(xùn)效果不佳：船體車間近期一段時間內(nèi)對割炬、皮帶漏氣危險性的教育培訓(xùn)以及現(xiàn)場的“反三違”查處力度不夠，7月3日公司安監(jiān)部也提出了船體車間割炬皮帶點檢工作不認真、流于形式的問題。船體車間在7月3日安全學(xué)習(xí)時明確提出了“割炬使用行為規(guī)范”的要求，其中五項內(nèi)容很有針對性，但事故暴露出員工對有關(guān)學(xué)習(xí)的要求貫徹落實較差，培訓(xùn)的效果不明顯。但施工隊施工當(dāng)日班前安全交底沒有該項內(nèi)容，這也是導(dǎo)致此起事故的間接原因之一。施工現(xiàn)場缺乏監(jiān)管：施工隊該班組的帶班許某某于17時40分離開施工現(xiàn)場，雖然施工隊老板和質(zhì)檢人員還在現(xiàn)場，但是沒有起到安全的監(jiān)督作用，使員工的不安全行為得不到及時糾正。上下班期間安全管控不力：該船廠在17:00時-19:00時的下班高峰時段多次發(fā)生事故，說明此時間段員工安全思想容易松懈，而安全監(jiān)管又非常薄弱，也是此起事故發(fā)生的間接原因之一。搶工期導(dǎo)致忽視安全要求：該艉鰭分段生產(chǎn)工期緊，而頻繁的降雨停工導(dǎo)致存在搶工期忽視安全要求的問題，同時頻繁的停工復(fù)工客觀上造成了作業(yè)人員、監(jiān)管人員產(chǎn)生了安全麻痹的思想。導(dǎo)致施工隊各項安全要求落實不力，員工對現(xiàn)場不安全行為缺乏認識，施工隊的管理人員安全責(zé)任意識較差，缺乏安全氛圍，也是導(dǎo)致此起事故的間接原因之一。公司對于割炬使用過程中存有的重大危險源辨識不夠充分，長期的專項檢查工作不夠深入，沒有發(fā)覺割炬放置當(dāng)中存在的不規(guī)范行為并針對性采取有效的控制辦法。公司對于內(nèi)場作業(yè)區(qū)域安全管控重視程度存在不足，對于平面作業(yè)存在的高危性安全管理部門對于割炬防泄漏以及放置當(dāng)中存在的不規(guī)范行為查處力度不夠，對于割炬泄漏能夠造成嚴重性事故后果沒有引起高度重視。事故對我們的啟發(fā)：半密閉艙室動火作業(yè)要進行審批；31/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》作業(yè)結(jié)束時要做好收工確認，割炬必須關(guān)閥斷氣并高掛；上、下班期間作業(yè)人員不易專心，同時管理人員處于交接班狀態(tài)，要調(diào)整交接班制度，確保上下班期間管理人員到崗；班前安全交底必須有針對性；內(nèi)場作業(yè)雜、流動人員多、設(shè)備多，要加強管控；安全培訓(xùn)后要有針對性的檢查以檢驗培訓(xùn)效果；將易漏氣的射吸式割炬升級為不漏氣的等壓內(nèi)混式割炬。事發(fā)現(xiàn)場的分析圖：圖1：事故發(fā)生前人員站位32/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》圖2：事故現(xiàn)場示意圖圖3：事故后的艉鰭段艙室33/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例10：池廊碩8號“如意客?！笔鹿式广y秋地點：迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)發(fā)生日期：2014年1月11日1時10分許事故概述：2014年1月10日迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8者唐英，從吃晚飯開始，先后3次大量飲酒至23時20分左右,回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時左右唐英醒后發(fā)現(xiàn)其房間里小客廳西北角電腦桌處著火，遂先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。于是唐英讓小工和春群報警并跑到一樓配電房拉下電閘，用手機再一次報警，并從餐廳跑出。實際后果：59980.668983.93萬元(不含室內(nèi)物品和裝飾費用)，無人員傷亡的重大火災(zāi)事故。潛在后果：影響?？赡艿闹苯釉颍喝?、吸煙、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認定火災(zāi)事故直接原因為：2014年1月11日1時10分許，唐英在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)，入睡前未關(guān)閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)?？赡艿拈g接原因：消防專業(yè)隊伍實施火災(zāi)撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨克宗古城2012年6備消防車用水不能滿足救火需要，導(dǎo)致火勢蔓延?！蔼毧俗诠懦窍老到y(tǒng)改造工程”設(shè)計方案中，未嚴格按國家工程建設(shè)消防技術(shù)“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工中，未嚴格按照設(shè)計要求埋深敷設(shè)管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標(biāo)準(zhǔn)，不能有效防止低溫冰凍。34/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”在監(jiān)理過程中，雖發(fā)現(xiàn)施工中存在未嚴格按照設(shè)計要求埋深敷設(shè)管線的問題，但僅向施工單位發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，未嚴格把關(guān)，進行跟蹤督促整改。建設(shè)方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結(jié)的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導(dǎo)致不能正常供水（火災(zāi)當(dāng)日最低氣溫－9攝氏度）。相關(guān)部門對“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”建設(shè)督促指導(dǎo)不到位，該工程是專門進行消防設(shè)計的建設(shè)工程，按照《消防法》第十條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自依法取得施工許可之日起7個工作日內(nèi)，將消防設(shè)計文件報公安機關(guān)消防機構(gòu)備案，公安機關(guān)消防機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進行抽查。但在實際建設(shè)過程中，建設(shè)單位、設(shè)計單位同“之后，建設(shè)單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設(shè)工程的情況下，也未督促指導(dǎo)建設(shè)單位依法辦理相關(guān)手續(xù)。工程建設(shè)過程中也未開展抽查、檢查和督查。獨克宗古城內(nèi)通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內(nèi)建筑物多為木質(zhì)，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網(wǎng)壓力不足，且在撲救火災(zāi)時，未能及時聯(lián)動，提供加壓保障。事故對我們的啟發(fā)：明確職責(zé)，加強古城監(jiān)督管理。州、縣政府要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確古城管理委員會、消防、安全監(jiān)管、住建、發(fā)展改革、旅游等部門在古城管理方面的職責(zé)任務(wù)，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時明確單位（商戶）主體責(zé)任，提高消防安全自我管理水平。強化消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升古城火災(zāi)防控能力。香格里拉縣人民政府應(yīng)將古城公共消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入城市消防規(guī)劃內(nèi)容一并規(guī)劃、同步實施。同時，明確公共消防基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、管理、維護和使用單位主體，落實監(jiān)管責(zé)任，確保公共消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、維護、管理到位，對不符合靈活機動的滅火救援裝備和器材，提高巡查執(zhí)法和及時處置火災(zāi)能力，并與香格里拉縣消防專業(yè)隊伍進行無縫對接，全面提升古城火災(zāi)防控綜合能力。迪慶州、香格里拉縣人民政府負責(zé)，由“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”項目主管部門牽頭組織、相關(guān)部門和單位參加，對該建設(shè)項目進行專題研究，針對該項目重大缺陷和其他存在問題研究解決辦法，及時組織消除隱患，推進項目盡早按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范補充完善，經(jīng)合法驗收后投入使用。并督促獨克宗古城管委會立即采35/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》取其他有效措施，解決獨克宗古城在低溫冰凍條件下其他供水方式的有效措施，做好應(yīng)急處置工作。強化火災(zāi)隱患整治力度。迪慶州和香格里拉縣人民政府應(yīng)加強火災(zāi)隱患排查整治工作的領(lǐng)導(dǎo)，針對本地區(qū)消防安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，按照隱患級別建檔并加強督促整改，嚴格執(zhí)行“五落實”隱患整改責(zé)任制度，落實各級掛牌督辦制度，不斷加強古城、寺廟、商城、市場、人員密集場所等消防專項治理工作，切實消除火災(zāi)隱患，維護本地區(qū)的火災(zāi)形勢穩(wěn)定，嚴防再次發(fā)生類似火災(zāi)。公安消防部門要指導(dǎo)、督促基層消防隊伍(部門)建立健全內(nèi)部管理制度，進一步規(guī)范建設(shè)工程消防設(shè)計備案工作。加強消防宣傳教育培訓(xùn)，提高公眾消防安全意識。要采取發(fā)布公益廣告、張貼宣傳畫、發(fā)送警示短信、發(fā)放宣傳資料等形式，廣泛開展消防安全知識宣傳教育，提高公眾的消防安全知識，提升火災(zāi)防范意識。圖1：火災(zāi)前36/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》圖2火災(zāi)中圖3火災(zāi)后37/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例11：承包商機械傷害重傷事故邵長寶地點：云南昆明尋甸縣發(fā)生日期：2015年3月13日事故概述：2015年3月13日14時40xx包裝工段自動碼垛機垛盤在一段鏈盤上掉落一包產(chǎn)品，被卡在一段和二段接縫處，導(dǎo)致鏈盤停止運轉(zhuǎn)。當(dāng)班包裝操作工張某和儒某上到鏈盤輸送機上進行處理。二人將卡在夾縫處的包裝袋拉出，此時鏈盤輸送機二段鏈盤夾縫中。事故發(fā)生后，承包商包裝班長立即按下輸送帶急停按鈕，將張某抱下鏈盤，經(jīng)過簡單止血處理后，將傷者送往醫(yī)院治療。實際后果：導(dǎo)致一人重傷，傷者右腳1－5腳趾切除，第5跖骨切除。潛在后果：儒某未及時跳離，造成更多人員的機械傷害。未及時按下急停按鈕，對傷者造成更大傷害。可能的直接原因：張某處理卡包時未按下旁邊的停車按鈕切斷系統(tǒng)電源，處理過程中觸動1號垛盤輸送機紅外光感啟動信號而啟動垛盤輸送機，導(dǎo)致右腳前腳掌被卷入鏈板與托輥之間，造成事故。可能的間接原因：1不足；人力資源部培訓(xùn)制度不完善，未覆蓋承包商管理；承包單位三級安全教育登記卡記錄不規(guī)范，進入現(xiàn)場未針對性培訓(xùn)；生產(chǎn)運營中心沒有對車間各級操作培訓(xùn)效果進行監(jiān)督考核。2、現(xiàn)場管理不到位。承包商作業(yè)人員多次不停電清理掉包作業(yè)，車間都未進行糾正；未明確對承包商履行管理職責(zé)，僅對承包商生產(chǎn)情況進行調(diào)度管理。38/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》3裝誤入停車連鎖；新設(shè)備未按職責(zé)組織設(shè)備測試與驗收，沒有進行風(fēng)險評估。4直接管理部門屬地車間、HSE部未審核；車間未對承包商實施全方位屬地監(jiān)管職責(zé)。5作規(guī)程；科技管理部未要求對設(shè)備操作規(guī)程進行備案及文件受控管理。6識DCP督執(zhí)行。事故對我們的啟發(fā)：1尾部護欄醒目處增加一個緊急停車按鈕，現(xiàn)場緊急增加了安全護欄，并完善了紅外感應(yīng)設(shè)施，人員進入后可立即停車；為承包商員工配發(fā)規(guī)范的勞保鞋，并監(jiān)督使用情況。2常操作、異常處理培訓(xùn)，立即組織全廠各車間主任和大班長到事故現(xiàn)場進行了事故講解，再次強調(diào)了維修斷電、勞動保護、規(guī)范操作、安全紅線等基本安全要求。并約談承包商負責(zé)人，就加強安全管理和傷者善后事宜等方面做了要求。3急停車、安全風(fēng)險識別、故障識別與處理等方面內(nèi)容，制定安全操作規(guī)程，并對相關(guān)管理人員、現(xiàn)場操作人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格后上崗作業(yè)。4雙方安全管理責(zé)任，細化對承包商的考核細則，強化對承包商的監(jiān)督管理。事發(fā)現(xiàn)場分析圖：39/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例12：貨物埋壓造成人員傷亡（本案例由安全評論微信群松霖提供）地點：山東，日照發(fā)生時間：2003年8月6日事故描述：2003年8月6日20時20分左右，某貨場進行鐵礦砂裝火車作業(yè)時，發(fā)生1起貨物埋壓車廂內(nèi)作業(yè)人員的事故，造成車廂內(nèi)人員死亡。事故中鏟車司機與火車車廂內(nèi)從事整平、堵漏作業(yè)的工人配合裝火車作業(yè)（原規(guī)定：鏟車準(zhǔn)備裝車時鳴笛示意，工人用鐵锨指定裝車位置），車廂內(nèi)工人示意鏟車裝第3鏟鐵礦砂時，因場地內(nèi)貨物不足，鏟車停車等待，車廂內(nèi)工人使用稻草對車廂進行堵漏。20時10分，場地內(nèi)鐵礦砂配足后，鏟車司機在未與車廂內(nèi)作業(yè)人員溝通并確認人員位置的情況下，將鏟起的鐵礦砂盲目倒入原指定車廂位置，造成在車廂內(nèi)從事堵漏作業(yè)的工人被埋壓窒息死亡。實際后果：事故造成1人死亡。直接原因：火車裝車作業(yè)未安排專人從事指揮作業(yè)，車廂內(nèi)作業(yè)工人從事堵漏、整平及指揮作業(yè)身兼多職，職責(zé)不明確。人員從事多項作業(yè)時，容易出現(xiàn)疏忽情況的發(fā)生。如果安排專人從事指揮作業(yè)，此事故不會發(fā)生。40/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》鏟車司機在作業(yè)過程中未按照“裝車前要與車廂內(nèi)工人進行確認無誤后，方可進行裝車作業(yè)”的規(guī)定進行落實。如果雙方進行確認后，再進行裝車作業(yè)，此事故也不會發(fā)生。只顧進行其他作業(yè)，忽視了鏟車繼續(xù)裝車的可能。間接原因：重復(fù)性動作造成疏忽：鏟車司機每班次從事取貨、裝車的動作達到幾百次之多，在重復(fù)動作過程中，易出現(xiàn)機械性作業(yè)，造成人、機溝通不暢。風(fēng)險辨識不到位：作業(yè)單位在風(fēng)險辨識方面不到位，沒有針對對火車裝車作業(yè)環(huán)節(jié)進行有效辨識、評估，造成在管理中出現(xiàn)疏漏。事故對我們的啟示：從事人、機配合作業(yè)時，必須安排專人指揮，并設(shè)置“停止作業(yè)”、“可以作業(yè)”的警示告知牌。從事人、機配合作業(yè)時，作業(yè)人員要嚴格落實“人動機不動，機動人不動”的作業(yè)要求，避免出現(xiàn)人機交叉作業(yè)的現(xiàn)象。針對發(fā)生的事故，在各作業(yè)單位內(nèi)部進行了通報，并安排專人針對各作業(yè)活動，按“作業(yè)步驟”進行風(fēng)險辨識評價。事故現(xiàn)場示意圖：41/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》改進情況：實行專人指揮作業(yè)，指揮人員站在兩車廂之間位置，同時拴掛安全帶，避免發(fā)生高處墜落。作業(yè)過程中，車廂內(nèi)不得安排人員進入，避免發(fā)生埋壓事故的發(fā)生。改進后的情況42/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例13：建筑工人高處墜落死亡事故（本案例由遼寧工程技術(shù)大學(xué)王丹提供）地點：遼寧省興城市**有限公司廠房宿舍樓發(fā)生時期：2011年10月20日16時20分案例說明：相關(guān)人員參與了該事故的事故調(diào)查事故概述：2011年10月20日16時20**有限公司廠房宿舍樓工程工地發(fā)生一起高處墜落事故。該宿舍樓工程共4層，建筑面積7500平方米。事故發(fā)生時該工程主體已完工，正進行外墻粉刷施工。當(dāng)天下午13時30分，粉刷工胡**與李**到該工地進行粉刷底漆。到下午16時20分左右，二人已經(jīng)粉刷5-6板底漆，準(zhǔn)備進行下一板施工，胡**先坐在托板上（距地面16.8**遞給他裝有底漆的桶，胡**將桶掛在板上，然后李**向自己23****已經(jīng)墜落至樓中間部位，當(dāng)李**跑到樓下時，胡**已經(jīng)墜落至地面，當(dāng)場死亡。實際后果：事故為一般責(zé)任事故，導(dǎo)致一人死亡。潛在后果：事故直接經(jīng)濟損失55萬元，興城市**有限公司被罰款15萬元。事故原因分析：可能的直接原因：死者胡**無特種作業(yè)人員資格證，沒有高空作業(yè)風(fēng)險防范知識。10多的5010020多毫米粗）系在一起，由于繩子粗細不一致系的不牢固，加上長時間施工繩扣松動，導(dǎo)致繩扣脫開，主繩掉落，致使胡**連同托板一起墜落至地面而死亡?？赡艿拈g接原因：該施工企業(yè)的高空作業(yè)無施工方案，現(xiàn)場負責(zé)人作業(yè)前未對作業(yè)人員進行安全教育和安全技術(shù)交底，未告知工人作業(yè)過程中的危險點和風(fēng)險控制。施工企業(yè)現(xiàn)場管理人員沒進行現(xiàn)場安全檢查和管理，致使安全隱患未排除。43/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》興城市**有限公司將廠房宿舍樓外墻粉刷工程違規(guī)發(fā)包給沒有施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的興城市**建筑材料裝飾商店，該商店又雇傭沒有施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的個體施工隊伍進行施工。施工人員文化素質(zhì)低（初中文化），安全意識淡薄，違規(guī)登高冒險作業(yè)。事故對我們的啟發(fā)：雖然國家有《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》等法規(guī)，但是在非主體結(jié)構(gòu)施工中仍存在非法發(fā)包工程和發(fā)包給沒有資質(zhì)的施工隊伍等現(xiàn)象。建筑工人流動性大，文化素質(zhì)低，安全意識整體偏低，施工現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象普遍。事故發(fā)生現(xiàn)場分析圖：44/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例14：橋式起重機突然運行刮倒電氣柜事故樹大勇地點：江蘇蘇州吳中區(qū)發(fā)生日期：2015年12月9日事故概述：2015年12月9日9：45分，蘇州某德資機械加工企業(yè)的裝配車間北側(cè)區(qū)域，電氣裝配工張某、李某在12號電氣柜中間對1號電氣柜進行裝配作業(yè)，這時南側(cè)閑置的橋式起重機（額定載荷3t，以下稱行車）突然自動向北運行。過程中，行車吊鉤將北側(cè)不遠700kg旁邊的作業(yè)人員陸某及時發(fā)現(xiàn)行車運行異常，并及時通知張某和李某離開危險區(qū)域，才未造成人員傷亡。該公司行車全部采用無線遙控控制，大車運行方向為南北方向。事后，通過查詢監(jiān)控遙控按鈕朝下，行車自行啟動時，作業(yè)人員周某扛著一根鋼管的端部，觸碰了一下行車遙控。實際后果：未造成人員傷亡，報廢一臺電氣柜。潛在后果：倒塌的電氣柜砸到正在裝配作業(yè)的李某和張某，造成兩人死亡的事故可能的直接原因：周某扛著的鋼管觸碰到行車遙控，加上遙控的自重作用下，激活行車打車運行的按鈕；閑置的行車未將吊鉤上升至接近上升限位處，吊鉤高度如超過電柜的高度，就不會發(fā)生掛倒電柜的事故；員工行車操作的意識較低，行車暫停使用時未及時按下行車遙控的停止按鈕；可能的間接原因：公司缺乏對行車遙控器的管理，無指定的行車遙控器存放點，隨意亂放遙控器，很容易造成行車的意外啟動；45/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》圖2：事故中倒塌的電柜47/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例15：外墻清洗作業(yè)人員高空墜落事故報告地點：廣東省廣州市高新技術(shù)開發(fā)區(qū)某外企發(fā)生日期：2016年5月25日事故概述：5月25日850分某公司外墻清洗人員作業(yè)時發(fā)生一起人員墜落事故，事故導(dǎo)致一名員工腰部挫傷。外墻清洗單位在對外墻清洗作業(yè)時，把用于系安全帶的生命線固定在樓頂?shù)娘L(fēng)帽上，由于風(fēng)帽無法承受作業(yè)人員的重量，導(dǎo)致風(fēng)帽脫落，使系在風(fēng)帽上的安全繩滑落，致使外墻清洗的作業(yè)人員從4.3m的高度發(fā)生墜落實際后果：受傷員工經(jīng)醫(yī)院CT拍片確診為腰部挫傷，治療完成后需要休養(yǎng)，損失工時潛在后果：外墻清洗的墜落員工可能導(dǎo)致重傷甚至死亡直接原因：在用風(fēng)帽固定生命線時未確認風(fēng)帽的牢固狀態(tài)，風(fēng)帽承重后脫落致使作業(yè)人員發(fā)生墜落。作業(yè)人員佩戴的安全帶為半身式安全帶，墜落發(fā)生時無法形成多點保護，墜落時人員重心向后移動導(dǎo)致腰部挫傷間接原因：管理人員未到現(xiàn)場與主管部門確認風(fēng)帽的承重狀態(tài)，作業(yè)人員未將作業(yè)方式與管理人員確認，配發(fā)的安全帶未考慮發(fā)生墜落事故時對人員是否能起到保護作用事故對我們的啟發(fā)：能將人豎立拉直不會使腰部受損）管理人員現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境和作業(yè)方式的確認和潛在的危險因素對策的樹立，高空作業(yè)生命線的固定部位狀態(tài)的確認等，當(dāng)無法確認物的安全狀態(tài)時考慮更換作業(yè)方式，比如使用腳手架作業(yè)或使用升降車作業(yè)等48/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》事故現(xiàn)場圖片：49/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》案例16：硫化氫中毒致人死亡事故李天奎地點：河南焦作發(fā)生日期：2008年9月××日事故背景：河南××××股份有限公司，主要經(jīng)營精細化工產(chǎn)品，其產(chǎn)品之一為羥基亞乙基二磷酸（HEDP），主要生產(chǎn)過程為：⑴醋酸（CHCOOH）和三氯化磷（PCl）反應(yīng)生成亞磷33HPOCHClO3323應(yīng)生成酯類，⑷酯類經(jīng)水解得最終產(chǎn)品羥基亞乙基二磷酸（CHOP）。后因客戶需要低2砷產(chǎn)品，因此對原有生產(chǎn)工藝進行改進：在生產(chǎn)即將結(jié)束時加入了硫化物。872硫化氫中毒致人死亡事故經(jīng)過：××日生產(chǎn)放料結(jié)束后，反應(yīng)釜操作工發(fā)現(xiàn)放料孔有異物堵塞，隨即要求維修工進行維修。兩名維修工打開人孔，啟動真空泵，對反應(yīng)釜中的氣體進行置換，隨后一名維修工進入反應(yīng)釜，另一維修工在反應(yīng)釜外監(jiān)護，進入反應(yīng)釜的維修工頭部剛剛沒過人孔，便立刻跌落至反應(yīng)釜底部，在反應(yīng)釜外監(jiān)護的維修工見狀立即進入反應(yīng)釜施救，隨即也跌落至反應(yīng)釜底部，反應(yīng)釜操作工立即呼叫班長及生產(chǎn)部相關(guān)人員，班長在沒有任何防護措施的情況下進入反應(yīng)釜進行施救，同樣跌落至反應(yīng)釜底部，生產(chǎn)科科長、車間主任及其他人員到場后，生產(chǎn)科科長佩戴短管防毒面具進入反應(yīng)釜進行施救，維修班維修工用工業(yè)氧氣向反應(yīng)釜里輸送氧氣，在施救過程中，由于呼吸困難生產(chǎn)科長撤掉了防毒面具，生產(chǎn)科長第反應(yīng)釜將四人救出。實際后果：事故導(dǎo)致3人死亡，1最終康復(fù)。潛在后果：可能導(dǎo)致更多的人員傷亡。直接原因：生產(chǎn)工藝改變后，由于硫化物參與反應(yīng)生成了副產(chǎn)物硫化氫氣體（2S），放料結(jié)束后，反應(yīng)釜內(nèi)仍然充滿硫50/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》空氣流短路（如右圖所示），因此該過程沒有完成反應(yīng)釜內(nèi)氣體置換，四人跌落反應(yīng)釜的原因均是由于硫化氫中毒。間接原因：1、危險因素識別不到位：生產(chǎn)工藝改變后，未對新的生產(chǎn)工藝各過程（新物料、主反應(yīng)、副反應(yīng)、異常工藝條件等）進行危險因素識別。2、未履行受限空間作業(yè)手續(xù)：作業(yè)前未進行審批，亦未進行氧氣濃度及有毒氣體濃度檢測。3、應(yīng)急處置能力缺陷：在兩個人已經(jīng)跌落反應(yīng)釜的情況下，第三人（班長）未能對現(xiàn)場情況進行冷靜分析，未能第一時間向相關(guān)人員報告，在未佩戴勞動防護用品的情況下盲目進入反應(yīng)釜施救。在三個人已經(jīng)跌落反應(yīng)釜的情況下，第四人（生產(chǎn)科科長）未能對現(xiàn)場情況進行冷靜分析，未能第一時間向相關(guān)人員報告，未能選擇合適的勞動防護用品（佩戴短管呼吸器）進入反應(yīng)釜進行施救，在施救過程中撤掉了呼吸器（撤掉呼吸器的可能原因：①未能正確使用呼吸器；②心情緊張；③救人心切，體力不支；④對所處環(huán)境的風(fēng)險估計不足；）4、應(yīng)急器材配備不充分：應(yīng)急器材數(shù)量不足，應(yīng)急器材的種類與可能出現(xiàn)的緊急情況的類型、可能的使用環(huán)境不匹配。應(yīng)急器材存放地點不合理，未能在生產(chǎn)現(xiàn)場配備應(yīng)急器材，獲取應(yīng)急器材的時間過長，導(dǎo)致施救人員未能及時獲得防護用品。5、未配備急救人員及急救器材：未針對可能出現(xiàn)的突發(fā)情況配備相應(yīng)的急救人員、急救藥品及急救器材。、中層、基層管理人員安全管理知識缺陷：6中層管理人員對化工廠所需的特定安全管理知識、可能出現(xiàn)的異常及緊急情況、特定的作業(yè)流程及程序極度缺乏，如工藝安全分析、防火防爆、異常工藝條件可能出現(xiàn)的異?；瘜W(xué)反應(yīng)處置、異常停車處置、特種設(shè)備及安全附件管理、動火作業(yè)及受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)管理、等等。由于這些知識的缺陷，導(dǎo)致未能進行工藝安全分析、未能制定受限空間作業(yè)程序、應(yīng)急預(yù)案與可能出現(xiàn)的緊急情況不相適應(yīng)且未能進行針對性的應(yīng)急演練、未能對基層管理人員進行安全管理知識培訓(xùn)。7、相關(guān)人員安全意識淡?。河捎谙嚓P(guān)專業(yè)知識的缺乏，對化學(xué)品燃燒爆炸、異?；瘜W(xué)反應(yīng)可能導(dǎo)致的后果認識不足，對公司安全管理工作過于樂觀，只考慮正常，未考慮異常。8、管理層不重視：51/229“講述安全人自己的故事”–《蛇口國際安全論壇事故系列匯編之一》未成立專門的安全管理機構(gòu)，未配備專業(yè)的安全管理人員。、主管部門監(jiān)管缺陷：9主管部門針對高危