UPPP術(shù)已預(yù)料困難氣道患者的麻醉管理

UPPP術(shù)已預(yù)料困難氣道患者的麻醉管理副標(biāo)題前言懸雍垂-腭-咽成形（UPPP）術(shù)系1981年Fujita首創(chuàng)，經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了部分改良，迄今仍是治療鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的主要術(shù)式。UPPP術(shù)通過切除部分肥厚軟腭組織、腭垂、多余的咽側(cè)壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達(dá)到擴(kuò)大咽腔，解除腭后平面阻塞的效果。但對麻醉科醫(yī)師而言，UPPP術(shù)中氣道管理是一個不小的挑戰(zhàn)。病例一病例摘要患者，女性，68歲，身高155cm，體重49kg術(shù)前診斷：OSAHS擬行手術(shù)：UPPP術(shù)主訴：睡眠打鼾20余年，加重伴夜間驚醒半年病例一既往史：高血壓病史半年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片（每次5mg，一日一次）、螺內(nèi)酯（每次20mg，一日一次）、比索洛爾（每次5mg，一日一次）治療，血壓控制在130/80mmHg左右。輔助檢查：血常規(guī)、生化、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖未見明顯異常；電子喉鏡示鼾癥和慢性咽喉炎；Muller試驗示軟腭塌陷度接近100%，舌根塌陷度50%；睡眠監(jiān)測結(jié)果為輕度低通氣和輕度睡眠低氧［最低脈搏血氧飽和度（SpO2）為79%］。病例一術(shù)前評估患者為小下頜，脖子短、牙齒不齊、張口度2cm、甲頦距離4cm、顳頜關(guān)節(jié)僵硬，下齒前移不能超越上齒、頭頸活動正常及馬氏分級Ⅳ級。病例一手術(shù)麻醉經(jīng)過第一次麻醉該患者評估為可疑困難插管，備可視喉鏡后常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，面罩通氣無困難，予以肌松藥物，起效后經(jīng)鼻置入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（6.5#）后，置入可視喉鏡困難，口中有出血，不排除鼻腔出血，即刻吸引改面罩通氣，靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+鹽酸戊乙奎醚注射液0.5mg，纖支鏡引導(dǎo)擬經(jīng)口置入導(dǎo)管（6.0#），因患者口腔有出血干擾，可視設(shè)備暴露困難，插管失敗，待患者完全蘇醒后回病房。病例一第二次麻醉采用清醒插管方案，通過靜脈注射藥物，輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射，無痛苦，并可保證患者與醫(yī)師交流，使患者能配合完成氣管插管操作。使患者鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）達(dá)到3分，對指令可有所反應(yīng)。Ramsay評分內(nèi)容如表1。纖支鏡順利暴露聲門，予以利多卡因3ml，選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（6.0#）套入纖支鏡，操作輕柔以免出血，順利暴露聲門快速予以靜脈麻醉藥物，保持纖支鏡繃直，輕微旋轉(zhuǎn)置入導(dǎo)管，并確認(rèn)導(dǎo)管位置。病例一病例一術(shù)中管理注意氣道管理、鎮(zhèn)痛予以非甾體類抗炎藥或局麻藥，減少阿片類藥物用量，術(shù)中患者開口器置入困難，遂拉鉤暴露口腔，但僅能暴露軟腭及懸雍垂，遂行改良睡眠呼吸暫停綜合征消融，以及腭咽成形和懸雍垂縮短術(shù)。術(shù)畢適當(dāng)延長拔管時間，警惕拔管后發(fā)生氣道梗阻（備口咽通氣道、喉罩），該患者7月13日完成手術(shù)，術(shù)畢順利安返病房，7月16日出院。病例二病例摘要患者，男性，23歲，身高160cm，體重90kg，體重指數(shù)（BMI）35.15kg/m2術(shù)前診斷：OSAHS擬行手術(shù)：UPPP術(shù)主訴：睡眠打鼾10余年體格檢查：雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面充血，見散在膿栓病例二輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）計數(shù)16.15×109/L；心電圖示竇性心律不齊；生化、肝腎功能、凝血功能、胸片、心臟彩超未見明顯異常；睡眠監(jiān)測結(jié)果為重度阻塞性睡眠呼吸暫停［呼吸暫停低通氣（AHI）指數(shù)=92.7次/7小時睡眠］和重度夜間睡眠低氧（最低SpO2=49%）；電子喉鏡結(jié)果為鼾癥，雙扁桃體肥大，慢性咽喉炎和鼻咽炎病例二術(shù)前評估及治療評估結(jié)果為張口度3指、甲頦距離＞3橫指、顳頜關(guān)節(jié)活動正常、頭頸活動正常、馬氏分級Ⅲ級。病例二氣道正壓治療（CPAP）對行擇期手術(shù)的中重度OSAHS患者，在圍手術(shù)期進(jìn)行1~2周的CPAP治療，有助于糾正患者的低氧及睡眠紊亂情況，緩解圍手術(shù)期病情，減少術(shù)后氣管插管幾率，降低手術(shù)危險性。病例二手術(shù)麻醉經(jīng)過麻醉誘導(dǎo)備可視喉鏡、纖支鏡、喉罩、口咽通氣道等；予以鎮(zhèn)靜后面罩通氣尚可，予以常規(guī)快速靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)鼻孔放置加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（6.5#）后，可視喉鏡無法暴露聲門及氣管導(dǎo)管，立即退管改面罩通氣。第二次嘗試經(jīng)口可視喉鏡配合纖支鏡引導(dǎo)氣管插管順利。知識點(diǎn)鏈接UPPP術(shù)UPPP是治療鼾癥和OSAHS的主要術(shù)式，主要通過切除部分肥厚軟腭組織、腭垂、多余的咽側(cè)壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達(dá)到擴(kuò)大咽腔，解除腭后平面阻塞的目的。知識點(diǎn)鏈接OSAHS疾病介紹

OSAHS是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病，由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死。臨床表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。知識點(diǎn)鏈接病因直接發(fā)病機(jī)制是上氣道的狹窄和阻塞，實際是上氣道塌陷，并伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引起上氣道狹窄和阻塞的原因很多，包括鼻中隔彎曲、扁桃體肥大、軟腭過長、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，少數(shù)情況下出現(xiàn)的兩側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)的小頜畸形、巨舌癥、舌骨后移等。知識點(diǎn)鏈接診斷多導(dǎo)睡眠描記（PSG）是診斷OSAHS最重要的方法，可判斷疾病嚴(yán)重程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)為每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或AHI＞5次/小時。OSAHS疾病嚴(yán)重程度如表2所示。知識點(diǎn)鏈接治療治療方法如表3所示。知識點(diǎn)鏈接體征

OSAHS患者典型體征為肥胖（BMI＞28kg/m2）、頸圍＞40cm、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下頜短小、下頜后縮、懸雍垂肥大、扁桃體肥大、舌體肥大。清醒氣管插管

OSAHS患者氣管內(nèi)插管失敗率為5%，為正常人的100倍。OSAHS患者拔管后氣道阻塞的發(fā)生率為5%；2013年發(fā)表在Anesthesiology的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理指南指出，所有重度以上OSAHS患者應(yīng)視為困難氣道，強(qiáng)調(diào)麻醉前應(yīng)進(jìn)行充分氣道評估及精心設(shè)計氣道管理方案。知識點(diǎn)鏈接適應(yīng)證

OSAHS患者為可預(yù)見的困難氣道，是目前最安全有效（失敗率僅1%~2%）且極少需要進(jìn)行氣道急救或造成患者死亡的方案。通過靜脈注射藥物，輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者仍可保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射，無痛苦，并可保障醫(yī)師與患者的交流，使患者能配合完成氣管插管的操作。知識點(diǎn)鏈接步驟

①術(shù)前進(jìn)行全面的訪視和評估，和患者及其家屬溝通術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及確?；颊呖稍趪g(shù)期配合各項操作；②進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時，慎重選擇抗膽堿藥物，如使用右美托咪定［負(fù)荷量1μg/（kg·h）］等鎮(zhèn)靜藥物使Ramsay評分達(dá)到3級，以及羥考酮等鎮(zhèn)痛藥物；③清醒插管時的表面麻醉是重中之重，常規(guī)使用喉麻管，也可選擇噴霧器、棉球、含漱、霧化等手段。知識點(diǎn)鏈接在會厭谷、舌后1/3咽壁和鼻腔（經(jīng)鼻插管時）處噴入麻醉藥物5分鐘后，使用纖支鏡在聲門上方梨狀隱窩處噴入麻醉藥物，5分鐘后再次使用纖支鏡進(jìn)行表面麻醉，或進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺。待麻醉藥物起效后，將右美托咪定泵注速度調(diào)為0.4μg/（kg·h），緊接著使用纖支鏡進(jìn)行氣管插管。知識點(diǎn)鏈接環(huán)甲膜位于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的正中凹陷處。環(huán)甲膜穿刺主要步驟為左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出；固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液3ml，然后迅速拔出注射器，環(huán)甲膜穿刺如圖1所示。知識點(diǎn)鏈接知識點(diǎn)鏈接阻滯聲門上的舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)和聲門下的喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)，以達(dá)到防止患者在清醒插管過程中發(fā)生嘔吐、嗆咳等意外情況，流程可參見圖2。知識點(diǎn)鏈接知識點(diǎn)鏈接相關(guān)文獻(xiàn)英國困難氣道協(xié)會發(fā)布了成人清醒氣管內(nèi)插管指南。適應(yīng)證存在頭頸部病變的患者（包括惡性腫瘤，既往有手術(shù)或放療史）、張口度受限、頸部伸展受限、阻塞性睡眠呼吸暫停、病態(tài)肥胖和進(jìn)行性氣道損傷，均為清醒插管的適應(yīng)證。目前專門針對為清醒氣管插管開發(fā)的預(yù)測性評估工具，其證據(jù)均較為有限。對所有患者進(jìn)行氣道評估，包括病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查是非常必要的。知識點(diǎn)鏈接禁忌證相對禁忌很少，例如局部麻醉藥過敏、氣道出血、不合作的患者，唯一的絕對禁忌證是患者拒絕進(jìn)行氣管插管。技術(shù)